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以腹腔鏡方式處理泌尿系結石

Authors

C Saussine

Media type

Publication

2004-11

Popular

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E-publication

WeBSurg.com, Nov 2004;4(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw299a.htm

以腹腔鏡方式處理泌尿系結石

1. 引言

尿道結石疾病影響了5% 到10%的人口 (Curhan 等人，1994)。標準的治療包括體外碎石、內視鏡方式如經皮腎臟鏡碎石術以及輸尿管鏡 (Tiselius等人，2001)。傳統手術的適應症很少，僅用於治療複雜的結石情況或者上述治療方式失敗時。
體外震波碎石 (ESWL) 的效果和結石大小成反比，而內視鏡治療的發病率則和結石大小成比率。(Renner和 Rassweiler，1999)。
首次使用後腹腔方式治療尿道結石是在1979年 (Wickham)，首次使用腹腔鏡則是在1992年 (Raboy等人)。腹腔鏡和後腹腔方式發展於印度(Gaur等人，1994；Goel和Hemal, 2001)，特別是用在腎盂和上輸尿管結石。此一方法的好處包括低發病率，與結石大小無關，且效率高，特別是單一結石案例時。許多醫療團隊(Feyaerts等人，2001； Keeley等人，1999；Ramakumar和Segura，2000)將此法發展用於腎盂和輸尿管之大的單一結石，作為ESWL或者內試鏡治療方式失敗時的優先選擇。
本章侷限在描述腎盂和輸尿管結石的腹腔鏡治療方式，將描述經腹腔和後腹腔的腹腔鏡手術方式，這些方式和WebSurg在腎切除術或者輸尿管腎盂接合處阻塞之治療等章節中所描述的方法有密切相關。

2. 解剖

上輸尿管
1. 上萼
2. 中萼
3. 下萼
4. 腎盂
5. 上輸尿管
6. 中輸尿管
7. 下輸尿管
上輸尿管結石可在上、中、下萼、腎盂或者上、中、下輸尿管等處發現。腎萼包含在腎竇內。它們必須通過實質組織，通常有其困難，除了腎萼對面的實質組織非常薄的時候。通常可以在腎竇外面找到大部分的腎盂。這樣可以更容易進行手術且沒必要通過實質組織。

3. 腎盂

• 左邊

• 前面

1. 胰臟
2. Treitz韌帶
3. 橫結腸
腎盂的解剖關聯是：
- 主要的和附屬的腎血管；
- 胰臟本體；
- Treitz韌帶；
- Treitz 直角(12指腸空腸曲)；
- 空腸近端環；
-左橫結腸和結腸系膜。

• 後方

1.後腎盂動脈分支
2.腰大肌
-後腎盂動脈分支；
-腰大肌：
- 橫向通過第一腰椎。

• 中間/側邊

1. 生殖腺靜脈
2. 大動脈
3. 腎門
中間：:
-生殖腺靜脈；
-大動脈。
側邊：
-腎門；
-腎臟下端。

• 右邊

• 前面

1. Treitz 筋膜
2. 十二指腸第二部分
3. 肝彎
腎盂的解剖關聯是：
- 主要的和附屬的腎血管；
- Treitz筋膜；
-十二指腸第二部分;
-肝彎

• 後方

1. 後腎盂動脈分支
2. 腰大肌
- 後腎盂動脈分支；
- 腰大肌；
- 最初的兩個腰部橫向通道間的空間。

• 中間/側邊

1. 生殖腺靜脈
2. 下腔靜脈
3. 腎門
中間：
-生殖腺靜脈；
-下腔靜脈。.
側邊：
-腎門；
- 腎臟下端。

4. 上輸尿管

• 左邊

1. 輸尿管
2. 腰大肌
3 .生殖腺靜脈
4. 主動脈
5. 側腹壁肌
6. 橫結腸
上輸尿管的解剖關聯是：
- 後方：腰大肌；
- 中間：.生殖腺靜脈和主動脈；
- 側邊：側腹壁肌；
- 前方：降結腸和結腸繫膜。

• 右邊

1. 輸尿管
2. 腰大肌
3. 生殖腺靜脈
4. 下腔靜脈
5. 側腹壁肌
6. 十二指腸第二部分
7. 升結腸
上輸尿管的解剖關聯是：
- 後方：腰大肌；
- 中間：生殖腺靜脈和下腔靜脈；
- 側邊：側腹壁肌；
- 前方：升結腸和二指腸第二部分。

5. 中輸尿管

• 左邊

1.腔動脈和腔靜脈
2. 髂總動脈
3. 髂總靜脈
4. 髂骨肌
5. 乙狀結腸繫膜
中段輸尿管的解剖關聯是：
- 後方：髂總血管
- 中間：主動脈分叉和髂總靜脈的合流；
- 側邊：被髂骨肌肉包覆的髂骨翼；
- 前方：乙狀結腸繫膜。

• 右邊

1. 髂總血管
2. 髂總動脈
3. 髂總靜脈
4. 髂骨大肌
5. 後方壁腹膜
中段輸尿管的解剖關聯是：
- 後方：髂總血管；
- 中間：主動脈分叉和髂總靜脈的合流；
- 側邊：被髂骨肌肉包覆的髂骨翼；
- 前方：後方壁腹膜和小腸。

6. 適應症

目前用於腎盂或者近端輸尿管或者中段輸尿管的腹腔鏡結石治療方法之適應症包括：
- 體外震波碎石(ESWL)、經皮穿刺腎造口術或者輸尿管鏡治療失敗時，作為傳統手術的替代療法；
- 腎盂或者輸尿管大結石的主要治療。
腹腔鏡治療特別適用於單一結石。
腎盞結石不適用於腹腔鏡治療，除非在一些少數的特定案例 (腎盞範圍廣大而可以經由腎盂到達者)。
理論上，經腹部方式比後腹腔方式更容易到達遠端輸尿管。不過，腹腔鏡治療很少用於遠端輸尿管結石，因為這種情況使用體外碎石或者輸尿管鏡很少失敗。

禁忌症：
- 無法接受全身麻醉者；
- 泌尿道感染未經治療者；
- 無法治療的凝血異常者。
之前曾有腹膜手術病史者並非禁忌症，因為後腹腔鏡方式是可以接受的。

7. 手術前

病患的尿液必須無菌。必須治療凝血異常。一般影像評估包括腹部超音波、靜脈注射腎盂造影檢驗或者腹部CT 掃描。
除非嚴重尿道感染或血尿等必要情況，手術前不一定要放置雙J 輸尿管支架。此支架並無法幫助鑑別結石且常常阻礙切除，且會導致發炎狀態改變。

麻醉工作
麻醉工作評估病患的呼吸和心臟功能。手術前的凝血測試結果應是正常的，且尿液必須無菌。告知病患手術的風險和轉換成開腹手術的能性。曾有開腹手術病史者會因為導致沾粘而妨礙經腹膜方式而增加這種轉換情形的風險。之前曾有腰部手術病史者會增加後腹腔方式的轉換風險。

對於經腹膜方式，從肋膜邊緣到大腿中段處需除毛。在腹部皮膚擦拭抗菌藥水。對於後腹腔方式，在後腹腔壁進行同樣的步驟。

8. 手術室準備

• 病患

1. 經腹膜方式
2. 後腹腔方式
- 全身麻醉；
- 完全左側臥或右側臥，依手術部位而定；
- 經腹膜方式者，前腹腔壁位於手術台邊緣，後腹腔方式者，背部在手術台邊緣；
- 萬一轉換手術方式時，若有減震靠墊可以使用將會有幫助；
- 經腹膜方式之病患的薦部和肩膀後方放置支撐物以幫助維持姿勢，若是後腹腔方式，則在恥骨和胸骨放置支撐物。
- 在病患的肩膀和恥骨處使用有固定效果的綁帶以確保病患位於手術台；
- 手術台對側的手臂呈垂直放鬆狀態；
- 另一手臂則和前述手臂呈平行放鬆，或者固定在病患上方的支撐物上；
- 尿管。

• 手術團隊

• 經腹腔方式

1. 外科醫師
2. 助手
3. 刷手護士
外科醫師站在病患前面，靠近右側結石患者的腳邊或者靠近左側結石患者的頭部處。
不論是右側還是左側結石，助手站在病患前面、醫師右邊。
刷手護士站在病患前面靠近腳部處。

• 後腹腔方式

1. 外科醫師
2. 第一助手
3. 第二助手
4. 刷手護士
外科醫師站在病患後面，不論是右側還是左側結石，都比助手更靠近病患頭部處。
第一助手站在病患後面，左側結石患者，助手站在醫師的左邊，右側結石患者，助手站在醫師的右邊。
第二助手站在病患前面。
刷手護士站在病患前面靠近腳部處。

• 設備

1. 經腹膜方式，腹腔鏡設備和監視器放在病患後面。
後腹腔方式，影像設備放在前面靠近病患頭部處。最好使用兩個監視器，在病患兩側各一個。
2.充氣系統
3.抽吸灌洗裝置
4.電燒裝置 (單極和雙極凝集器)

9. 放置套管

• 標記

• 經腹腔方式

標記如下：
- 肚臍；
- 髂骨前棘和髂骨上棘；
- 肋膜邊緣。

• 後腹腔方式

標記如下：
- 第12肋骨頂端；
- 髂骨嵴；
- 腰肌。

• 經腹腔方式

套管的大小和位置如下：
A：10-12 mm，在腹直肌側緣，和肚臍平行處或者肚臍上方 2 到3 cm 處；
第一根套管可以依照醫師的習慣用不同的方式放置。可以用開腹方式或者在腹腔使用Veress針頭以二氧化碳充氣後直接經皮下方式放置。其他的套管則藉由經套管A導入的攝影機協助以目視方式放置。
B： 5 mm，套管A側邊 5 cm 處；
套管 A 和 B 可以依照結石位置(腎盂或者輸尿管)而放在更靠近頭部或尾部。通常，這些套管必須和目標呈一直線放置。
C：5 mm，髂骨前上棘中間 2 cm ，有時候在上面一點；
D： 5 mm，位於肋膜邊緣下方，和套管C平行處。
套管位置是用來幫助到達近端輸尿管或者腎盂。若要到達中段輸尿管，套管必須往下移動2 到3 cm。

• 後腹腔方式

• 原則

1. AAL：前軸線
2. MAL：中軸線
3. PAL：後軸線
使用五個套管。

• 第1步

在第12肋骨下方開一個小的側面切口(約2 cm) ，在薦腰肌塊的前緣位於後軸線處。
電腦斷層掃描顯示通常可以在腹膜折返後方發現此一標記(Chiu 等人，1995)。附近沒有發現任何血管構造。通常，醫師可以在一個幾近絕對安全的區域到達後腹腔空間。切開腹橫筋膜後，在後腹膜空間進行指狀切除。從腹壁移動腎筋膜和腹膜。

• 第2步

次級套管在手指控制下放置。外科醫師的食指放在乳膠手套中。次級套管如下：
- 套管 B，5或10 mm，位於前軸線，肋骨邊緣下方；
- 套管 C，5 mm，位於前軸線，髂骨嵴上方；
- 套管 D，10 mm，可棄式，位於中軸線，髂骨嵴上方；
-套管E，5或10 mm，位於後軸線，髂骨嵴上方。
當這四個次級導管被插入後，從最初的小的側面切口導入一個12 mm 的光學套管 (套管A)。這個光學套管有：
1.一個海綿密封環。

• 第3步

開始充氣。最大的CO2壓力設定在 12 mm Hg。之後導入0° 腹腔鏡。

10. 器械

• 器械

1. 單極剪刀
2. 超音波剪刀(依照有無此設備或醫師的喜好)
3. 雙極鉗
4. 抓取器
5. 一或兩個持針器
6. 摘取袋
7. 抽吸灌洗裝置
8. 雙J輸尿管支架
9. 尿管

• 器械/套管

• 經腹腔方式1

右輸尿管結石：

外科醫師右手拿著單極或超音波剪刀或持針器，從套管B導入。左手拿抓取器、雙極鉗或者另一個持針器從套管C導入。
助手左手拿著腹腔鏡從套管A導入，右手拿抓取器或者抽吸灌洗裝置從套管D導入。

• 經腹腔方式2

左輸尿管結石：

外科醫師右手拿著單極或超音波剪刀或持針器，從套管B導入。左手拿抓取器、雙極鉗或者另一個持針器從套管D導入。
助手左手拿著腹腔鏡從套管A導入，右手拿抓取器或者抽吸灌洗裝置從套管C導入。

• 後腹腔方式

外科醫師右手拿著單極或超音波剪刀或持針器，從套管A導入，左手拿抓取器、雙極鉗或者另一個持針器從套管E導入。
第一助手拿著腹腔鏡從套管D導入。第二助手左手拿著抓取器從套管B導入，右手拿抽吸灌洗裝置從套管C導入。

11. 曝露

• 經腹腔方式

• 移動結腸

結腸移動的程度必須儘可能減少。對右側腎盂結石，這樣的移動通常是沒有必要的，因為肝彎上方的後腹膜切口可以直接到達腎盂。對於輸尿管結石，結腸移動的範圍僅限露出結石部位輸尿管約2cm。在切除時，通常可以在輸尿管前方看見生殖腺靜脈，要小心不要誤切。

• 方式/腎盂

對腎盂結石，腎盂前方表面從週邊的脂肪組織游離，因此可讓腎盂切開。不需要完整游離輸尿管與腎盂接合處。可以用抓取器透過管壁感受到結石所在。

• 方式/輸尿管

1. 結石上方套環
2. 結石導致的輸尿管腫脹
對輸尿管結石，不論哪一側結石，輸尿管切開2 cm，位置以輸尿管腫脹處或以抓取器接觸鑑別。建議在結石上方輸尿管週邊放置一個套環，以避免在切開輸尿管時從頭端移動。

• 後腹腔方式

1.腰肌
2.Gerota氏筋膜
3.結石
腰肌是第一個解剖標記。必須找到它，因此，為了找到它，助手站在醫師對面，朝助手本身的方向拉開腎窩和腹膜。不應往頭部方向拉開此標記，以避開腎臟血管。對腎盂結石，應打開Gerota氏筋膜以漸漸到達腎臟下端和兩側輸尿管或者輸尿管腎盂接合處，或腎盂中段。腎盂後方表面應充分游離。
對輸尿管結石，不應朝頭部方向切除，也不應打開Gerota氏筋膜。因為腹膜往中間牽引，輸尿管和/或生殖腺靜脈可被確定。它們和腰肌方向平行。建議在結石上方輸尿管週邊放置一個套環，以避免在切除輸尿管時從頭端移動。結石位置以輸尿管腫脹處(通常是發炎)或以抓取器接觸鑑別。

12. 打開泌尿系管道

• 打開腎盂

以單極剪刀的切除模式垂直切開腎盂，需小心以避免傷及輸尿管腎盂接合處和腎萼。這個切口也可以用解剖刀來進行。抽吸尿液。以抓取器牽引和移動結石。立即將其放入摘取袋中，從光學套管移除摘取袋。如果結石太大，在手術結束時從前述的小的側面切口移除。

• 打開輸尿管

1. 結石上方環套
2. 結石導致的輸尿管腫脹
在以抓取器固定輸尿管結石的時候，切開輸尿管。可以用單極剪刀的切除模式或者用解剖刀來進行。抽吸尿液，以抓取器牽引和移動結石。立即將其放入摘取袋中，從光學套管移除摘取袋。如果結石太大，在手術結束時從前述的小的側面切口移除。

13. 放置支架

• 雙J 輸尿管支架

• 腎盂結石

1. 膀胱
2. 腎臟
腹腔鏡方式時，雙J 輸尿管支架從肋膜下的套管D導入，後腹腔方式時，從套管 B 導入。可以先插入一個有彈性的導線到輸尿管，藉由導線將支架滑入。也可以靠導線的硬端和支架頂端一起插入輸尿管，也可用兩個抓取器或者一個持針器幫忙進行。
為了避免支架或導線通過套管時發生氣體外漏，可以在套管打開時放入一個塑膠頂端(通常用在打開尿道膀胱鏡時) 。當雙J支架放入膀胱，移除導線且支架的上端被置入腎盂中。

• 變化

如果輸尿管腎盂接合處有結石導致阻塞，需進行WebSurg 在「腹腔鏡腹膜內腎盂成形手術」這一章節所描述的腎盂切開。

• 輸尿管結石

1. 於輸尿管切口導入支架 (以導線協助)
2. 移除導線
3. 朝支架的對側端導入導線
4. 朝輸尿管的對側創造一個環套以導入支架
依照結石的位置，外科醫師在輸尿管近端或遠端導入導線和雙J支架，選擇輸尿管位置以放置最長的支架。支架到定位後移除導線，從支架側邊的洞再導入一次並直接朝向對側端。之後在這一端朝輸尿管管側進行輸尿管切開，在支架處創造一個環套。支架必須在這環套完全消失前插入。當醫師進行此步驟時，助手必須注意避免導入的部分支架滑到不適當的位置。一旦雙J支架放入膀胱中之定位時，移除導線。
變化：
在某些案例中，雙J支架無法透過輸尿管切開術放置。這些案例之中，必須在手術結束時使用內視鏡放入支架。

• 關閉/尿管

• 關閉腎盂

用4.0的可吸收單股纖維連續縫合法關閉腎盂切口。

• 關閉輸尿管

用4.0的可吸收單股纖維連續縫合法關閉輸尿管切口。可用縱向或橫向進行此一縫合，以避免後續的狹窄現象。

14. 手術結束

以抽吸引流或者放置在結腸旁溝的Penrose引流管進行引流。
在目視情況下控制套管的移除。套管傷口的腱膜超過5 mm，使用可吸收式逢線縫合。使用釘書機再次閉合皮膚。導尿管繼續使用約5 到7 天。
雙J 輸尿管支架保留 3週。在術後回診的時候拆除。

15. 結論

腎盂或輸尿管結石的腹腔鏡或者後腹腔鏡手術對一些罕見病例仍有限制，僅可用在傳統手術(輸尿管鏡、經皮腎造口術或者體外震波碎石)失敗時。且僅可以由有經驗的腹腔鏡手術團隊進行。
適用於結石大小不需要通過實質組織的時候(腎竇外面的腎盂或者上面和中間的輸尿管)。通過實質組織的方法被認為會增加發病率 (特別是出血)。這些案例中，腹腔鏡方式和經皮腎造口術或者體外震波碎石相比的好處並不明顯。唯一使用通過實質組織的腹腔鏡方法，是在腎盞憩室發現結石且對側是萎縮的實質組織時。
腹腔鏡手術用在單一結石是理想的。需要進行隨機控制試驗以確認此種方法的低發病率和容易操作，讓它取代傳統手術成為優先選項，特別是結石較大的時候。

16. Reference

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