以側邊後腹腔鏡方式進行小孩全腎切除術

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以側邊後腹腔鏡方式進行小孩全腎切除術

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Media type

Surgical video

Duration

08'20''

Publication

2007-01

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E-publication

WeBSurg.com, Jan 2007;7(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01tw2054.htm

以側邊後腹腔鏡方式進行小孩全腎切除術

1. 病患位置和放置第1個開孔 00'13''

側邊後腹腔方式用於小孩和成人已經超過10年。對大多數適應症來說，這種方式顯示出足以信賴的結果。病患側躺，同時腰部屈曲，以擴大肋骨和髂骨棘中間的空間。第一個開孔以開放技術插入。這是關鍵，因為大部分的併發症與進入的問題有關。在最後一根肋骨頂端下方進行皮膚切口，長度需適合病患體型。使用肌肉裂開方式通過3個肌肉層。

2. 建立後腹膜空間 01'15''

當看見黃色的腎臟週邊脂肪時，將一個小紗布導入後腹膜空間，並小心操作，以建立空間。在肌肉層每邊進行固定縫合。若是選用5mm 套管，會讓可見度降低，最好像此案例中選用10mm 開孔。放置原本的鈍端開孔，並確保建立後腹膜腔封緘。從8到12 mm壓力開始，以1 litre/min速率二氧化碳充氣。操作空間已經建立，使用鏡頭頂端幫助漸漸擴大，使用剝離器游離腎臟後方的後腹膜腔纖維組織。

3. 放置額外的開孔 02'14''

接著，在直接目視下放置兩個額外的開孔。從第1個開孔，小心導入器械清除腹膜中間，以及擴大操作空間，這麼一來可以讓第3個套管安全導入。

4. 曝露腎門 02'57''

在青少年個案，使用10mm 氣球套管可避免氣體外漏以及套管移出。藉由兩個無創傷器械協助，沿著腎臟後方打開 Gerota筋膜。剛開始時，前方的剝離有所限制，以避免腹膜損傷和腎臟從腹部垂下。若是搜尋腎血管有困難，可以輸尿管作為引導。

5. 分開腎血管 03'55''

以鉤或者剪刀剝離清除動脈和靜脈；它們看起來垂下地。露出夠寬的區域，至少需要1 cm，以安全控制血管的每一邊。先控制動脈。根據解剖狀況和血管直徑，有多種止血方式可以使用。這個案例中使用鉤進行單極凝集，若在左多囊性發育不全腎臟(Multicystic dysplastic Kidney)的細小血管狀況下，是不合適的。若是像這個案例中的小腎盂腎臟，血管尺寸中等，雙極凝集、LigaSure 或者超音波手術刀都可以選擇。實質外或實質內打結結紮是非常安全的，可以用在特殊狀況，例如本案例的短右腎靜脈，打結位置可以靠近腔靜脈。若是在複雜血管解剖案例，使用夾子，以節省時間。

6. 腎臟移動 05'09''

之後使用電燒或超音波手術刀，從頭端向尾端繼續剝離。上端剝離必須將腎臟從腎上腺分開，那個地方是個無血管平面。稍後，腎臟前方完整游離且腎臟完整移動。通常這個步驟相當簡單，但萬一是腎盂腎炎案例，沾粘會導致操作困難。這樣的案例，在腎臟前方的沾粘相當多。

7. 輸尿管移動及分開 06'00''

在非逆流或者異位輸尿管案例，輸尿管切除可以限制在腰部，且不需要結紮。如果是逆流或者擴大輸尿管案例，需儘可能壓低輸尿管移動，以便結紮。在小孩病患，可以像影帶裡所看到的，以相同開孔移除輸尿管下部。

8. 樣本摘除 06'31''

大多數的小兒科腎臟疾病可以在無需考慮溢出的情況下開始移除。樣本摘除的困難度因容量不一而多變。在多囊性腎臟案例中，將所有的囊刺穿可以使摘除較為容易，有時則是絞碎成數片再摘除到袋子中。這個案例中，碎片放進去手套的指套中。這可以在無需擴大開孔的情況下進行摘除。當然，擴大第一個開孔是另一種解決方式。最後，特別是輸尿管開口異位的案例，可以將腎臟推到術野最下方，然後用低鼠蹊切口牽引腎臟和輸尿管，接著靠近膀胱或者陰道切除輸尿管。摘除後，再度導入套管和鏡頭，以確認止血。

9. 關閉 08'15''

如有必要，從下方管道導入引流管。用兩個固定縫合幫助筋膜關閉。開孔位置之後在bupivacaine 或lignocaine浸潤麻醉下關閉。總結來說，我們已經用這種方法進行超過100例全腎切除，而且效果良好。後腹膜腎鏡的主要優點是能立即通過腎門。若是因為血管問題需要轉換，或是醫師熟練度不足，為了減少腹膜拉扯，側邊位置仍是最安全的選擇。