Épanchements péricardiques : approche thoracoscopique

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摘要

La technique d'approche thoracoscopique pour épanchements péricardiques présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des épanchements péricardiques.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : accès au péricarde, ponction du péricarde, ouverture péricardique, exploration du péricarde, drainage, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-03

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Mar 2002;2(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr268.htm

Épanchements péricardiques : approche thoracoscopique

1. Introduction

Lorsqu'un drainage ou une biopsie péricardique sont indiqués, le péricarde est abordé soit par thoracotomie, soit par une incision abdominale sous-xiphoïdienne. Quand l'état cardio-respiratoire du patient l'autorise, une thoracoscopie est parfois préférable. Cet abord permet de réaliser une ouverture et un drainage péricardique dans de meilleures conditions. La thoracoscopie donne une meilleure vision que la voie sous-xiphoïdienne ; elle est mieux tolérée que la voie thoracique habituelle (Gossot et al., 1994; Nakamoto et al., 2001).

2. Anatomie

• Anatomie locale

Le péricarde est une double enveloppe qui entoure le cœur et l’origine des gros vaisseaux. Il est constitué de 2 feuillets : un feuillet fibreux externe (péricarde pariétal) et un feuillet séreux interne (péricarde viscéral) qui délimitent une cavité virtuelle.
Il existe souvent une petite quantité de liquide séreux (moins de 50 ml) entre les 2 feuillets. Ce liquide se draine par le canal thoracique via le péricarde pariétal et la plèvre droite.
1. Péricarde pariétal
2. Péricarde viscéral

• Anatomie topographique

• Feuillet viscéral

Le feuillet viscéral du péricarde enveloppe le cœur de sa pointe à sa base en recouvrant les vaisseaux coronaires. En haut et en arrière, il se prolonge sur les gros vaisseaux (aorte et artère pulmonaire) et sur les veines pulmonaires en formant 2 gaines vasculaires : l’une pour l’aorte et l’artère pulmonaire, l’autre pour les veines pulmonaires.

• Feuillet pariétal 1

Le feuillet pariétal du péricarde a les rapports suivants :
- latéralement : il est séparé de la plèvre médiastinale par une mince couche de tissu cellulaire lâche dans lequel passent le nerf phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs ;
- en haut : il se prolonge sur la face antérieure des gros vaisseaux et finit par se confondre avec leur tunique externe.
1. Œsophage
2. Nerf phrénique
3. Veine thoracique interne
4. Plèvre médiastinale
5. Sac péricardique
6. Veine azygos
7. Veine cave inférieure
8. Bourrelet graisseux
9. Aorte

• Feuillet pariétal 2

- en arrière : les éléments du médiastin postérieur, en particulier l’œsophage ;
- en avant : les franges graisseuses du péricarde qui comblent l’angle cardio-phrénique, la plèvre pariétale, le sternum et la paroi thoracique ;
- en bas : le péricarde repose sur le centre tendineux du diaphragme, par l’intermédiaire du ligament phréno-péricardique.
1. Sac péricardique
2. Vaisseaux thoraciques internes
3. Nerf phrénique droit
4. Veine cave inférieure
5. Tendon central
6. Aorte et œsophage
7. Nerf phrénique gauche
8. Bourrelet graisseux

• Abord droit ou gauche ?

Le péricarde peut être abordé indifféremment par voie droite ou par voie gauche. Les 2 vues opératoires ci-contre montrent que la vision obtenue est la même.
Toutefois, l’abord par voie gauche est plus aisé, car :
- la surface de péricarde est plus importante à gauche qu’à droite ;
- il est habituellement possible de se passer d’un instrument pour écarter le poumon et donc de faire l’intervention avec 3 trocarts seulement. L’abord du péricarde dans la scissure interlobaire gauche, entre les 2 lobes, est direct.
1. Lobe moyen
2. Diaphragme musculaire
3. Nerf phrénique
4. Lobe supérieur
5. Lobe inférieur
6. Péricarde
7. Diaphragme tendineux

• Vascularisation

La vascularisation du péricarde viscéral est assurée par les artères coronaires, celle du péricarde pariétal par les artères diaphragmatiques, bronchiques et œsophagiennes.
Le drainage veineux se fait par les veines diaphragmatiques et par les veines azygos.

• Physiopathologie

Le péricarde est une enveloppe peu expansible. L’augmentation de la pression intrapéricardique liée à l’épanchement se répercute sur le cœur et provoque une augmentation des pressions intracardiaques. Ceci entraîne une diminution de la précharge des ventricules qui se traduit à l’extrême par une adiastolie. Le volume d’éjection systolique (VES) est diminué et les pressions péricardique, auriculaire droite, ventriculaires droite et gauche tendent à s’égaliser.
La diminution du VES est d’abord compensée par une augmentation du tonus sympathique (tachycardie) qui permet de garder constant le débit cardiaque. L’augmentation des résistances périphériques qui s’ensuit conduit à un état de choc.
La détérioration de l’hémodynamique aux cours des péricardites et de la tamponnade est surtout liée à la compression de l’oreillette droite qui gêne le retour veineux. Ce phénomène entraîne une baisse du débit cardiaque.

3. Indications

Indications d’un drainage chirurgical du péricarde
Un drainage chirurgical du péricarde est indiqué dans 3 types de situation :

1. Péricardite aiguë non constrictive, de cause bénigne ou maligne :
En cas de péricardite bénigne : post-traumatique ; virale ; urémique ; post-radiothérapique ; tuberculeuse ; purulente.
Dans les péricardites virales ou urémiques, un traitement médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens, éventuellement associés à une ponction percutanée) peut suffire. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas d’échec ou de doute diagnostique. Dans les péricardites purulentes, un abord chirurgical est presque toujours nécessaire.
En cas de péricardite maligne :
Il est rare qu’une méthode percutanée suffise, car la récidive survient rapidement. Un drainage chirurgical est le plus souvent indiqué.

2. Péricardite constrictive :
Elle nécessite une péricardectomie qui est le plus souvent faite par sternotomie médiane. Dans ce cas, la thoracoscopie n’est pas indiquée (Hazelrigg et al., 1993).

3. Péricardite postopératoire après chirurgie cardiaque :
Elle est assez fréquente, surtout après chirurgie de remplacement valvulaire chez des patients sous anticoagulants. Une réintervention par sternotomie comporte un risque infectieux non négligeable. Un abord endoscopique peut être intéressant dans ces cas.

Indications de l’abord thoracoscopique
- récidive d’épanchement péricardique, déjà drainé par voie sous-xiphoïdienne ;
- antécédent de sternotomie ;
- nécessité d’un prélèvement du péricarde pour examen anatomopathologique (l’abord thoracoscopique permet de faire des prélèvements plus larges et plus ciblés que la voie sous-xiphoïdienne) ;
- indication à inspecter la plèvre dans le même temps (épanchement pleural associé).

Contre-indications de l’abord thoracoscopique
- antécédent de thoracotomie homolatérale ;
- tamponnade mal tolérée ;
- insuffisance cardio-respiratoire ;
- intubation sélective impossible.

4. Période préop

Évaluer les critères de gravité :

Critères cliniques :
- polypnée, orthopnée ;
- pression artérielle basse ;
- fréquence cardiaque >100 battements par minute ;
- intolérance au décubitus dorsal ;
- turgescence des veines jugulaires.
Critères échographiques :
- épanchement circonférentiel ;
- cœur hyperkinétique (aspect de « cœur dansant »), voire asystolie ;
- déviation septale ;
- compression des cavités droites.

La présence de critères de gravité est une indication à opérer en urgence. Un abord thoracoscopique peut être contre-indiqué. Il faut alors préférer un geste rapide (incision par voie sous-xiphoïdienne), sur un patient en décubitus dorsal, voire demi-assis, éventuellement précédé d’une ponction évacuatrice du péricarde sous anesthésie locale.

Les précautions préopératoires suivantes doivent être remplies :
- présence du chirurgien en salle d’opération au moment de l’induction ;
- ponction péricardique évacuatrice sous anesthésie locale en cas d’instabilité hémodynamique ;
- mise en place d’une voie veineuse et d’une voie artérielle ;
- monitorage cardiaque continu.

5. Bloc opératoire

• Anesthésie

L'intervention est faite sous anesthésie générale avec exclusion pulmonaire par une sonde d'intubation trachéale sélective ou par un bloqueur bronchique.
Lorsque le péricarde est abordé par voie gauche, l’intervention est possible sans ventilation séparée, mais cette méthode est peu confortable, car la vue sur le péricarde est en général limitée.

• Patient

- en position de thoracotomie, bras pendant, sans billot ;
- légèrement penché en avant afin de dégager la face postérieure du péricarde. En cas d'épanchement abondant, le péricarde est très proche de la paroi, ce qui réduit l’espace de travail.

• Équipe

1. Chirurgien dans le dos du patient
2. Assistant en face
3. Panseuse à gauche du chirurgien

• Équipement

Deux moniteurs vidéo sont décalés vers les pieds du patient, car le chirurgien regarde habituellement d’arrière en avant et de haut en bas.

6. Position des trocarts

A : l'optique est introduite dans le 5è espace intercostal (EIC) gauche sur la ligne axillaire moyenne, légèrement décalée vers l’arrière. L’insertion de ce trocart doit être prudente, car la distance paroi-péricarde peut être très courte en cas d’épanchement abondant. Lorsque la scissure est libre, le passage de l'optique dans la scissure permet une approche directe du péricarde.
B : un trocart de 5 mm est introduit dans le 9è EIC sur la ligne axillaire postérieure pour la pince à préhension.
C : un trocart de 5 mm est placé sur la ligne axillaire postérieure dans le 5è EIC pour les ciseaux.
D (optionnel) : un 4è trocart est parfois nécessaire pour une pince à préhension qui sert à repousser le lobe inférieur, en cas d’exclusion pulmonaire incomplète ou inefficace. Il est alors introduit sur la ligne axillaire antérieure dans le 6è EIC.

7. Instruments

1. Optique de 10 mm à 0°
Trois trocarts sont habituellement suffisants :
2. 1 x 10 mm pour l’optique
3. 2 x 5 mm pour les instruments
4. Aspirateur de 5 mm
5. Ciseaux type Metzenbaum 5 mm
6. Pince à préhension 5 mm
7. Bistouri à lame rétractable 5 mm

8. Accès/péricarde

• Abord du péricarde

Un éventuel épanchement pleural associé est prélevé pour examen cytologique et bactériologique, puis évacué.
La plèvre est inspectée et une éventuelle lésion suspecte est soumise à biopsie.
Le péricarde est abordé de 2 façons :
Si la scissure interlobaire est complète ou presque complète, le trajet le plus direct et le plus simple est de passer entre les lobes supérieurs et inférieurs.
1. Lobe supérieur
2. Lobe inférieur

• Repérage/nerf phrénique

Si la scissure est fermée, il faut passer sous le lobe inférieur. Il peut être alors nécessaire de l’écarter, surtout si le poumon est mal affaissé. Un 4è trocart est alors parfois nécessaire.
Le nerf phrénique est repéré. Ce repérage est souvent aisé.
1. Diaphragme
2. Nerf phrénique
3. Péricarde
4. Lobe inférieur

• Cas particuliers

Lorsque le péricarde est inflammatoire ou tumoral, le nerf phrénique est parfois moins bien distingué.
Un palpateur est introduit par le trocart inférieur. Il permet de vérifier l'absence d'adhérences et de choisir une zone peu vasculaire pour l'incision. Le nerf phrénique doit rester un repère tout au long de l’intervention.
1. Lobe inférieur
2. Diaphragme
3. Péricarde
4. Lobe supérieur

9. Ponction/péricarde

Le péricarde est souvent sous tension. Il est impossible de le saisir dans les mors d’une pince à préhension. Il faut donc le ponctionner dans un premier temps. Les instruments suivants peuvent être utilisés :
- crochet coagulateur (mais l'utilisation d'une coagulation monopolaire pour ouvrir le péricarde est contre-indiquée en raison du risque de trouble du rythme) ;
- ciseaux à bout pointu ;
- bistouri endoscopique à lame rétractable.
Le péricarde est ponctionné, si possible dans une zone avasculaire et après avoir repéré le nerf phrénique. La ponction peut être faite au-dessus ou au-dessous du nerf selon la meilleure disposition. La fenêtre est plus facile à créer sous le nerf phrénique. La ponction doit être prudente, surtout si l’échographie préopératoire montre des cloisonnements ou un épanchement peu abondant. La ponction libère l'épanchement qui peut venir obscurcir l'optique lorsque l’épanchement est sous tension. Une canule d'aspiration est introduite dans le point de ponction pour aspirer l'épanchement résiduel. Elle permet de faire les prélèvements cytologiques et bactériologiques.

10. Ouverture péricardique

En fonction de l’anatomie et de la conformation du patient, le chirurgien choisit d’ouvrir le péricarde au-dessus ou au-dessous du nerf phrénique.
Par le trocart inférieur, une pince à préhension soulève le lambeau péricardique. La fenêtre est faite aux ciseaux à pointe mousse après avoir glissé ces derniers sous le péricarde. Il faut en effet s'assurer que le péricarde est libre d'adhérences. Le lambeau péricardique est excisé et confié en anatomopathologie. Lorsque l'épanchement est hémorragique, la cavité péricardique est lavée sous pression au sérum. Les éventuels caillots sont évacués.
1. Nerf phrénique
2. Fenêtre
3. Lobe inférieur

11. Exploration du péricarde

L'inspection endoscopique du péricarde est réalisée en cas de doute sur des adhérences péricardiques ou dans certaines pathologies, en particulier dans le bilan d'extension intrapéricardique des cancers bronchiques (Azorin et al., 1986; Wurtz et al., 1992). Elle ne doit être faite que si l'état cardio-respiratoire du patient le permet. L’examen peut être fait :
- soit à l’aide de l’endoscope rigide qui est introduit dans le péricarde après avoir soulevé largement la berge de l’ouverture péricardique ;
- soit avec un endoscope souple (Urschel et Horan, 1993). L'endoscope, connecté sur une source de lumière froide complémentaire, est introduit par le trocart supérieur. Ce trocart doit être d'un modèle souple pour ne pas endommager la gaine de l'endoscope. Deux types d'endoscopes souples peuvent être utilisés : un thoracoscope rigide à extrémité béquillable ou un bronchoscope. Du fait de sa grande souplesse, ce dernier est moins facile à manipuler. Il ne faut pas le saisir avec une pince qui pourrait endommager sa gaine. Le plus simple est d'introduire un drain thoracique n°28 dans l’ouverture péricardique, d'y glisser le bronchoscope, puis de retirer le drain. La vision est souvent gênée par l'épanchement résiduel, d'où la nécessité de laver l'optique en permanence.
1. Diaphragme
2. Nerf phrénique
3. Myocarde

12. Drainage

Un drain pleural n°24 est mis en place dans la cavité pleurale. Un drain n°18 est laissé dans le péricarde pendant 24 à 48 heures en cas d'épanchement hémorragique. Un seul drain multiperforé peut être aussi utilisé pour drainer à la fois le péricarde et la plèvre.
1. Diaphragme
2. Péricarde
3. Nerf phrénique
4. Lobe inférieur
5. Lobe supérieur

13. Complications

Arythmie
La coagulation monopolaire du péricarde est déconseillée (risque d’arythmie). Si elle est indispensable, il faut la faire après avoir éloigné le péricarde du myocarde. L’utilisation de ciseaux ultrasoniques a été proposée pour supprimer le risque de trouble du rythme (Ohtsuka et al., 1998).

Hémorragie
- par saignement du péricarde lorsqu’il est hypervascularisé
La tranche de section péricardique peut être hémorragique. En cas de suintement important, l'hémostase des berges peut être faite par un surjet hémostatique ou par coagulation bipolaire ou par agrafage.
- par plaie du myocarde ou d’une coronaire
Ces complications rares soulignent l’importance de vérifier par une échographie préopératoire l’absence de cloisonnement ainsi que l’importance d’une ponction prudente du péricarde.

14. Période postop

- surveillance cardio-respiratoire ;
- correction d’une éventuelle hypovolémie après évacuation de l’épanchement ;
- prévention des troubles du rythme ;
- aspiration du drain péricardique en dépression modérée (- 10 mm Hg) ;
- retrait du drain entre le 1er et le 3è jour postopératoire en fonction du débit. Il est habituel d’enlever le drain lorsqu’il produit moins de 150 ml par 24 heures ;
- radiographie pulmonaire pour dépister un épanchement pleural secondaire à la création de la fenêtre péricardique ;
- kinésithérapie respiratoire postopératoire en cas de besoin.

15. Reference

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