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人体工学
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2005-05
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E-publication
WeBSurg.com, May 2005;5(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn321.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn321.htm
人体工学
1. 简介
过去10年来，腹腔镜手术已发展同时其应用已越来越广泛，强迫外科医生适应这项新技术。以新和特殊器械，外科医师已学习执行较节省时间的外科手术。外科医生所在的位置不一样; 人体工学已被改变；手术视野被改变；触觉减少了；动作是逆向的(杠杆效应)；器械比较长及受限制的关节。2. 腹腔手术特色
腹腔镜手术不只对病患造起极大的改变，它也强迫外科团队修改他们的习惯.- 不同往常的手术室环境；
- 外科医生的姿势改变；
- 3D的手术范围转成放大的2D屏幕视觉；
- 特殊器械；
- 本体感觉减少及眼,手协调的减少(触觉和杠杆效应)；
- 清楚的观看腹腔内；
- 特殊的外科姿势
3. 人体工学
• 手术室
腹腔镜手术需要使用特殊器械. 这些器械(灌气主机，冷光源，摄影机，监视器)被放置在一个手推车，或字段上. 使用这字段暗示对器械零件的良好知识。 这整个字段是以电子网络和病患联系；和开腹手术相比需要更大的空间. 电缆和管子一般置于地上. 手术室的良好编制可以避免手推车和脚踩所导致电缆的破坏同时也可避免发生无菌的问题。手术室必须够宽以方便靠近及在腹腔镜器械周围活动。
由于电缆和管线是被联系到病患身上，字段一般会摆在距离病患一公尺内. 即使摄影机电缆线或灌气管线的长度允许字段被推离手术台但是冷光源电缆的长度限制这个活动，因为增加其长度会减少到达电缆末端的光线量. 冷光源电缆长度的极限是3公尺。其真正位置及方向改变取决定于手术步骤及外科医师的习性。整个字段常会携带着监视器，且一般需面对外科医生。
第二个监视器，当被放置在第一个监视器的对面时，允许助手有更好的视野同时也可以让手术室人员及麻醉团队密切注意手术步骤的进展，及有相应对策。第三个固定的监视器可安装在手术室里预先订定的位置。
• 手术室之编制
腹腔镜手术专用的手术室必需装备一个甚至最好两个技术性扶手。如果只能利用一只扶手，它必须放置在一个允许任何手术姿势改变而连接字段的空间。最好放置在病患的脚端。如果手术室可以提供更多扶手臂装备，建议装一个可活动式监视器在手术台足部的扶手上，及在手术台两侧安装另外两个技术性扶手。这种排列允许外科医生在任何情况下都能面对屏幕；他就能透过足部的监视器来观看骨盆腔所执行的步骤，也可透过字段上的屏幕来观看上腹部的全部步骤。• 技术性扶手的位置
• 概括
建议选择可调整高度的扶手。监视器必须面对外科医师及放置在眼睛水平线或更低的高度以降低疲劳及颈部酸痛• 技术性扶手 1
技术性扶手的成份；这种技术性扶手由以下成份所组成：
一、液体及二氧化碳的流入，允许废除容量限制空气瓶的配置；
二、至少两个不同位相的电源插座加上插槽；
三、电凝烧单元及腹腔镜器械. 全部电子化器必须插在和录像系统不同相位的插座以避免影像干
扰。
理想地，技术性扶手可携带录像接线到字段上，容许不须悬挂电缆的连接。
• 技术性扶手 2
技术性扶手拥有录像的输入及输出 (BNC、S-VHS，RGB、DVI)，方便扶手之间的相互连接及录像输出手术室以外的装置。所以未被授权给手术室专用的器械, 在手术室外录制有质量的影像也是可行的。- 声音输入及输出 (数字及模拟)，以方便末来远距离手术或各医学中心之间视讯的表现。
- 计算机输入及输出插座(RJ45网络，UBS 1.1或2.0，IEEE1394=Fire Wire Tm=i.link)以连接到重建
病患数据的计算机。
- 和医院网络的连接，允许直接取出病患的影像。
- 电话输入及输出以方便电视会议连接及视讯会议，远距离会诊及远距离援助。
• 麻醉单位
至于麻醉，技术性扶手必须包括特殊液体传送：氧气， N2O，空气及真空和麻醉性气体撤空系统。• 集中化/手术室控制
大数量的器械已引导企业提供完整的配套来控制及指导器械和网络功能。这些系统允许以键盘或声音来控制手术室的设备；手术台的定位，电烧单元，手术室及腹腔镜灯光，灌气机及摄影机。根据厂商，这些系统允许不同品牌的零件控制。举例(依造
Examples (依照字母次序排列的):
Enclo
-Enclo
-HERMES
-ORI
- EndoALPHA™ – Olympus®;
- EndoSuite™ – Stryker®;
- HERMES™ – Computer Motion®;
- OR1™ – Karl Storz®.
• 外科医生的姿势
• 人体工学
腹腔镜手术使外科医生面临开腹性手术所不存在的阻碍：困难性在于手术视野范，腹腔镜器械的操作，外科医生手臂和器械的角度，因套管针放置所导至外科医生行动的受限。这些全部干扰引起更进一步和新的疲劳，尤其对于医师的上肢和脊椎。在腹腔镜年代刚开始时，有些外科医生是以坐着的姿势来动手术。这个姿势看起来比较符合人体工学。从那时候开始, 大部份外科医生选择站的姿势，让他们有更大的自由活动空间。然而在寻找更良好及比较不疲劳的姿势时，发现以坐的姿势较佳。两个现有的外科机器人系统提供坐姿手术配置(Zeus™, Computer Motion®; Da Vinci™, Intuitive Surgical®). 一个理想的姿势通常要达到目标器官, 套针定位及病患姿势三者之间的妥协. 外科医师无论如何也要注意他(她)们自己的人体工学, 尤其针对长时间的手术. 姿势的选择主要依据外科医师的喜好. 最终的目标是以最舒适及最不累的姿势来工作.
监视器和手术台的位置和高度必须提供外科医生以下的姿势：
－ 头部直线，以躯干为轴，不要旋转或者更重要的是颈椎的伸展;
－ 肩部处于放松及中立的姿势；
－上臂靠拢着身体；
－手肘弯曲７０至９０度；
－前臂处于水平或稍微下降的轴，延长器械的轴；
－手掌向下向后转动（生理性休息姿势）；
－手掌及手指轻轻握住把手／机头；
- 坐姿或站姿主要是依据外科医师的喜好, 手术步骤及所使用的器械.
然而胸椎, 腰椎和双脚必须处于中立位置, 不旋转,前展或侧屈. 如果手术台的高度调整适当的话这些规则应该很容易就可达成. 对这些规则不顺应的话可引起颈部酸痛或/和扭伤及肩膀, 前臂和手指的疼痛, 也有可能造成拇指的感觉异常或感觉迟钝.
屏幕的中心点必须放在低于眼睛20度的位置. 眼睛自然姿势是以15至20度往地上, 同时这样的姿势也是颈椎最自然的姿势. 这种姿势符合动眼肌肉的休息姿势. 移开此姿势时会增加肌肉负担. 如果只是一个短暂的步骤不会产生大问题. 然而, 如果这个位置要维持一段很长的时间, 外科医师会设法过度伸展其颈椎以便回复到休息状态. 所以屏幕的垂直位置必须适应每一个外科医师. 如果外科医师有配戴眼镜则必须再次调整屏幕及置于比较低的位置以符合眼镜的焦距. 实际操作时, 屏幕是固定在一定的高度同时比较适合较高的人. 技术性扶手限制在最低的高度, 以允许手术室人员的安全活动及避免接触到无菌范围.
• 姿势选择1
病患仰卧: 外科医师在右边或外科医师及助手在左边. 在这种位置, 每一侧都必须摆一台屏幕, 这样才可以让手术台两侧的人都有好的视野.• 姿势选择2
骨盆腔手术: 施行手术的医师位在病患的两侧. 如果手术在中线进行, 单一台屏幕摆在病患的脚端就足够了.• 姿势选择3
上腹部或腰部手术: 外科医师位在病患的两腿之间 (胆囊切除术-欧洲姿势)• 姿势选择4
上腹部或腰部手术: 手术的医师位在病患的旁边(胆囊切除术-美国姿势)• 人体工学的操作
• 基本原理
使用外科操作上无法适用的器械, 被局限的感觉及必须透过套管才能进到腹腔操作带来新的困难度. 就算一些在开腹手术时很简单的步骤也变的困难.在开腹手术时, 良好的手,眼睛协调是很自然的. 但是在腹腔镜手术时又要重新学习. 有很多原因必须训练来获得新的协调. 长器械加上被限制的关节(自由度)降低可能的活动度.
• 相异
屏幕上2D放大视野和实际手术视野是相异的.• 不熟练的姿势
不好的器械放置会引起疼痛及增加笨拙的动作. 减少触觉感(触觉)因为不可能直接触碰器官. • 杠杆效应
必须透过套管放置腹腔镜器械穿过腹壁以进入腹腔产生一个固定点, 经过这个点后所有的动作都变得反方 向. 例如: 当手移向左边, 器械的尖端就会移向右边. 当手移向下方, 器械的尖端向上移. 对于有些外科医师来说, .杠杆效应不是问题, 可是对其他人说, 要操作更近一步的腹腔镜手术是一项不可能克服的障碍.回馈力量: 由于腹腔镜器械的操作是透过腹壁的一个固定的点. 外科医师所感觉到的反馈力量主要是依据在这个固定点下方器械的长度. 虽然表面上有点问题, 经验证明反馈力量的感觉主要是依据外科医师过去的视觉和操作的经验胜于真正的触感. 这可经由机器人手术的缺乏反馈力量作用只是一个小障碍而证明.
4. 套管适合放置位置
• 原则
虽然在开腹手术外科医师通常站在病患的右边. 在腹腔镜手术来说是不然的.因为整个手术步骤是在固定的套管下操作所以必须放置每一个套管以完成整个手术步骤. 每个手术步骤都有其理想的套管放置位置. 而这位置会因病患的解剖结构, 美感考虑或外科医师的舒适度而改变,所以必须让患者, 目标器官及外科医师之间构成妥协.有关套管的种类, 腹腔空间的进入和并发症的数据可在腹腔镜器械和进入套管的并发症的章节中找到.
虽然对每种手术所放置的套管的位置都不一样, 可是依据手术目标而不是手术步骤, 有其基本的原则要遵循.
外科医师的光学镜头, 目标物和监视器订位的原则:
不管进行任何步骤, 视觉的人体工学一定要被遵循. 合理想来说, 为了降低视觉疲劳及简化手术操作的人体工学, 外科医师必须面对目标器官, 而且要和镜头及屏幕成直线. 超过这直线将使得手术姿势变的困难. 最困难的莫过于外科医师以180度面向镜头. 相同的工作轴适用于手术的套管同时''外科医师-器械-目标器官-录像屏幕'' 的顺序一定要维持. 向着光学的器械是很难操作的. 只有用来剥离的套管才可以置于这个轴以外.
对于腹部手术, 在灌完腹腔气体后, 光源套管一般放置在肚脐上. 这个中央的位置能观看整个腹腔. 必须非常注意病患的解剖结构. 在肥胖的病人, 肚脐比较接近尾端所以将套管放在肚脐的话将使得视野偏离目标. 有经验的外科医师很少遵循这个规则,通常会将镜头的套管到处放置. 器械是以良好的套管空间条理来放置. 操作用的套管很容易和剥离套管分辨, 而套管的大小适用于要通过它们的器械(10至12厘米套管用于直线的订书机, 2至5厘米套管用于剥离或缩回的握钳).
• 空间的编制
• 三角测量
操作套管和光学套管之空间编制的第一原则为: 三角测量套管放置的位置是以距离目标器官20公分的弧形上. 光学套管将影像设定在中央位置而操作套管定位于距离目标5到7公分的两侧. 这三个套管和目标物形成60至90度的角度.
缩回性套管放在这三角区域以外的区域,不是在弧形外侧就是在弧形上方, 以降低器械之间的冲突.
三角测量的好处是因为它呈现开腹手术的惯常操作方法, 以手界定视野两侧. 在刚开始实际操作腹腔镜手术之前, 三角测量可以简化3D动作的表现. 然而, 摄影机必须握在外科医师的双手之间这有可能造成他的困扰.
• 分区
操作套管和光学性套管之空间编制的第二个原则: 分区光学套管是放在两支操作套管的左 ,右侧. 两个套管之间的最小距离必须要5至7公分才能符合器械操作一些复杂性动作所需要的角度(缝合及打结).
分区的最主要的好处是容许外科医师自由的活动. 因为摄影机处在手术区域范围以外同时外科医师和摄影机握者之间不会有肉体接触.
分区之最主要的缺点是强迫外科医师适应新的人体工学. 必须学习新的方式来操作手术及通常无法展现开腹手术的效果.
• 一般套管的定位
套管的最终定位主要是依据目标的确切位置, 光学镜头插入之后再定位及依据病患的解剖结构和外科医师的人体工学. 套管不能距离目标太远的两个原因是:- 器械的长度有限. 如果套管被放在太远的位置, 必须推动腹壁以增加几公分
且这样动作变的较不精确;
- 器械和目标器官之间的工作角度可能变钝角, 使得用弯曲针几乎不可能操
作.
套管定位的原则主要为适应特殊手术步骤, 且通常会应用以上定义的原则. 大部份的专家针对特殊步骤 , 拥有他们自己的特殊套管定位的标准.
套管定位的原则(分区及三角测量)主要依据外科医师. 初学者一开始不会建议分区因为造成更大的复杂性.
• 套管的尺寸
合理来说, 套管的尺寸应该相近于穿过它们的器械. 如果套管的尺寸比器械大就没办法像合适的套管一样来操作, 而且要精确的利用器械的尖端来瞄准将会有困难. 例如, 5厘米的器械要穿过10厘米的套管是无法固定进入腹腔的点所以操作起来会很困难. 然而, 外科医师有时候是被强迫使用大的套管. 典型的例子是在切除完之后, 要从10-12厘米套管放入夹钳或订书机. 如果是使用抛弃式套管, 最大的套管必须从手术一开始就使用. 如果是使用可重复使用的套管, 最好一开始先使用比较小的套管, 如果需要的话到最后才换成较大的套管. 可重复使用的套管加上缩减者(最好有瓣膜)是比较有帮助的. 如果使用抛弃式套管, 为了避免颤抖, 可以把手放在套管上休息.5. 基本姿势
• 基本动作
双手操作:腹腔镜的手术的手术动作原理基本上和开腹手术的动作没有什么不同. 可是当外科医师面对新的问题时, 他们会倾向于忘记基本的原理.
腹腔镜手术刚开始的前几年, 是在没有镜头的情况下操作. 外科医师习惯以直接透过手提式镜头来观看. 所以他只能用单手来操作. 助手看不到手术视野. 那时候的状态说明了真正介入性手术的缺乏, 一直到内视镜摄影机的出现. 有摄影机和录像监视器的帮助, 外科医师现在可松开他的另一只手,可以双手操作. 利用非惯用手来完成组织曝露, 而惯用手来执行手术操作的动作.非惯用手必须紧密的跟随着惯用手以帮助完成适当的掲露及增加动作的精确性.
双手操作允许钝器械的剥离动作, 使用单极或双极握钳来止血及剥离及使用微开的剪刀或用钝纱布来完成剥离动作.
适当的组织张力:
利用牵引(由外科医师)及反牵引(由助手)的原则, 手术的范围必须要充份地曝露出来及给予适当的张力以容许精确及有效的剥离. 越软弱的组织, 非惯用手或辅助手一定要越靠近要剥离的区域以防组织的被移动及失去精确性.
视觉控制动作:
在执行腹腔镜手术时, 视野的范围被限制到摄影机的范围. 如果和肉眼的视野比较, 符合只有中央视野而无外围视野. 因此, 摄影机范围以外的任何结构是看不见的. 全部要活动的器械必须保持在视野内以避免造成无辨识到的损伤另外全部不被使用的器械都必须从腹腔移走, 也就是从套管移开. 因为身体或手臂的鲁莽或冲动的动作有可能会撞到无握住的器械,导致组织的损伤.
• 剥离
• 概述
腹腔镜手术的剥离步骤和开腹手术是一样的. 外科医师必须随时记住腹腔镜手术的反馈力量作用是比较低的. 组织损伤的风险增加; 必须立刻止血以避免血液渗出另外红血球吸收光线会导致手术范围变的模糊. 如果可以的话, .用非致伤性器械来挟住组织及分部, 慢慢止血. 钝器剥离
有些外科医师喜欢以牵引及反牵引的方式来将组织分离. 这种方式大部份使用在腹腔镜疝气修补手术以降低疝气囊的发生. 我们不建议使用这个技术因为它比较像钝纱布分离法, 是血液渗出的原因.
• 冷解剖刀
解剖冷刀的功能:有些器械拥有一体成形的刀片或抛弃式刀片同时容许以精巧和准确的方式完成冷冻组织切开. 不过在腹腔镜手术的环境之下,大部分都很难控制, 另外其使用也有限. 它们大部分用来切开总胆管做总胆管勘查手术.
• 钝纱布剥离法
钝纱布剥离法是腹腔镜手术中第一种被叙述的切开法. 它们会被广泛使用主要是因为外科医师的经验缺乏, 镜头的拙劣质量及止血器械设备的缺乏. 纱抛弃式的器械包袱中可以找到纱布也可从使用于握钳顶端的装备中得到. 钝纱布剥离也有可能造成血液渗出.• 切开法/其它方法
• 剪刀剥离法
腹腔镜所使用的剥离剪刀类似开腹手术所使用的. 理想的作法是将剪刀的叶片微开慢慢地将组织剥离开. 当连接到电烧系统时, 剪刀可同时将有可能出血的小血管烧掉止血. 用于腹腔镜剥离手术时, 电烧机必须设定在微弱, 低电压的状态.• 钩器械剥离法
把钩器械从两层组织之间放入后再做轻微电烧, 这样可以把组织分开.• 剥离
张力下的组织也可以利用设定在中度电压(500伏特-电灼疗法)的电烧来剥离 . 这种电流可以在组织的邻近产生小火花, 加上在组织张力线的两端施以拉力时就会导致组织的分离. 其风险为过热, 这样有可能引起组织坏死和术后渗血或出血. 这个方法提供一个精确的切开法可是无法预防血管的损伤.• 新的技术
• 不同种类
目前众多公司已提供更新的技术. 有些已经比其它更受欢迎.雷射剥离法:
雷射剥离法因为出血和内脏损伤的并发症, 已逐渐丧失其流行性. 雷射不常应用于腹腔镜手术.
水剥离法:
在开腹及腹腔镜手术, 水剥离法已被使用很多年. 然而它较少适用同时这技术的费用是过高的.
• 超音波切开法
超音波切开法器械是使用握钳来同时完成剥离和止血动作而不需要让组织和电源有直接接触. 这样可以做广泛及快速的组织剥开动作及降低出血的机率.• 电热力
利用组织黏合器械(电势力)剥离法:最新的系统提供行成一体的组织黏合方法且现在已被广泛使用.
它们创造在不需先切开或确认主要血管和神经结构的情况下重要组织的分割.它们非必要于各种步骤.
6. 打结
• 器械
• 缝合
市面上有很多种缝合线和针用来作腹腔镜打结 可获得.它们具体来说类似开腹手术所使用的器械, 只有一些特性. 缝合线可分为带线的, 不带线的(单股), 可吸收或不可吸收的, 而且开腹手术所提供的材质也通通可以找的到. 惯用的缝合线如果剪至15到20公分长度时可以用于体内打结. 有些缝合线特别适用于腹腔镜. 它们要么比较短(15-20公分)以允许体内打结, 要么比较长(最短70公分)以加长部分可适用于推结器械来做体外打结.• 针
利用和开腹手术一样的针: 半圈, 3/8圈, 合成或直针. 特别应用于腹腔镜手术的滑雪屐或反滑雪屐形状也可以得到. 针的选择主要是依据外科医师的喜好及针的角度(弯曲的针用于尖锐角度, 滑雪屐, 反滑雪屐, 直针用于钝角). 三角形尖端用于坚硬和钙化组织, 但是钝头针可适用于脆弱组织.• 器械
两个持针器或一个持针器及平面握钳可用来做体内打结. 提供很多形状的持针器, 有多种不同尖端, 握柄和棘轮系统, 而选择取决于喜好的问题.如果要做体外打结, 使用一个推结器. 可以有各式各样的持针器主要是依赖结的种类和缝合(有或无加上完整的转接器)
• 针
• 插入
一般建议应用10至12厘米的套管来放置针头同时以手控方式来打开套管的瓣膜以避免损害到针. 如果针很小, 可通过5厘米的套管(内径5.5厘米).传统技术作法是在距离针1公分处夹住缝合线, 这样可以让针在经过套管时是和持针器成平行的状态. 至于小针要通过10-12厘米的套管, 针可直接以向后方式挟在持针器上.可以夹住距离针一公分的缝合在线, 再通过套管把针抽出.
• 定位
将针定位在持针器上:一但把针放入腹腔后, 一定要把针完整的放在持针器上. 最符合人体工学的方法是用平面握钳(或非 主要持针器) 紧紧的挟住针的尖端同时用持针器(以惯用手握住)在距离针一公分的地方夹住缝合线.夹住缝合线而非针本身是很重要的:
- 轻松地, 无器械之间的冲突, 移动针朝任一方向.
- 以本体感觉来感受针的方向, 因为2D视野是不可能看得到.
- 一但针是在适当的方位, 用持针器夹针在2/3-1/3交叉处.
• 缝合
• 选择1
缝针一定要和组织成90度的角度及顺着针的弧度来穿过组织, 一直到针穿出来为止, 以避免组织牵扯. 为了顺着针的弧度, 一定要记得在穿刺时避免移动针头只能旋转手腕(仰上); 这样旋转允许在无损伤的情况下穿过组织. 要特别强调的一点是如果缺乏反弹力道可能是组织已损伤, 举例来讲; 假设针使用的方式不对. • 选择2
为了避免在缝合时, 拉线被所造成的组织牵扯. 这牵引是用一种滑轮角色的器械. 这种器械要能经得起牵扯力量.• 打结
• 体内
结完全是在体内形成的. 有很多种方式来打结, 只移动一种器械或左,右手交替打结. 也可能合并使用. 最终的目标是完成一个完整的结. 一些基本原则会帮助调制体内打结. - 缝线的游离端必须保持很短(1-2公分);
- 缝线的游离端是可使夹到的. 理想地是平行于器械的轴这样才可以挟到;
- 从组织到器械的缝线之长度是5至7公分，以提供足够的空间在器械上缠绕，但是要够短以预防
线垂下来;
- 在组织和器械之间所形成的要以另一支器械为轴的方向定位(必要的);
- 一次只能移动一支器械;
- 还没打结之前要先将环结滑出器械外，以预防被器械的关节卡住.
- 以拉扯较长缝线的尾端来打结，这样可以省掉一些缝线(连续缝线);
- 交替缝合(顺时及逆时方向)以拥有一个牢固的结.
为了说明这些原则，这是方形结，它可任意的被锁住及解开.
• 体外
缝合是在体内形成而结是在还没被推进体内前先在外面打好. 可以有两个选择:- 打一个只能单向滑进去的结 (Roeder结或Weston结);
- 如开腹手术, 在体外打结，在把结一个个推进去;
有几种可用的推结器，而大部分通常用于体外的打结. 如果没有推结器时，可以使用持针器.
7. 并发症
• 血管并发症
不管是开腹或腹腔镜手术，其并发症是相同的. 然而，腹腔镜手术有其特殊的并发症，有些描写在以下而且必须要记住:血管并发症有很多种不同分类:
- 由于套管，Veress针或器械的放入所导致的伤害;
- 由于剥离所导致的伤害;
- 由于器官实质或网膜的移动及牵扯所导致的伤害.
如果全部动作都在直视的情况下执行，器械永远处于控制之下另外对病患之解剖结构完全了解，绝大部分的损伤都可以避免.
• 肠子受伤
腹腔镜手术导致肠伤害常是由于Veress针或套管的放入所导致的，尤其是有腹部沾黏. 当器械在直视下操作时肠伤害也有可能发生. 如果器械是以谨慎及小心控制,绝不盲目来操作的话，大部分的损伤都可避免.• 手术中并发症
套管的定位和手术操作步骤的表现是术中并发症和晚期术后并发症的原因. 晚期术后并发症举例如下:套管移出处出血:
套管的压挤可控制出血，套管拿出后出血又开始了.
后腹腔血管出血:
一个大的后腹腔血管被Veress针穿刺而出血, 被气腹压力所控制. 在腹腔内气体排出的那一刻就开始出血.
烧痂的剥落:
一个内脏 (总胆管, 小肠等等)不小心被烫伤，可是接着有一段正常的术后期一直到腐痂剥落引发腹膜炎. 诊断这种伤害是很困难的，一但做出诊断,及时的处理是很重要的.
8. 未来展望
随着科技的发展，外科医师可用到更多的产品. 器械发展的第一时代是维护已存在器械的安全性. 其中最典型的例子是单极和双极电烧安全性的改良. 双极电烧技术的进步, 容许新的组织密封设备的研发. 同样类型的进展出现于合并动作的器械或遥控设备, 例如:- 直线型定书机，现在也有铰接式的;
- 声控的摄影机;
- 进化导致外科用机器人.
外科用机器人已越来越被频繁地使用. 一些它优于腹腔镜手术的优点为:
- 套管定位没有人体工学的限制: 套管可被放在接近目标的地方(一个10公分直径圆圈的弧形) ，且
套管之间互相更靠近;
- 活动上更加自由;
- 计算机校正杠杆效应.
现今，在很多外科手术评估机器人的可行性. 对病患直接的好处无法衡量，但是有很多研究在评估机器人所执行步骤的可行性和安全性.
未来有可能期待某些自动化的操作，例如缝合和打结. 个人可无疑惑地想象透过机器人来预设机器人来做一条缝线的开始和结束，让机器人自己完成它, 再以张力和距离来衡量它的效力.