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上食道括約肌手術(開放技術)
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 Publication
2002-05
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E-publication
WeBSurg.com, May 2002;2(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw249.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw249.htm
上食道括約肌手術(開放技術)
1. 引言
在1926年，環咽肌痙攣被認為是咽喉食道憩室（一稱為Zenker氏憩室）的一種生理病理因素。首次用於治療吞嚥困難的環咽肌肌肉解剖術在1951年被報導(Kaplan，1951)。 口咽吞嚥困難是一種難以將固態或液態食物從口腔推進到食道所引起的症狀。
不論引起Zenker氏憩室的原因是神經源或者是特異性，治療方式通常是後方咽喉食道接合處(包括環咽肌)之肌肉解剖。
不論有無咽喉食道憩室，手術技巧基礎是相同的。手術有助於克服吞嚥功能阻塞情形(Duranceau，1995)。
2. 解剖
• 型態解剖
切口之標記如下：1. 耳廓耳垂
2. 胸管凹跡
3. 胸鎖乳突肌前緣
• 局部解剖
1. 頸闊肌2. 敏感皮神經
3. 肩胛舌骨肌
4. 甲狀腺前肌
5. 中甲狀腺靜脈
6. 下甲狀腺動脈
7. 甲狀腺左葉
8. 深部頸筋膜
9. 食道頸、環咽肌區域
10.口咽下方與後方
• 病理生理學
難以從口咽推進食物到食道頸有三類型症狀：- 鼻咽回流；
- 口咽回流；
- 喉氣管吸入 (Duranceau，1995)。
這三種症狀起源於環咽肌處的功能性阻塞，肌肉鬆弛的缺損、或者缺乏協調性或者不完整都會造成這些症狀。最新的機轉是Cook於1992年所提出的因Zenker氏憩室所導致的理論 (Cook等人，1992)。
3. 適應症
環狀肌肉解剖術適用於以X光、動力學檢查、內視鏡確認環咽肌處的功能性阻塞時(Duranceau，1997)。此類吞嚥困難的原因包括：
- 神經源：中風、肌萎縮性脊髓側索硬化症；
- 肌肉源：眼咽肌肉失養症；
- 構造性：上食道擴約肌特異性功能不佳，合併或未合併咽喉食道憩室。
與好的手術結果相關之四個預後因子(Duranceau，1995)：
- 吞嚥時的自主收縮未受影響；
- 吞嚥時舌頭運動正常；
- 發聲未受損傷；
- 未出現口齒不清。
如果病患的一般健康狀況不佳，則本手術為禁忌。
4. 手術前
- X光結果：包括前後方和側邊影像的 cine顯影劑吞嚥研究是診斷所必須的：(Duranceau，1995)；1. 前方觀點
2. 側邊觀點
- 核子醫學影像：非必要，但可提供長期術後追蹤的有用定量資訊，特別是Zenker氏憩室以外的案例時(Taillefer 和Duranceau，1988)；
- 內視鏡：特別是用來排除機械病理因子，如癌症或外來異物等；
- 食道動力學檢查評估吞嚥功能：確認診斷Zenker氏憩室以外的案例時是必要的(Castell，1995；Mason，1998)。
必須評估肺功能。病患通常飽受吸入性肺炎之苦，必須在手術前加以治療。
外科醫師必須確定病患水分足夠，以避免深部靜脈栓塞。不論是藥理性(肝素)或者機械性(連續肺部加壓)血栓預防都是高度建議應採行的措施。
5. 手術室準備
• 病患
- 全身麻醉(有ECG和氧氣計的標準麻醉監控設備)；- 口腔插管；
- 臥姿；
- 以沙袋將肩膀稍微提高；
- 脖子伸展向右以進行左側頸部路徑方式。
• 手術團隊
1. 外科醫師站在病患左邊，面對切口位置。2. 助手站在外科醫師對面，在病患右邊。
3. 刷手護士站在醫師的左邊，也可以站在對面助手的右邊。
4. 麻醉醫師
• 設備
1. 手術台2. 麻醉組
3. 胸腔鏡組 (選配)
4. 監視器
5. Mayo桌
6. 大桌
6. 器械
1. 手術用放大鏡2. 花生米大小的棉花
3. 鼻胃管
4. 食道探針
- 建議使用手術用放大鏡(放大倍術2.5或者3.5)；
- 肌肉解剖時使用15號刀片和低強度電燒；
- 將花生米大小的棉花鑲嵌在抓取器上，以便在肌肉解剖時提供反向推力；
- 分割、開啟和關閉的標準器械；
- 食道Maloney 放大鏡(或者類似的36 French 放大鏡)；
- 鼻胃管和50 mL 針筒以測試肌肉解剖部位的氣體裂隙。
7. 主要原則
手術步驟包括完整移除環咽肌阻塞。透過一個開放式左頸切口進行分割。往下到咽後和食道後空間，在深部頸部筋膜後方，以評估咽喉食道接合處的整個後方區域(1)。分割此一肌肉解剖創造的一個 6 X 1 cm 的肌肉塊。包括從食道到咽喉的：- 2 cm 食道頸的近端；
- 2 cm環咽肌；
- 2 cm 的口咽下方和後方近端部分。
保留黏膜。如果出現憩室且長度小於4 cm，將其連結到咽喉後壁 (2)；如果更長，(3)稍加切除而將殘餘部分用和前述的相同方法連結。
8. 曝露/括約肌
• 切口
1. 橫皮下頸神經在頭端進行皮膚切口，從胸管凹跡沿著左胸鎖乳突肌的前三分之二前緣。
分開頸闊肌。確認橫頸部皮神經。必須保存該神經，以避免術後下顎區域之不悅異常感。
• 分割
• 肌肉
1. 肩胛舌骨肌分開左肩胛舌骨肌和前甲狀腺肌肉。
• 靜脈
1. 中甲狀腺靜脈中甲狀腺靜脈綁紮後分開。位於頭端的表面靜脈可能需要分開。
• 路徑
• 喉神經
1. 側面結紮下甲狀腺動脈以保留喉返神經 就在分開的前甲狀腺肌肉下方，辨識下甲狀腺動脈。儘可能靠近側邊將其結紮，以避免任何傷及喉返神經的風險。
• 深部頸筋膜
助手往中間垂直牽引咽喉，可對分開的深部頸筋膜施以張力。9. 環咽肌切除
• 環咽肌切除
• 後方旋轉
1. 環狀軟骨麻醉醫師從病患的嘴巴導入一個36F的食道探條，到食道的近三分之一處。
助手藉由往上拉咽喉左側和甲狀腺左葉，且旋轉向右而露出咽喉食道接合處的後壁。此一動作和放到定位的探條可對肌肉產生些許張力而有助於肌肉解剖。
肌肉解剖包括後方咽喉食道接合處的矩形肌肉瓣之分割。這一點要小心以避免黏膜穿孔，藉由交替使用電燒下端部分和以冷刀片提高肉瓣，以確保止血和黏膜的最佳視野。
• 分割/憩室
1. 環狀軟骨2. 憩室
如果是 Zenker氏憩室，左方完整無缺且其頸部漸漸分割直到到達黏膜。肌肉解剖上限在咽喉後壁憩室頸的上方約1 cm處。
分割肌肉瓣。
• 控制氣密程度
控制氣密程度可以透過氣管完整達成。移除Maloney探條且以鼻胃管取代。鼻胃管的側邊開口和肌肉解剖處等高。當外科醫師以水填注手術腔室檢查有無漏氣時，麻醉醫師接著以針筒注入些許氣體(30-50 mL) 以幫助進行檢查。使用3.0 或 4.0可吸收縫線關閉所有的裂隙。反覆進行檢測直到沒有裂隙為止。之後將鼻胃管頂端往下推到胃部。• 憩室
• 小於4 cm
1.憩室2. 咽喉後方和前方表面
如果憩室小於4 cm，用3或 5條聚丙烯或絲質縫線固定在咽喉後方和前方表面。
• 大於 4 cm
1.機械式縫合2. 邊緣懸吊
如果憩室大於4 cm，將其分割和以3.5 mm機械式釘書機橫向縫合。保留一個1 cm 的遠端邊緣以用來附著到咽喉肌肉解剖的上限處。將探條以鼻胃管取代之後完成控制氣密程度的方式，和前述相同。
10. 關閉
用電燒方式止血。如果在肌肉解剖時或肌肉解剖之後發生出血，特別是咽喉部位出血的話，建議使用4.0可吸收縫線進行止血。肌肉解剖之後任何條狀黏膜處的大範圍凝集可能會導致壞死和瘺管。使用連續的2.0可吸收縫線關閉頸闊肌。使用4.0可吸收縫線連續式皮下縫合方式關閉皮膚。
11. 手術後
- 病患可以儘可能儘速恢復移動；- 床頭呈Fowler 氏30° 角傾斜直到術後第一天。
如果可能有瘺管，以多角度進行鋇顯影劑檢查。
術後最初幾天用液態飲食。在術後第一週結束前可以恢復到軟質飲食，之後恢復正常飲食。
如果有胃食道逆流症狀，維持Fowler 氏傾斜角度在 15° 和30°之間。
12. 併發症
併發症 (Sideris，1999)- 與麻醉或者病患之一般狀況相關者：
- 吸入性肺炎；
- 與病患病史有關之心臟併發症；
- 血栓性栓塞併發症。
手術併發症
- 出血或者術間術後血；
- 手術期間發生黏膜穿孔須在手術期間修補；
- 若穿孔現象未在手術期間或稍後確認，則會發生瘺管。當病患恢復液態飲食之後，會出現腫脹或者不尋常疼痛以及無法解釋的發燒等症狀。
當懷疑有瘺管，必須進行X光檢查。
如果是小的封閉式瘺管，病患繼續禁食且以抗生素治療。
如果是比較嚴重的瘺管，或者已經恢復進食，必須以手術方式進行裂隙修補，且合併引流和初步關閉傷口。 依照病患的臨床療程繼續服用抗生素7 –14 天。
手術後追蹤4- 6週。Zenker氏憩室手術後若無症狀，就不須長期追蹤。如果原發疾病是眼咽肌肉失養症或者中風，就必須追蹤病患至少一年一次。
13. Reference