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以腹腔鏡進行右側腎上腺切除術

Authors

J Marescaux, D Mutter

Media type

Publication

2001-07

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E-publication

WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw211.htm

以腹腔鏡進行右側腎上腺切除術

1. 引言

1889年時，首次藉由開腹方式進行腎上腺切除術，1912年時，首次有手術以腹腔鏡方式進行。不過，一直1992年，Gagner等人才首次以腹腔鏡方式進行腎上腺切除術。
在那之後，這種方法已經成為黃金標準，因為不會在手術過程中造成一團混亂，更有以下優點：
-創傷最小的手術方式(可加快手術進行)；
-手術視野放大；
-改善控制血管莖，特別是肥胖的病患；
-因為手術傷口不大，術後的不適情況最低；
-縮短住院期間；
-減少傷口病狀。

2. 解剖學

• 位置

右側腎上腺比左側腎上腺大，是一個形狀多變的內分泌器官。位於右腎上端中間，腔靜脈後方又深又高的位置(後腹腔處)。雖然位於右腎窩，並未附著於腎臟上面。

• 動脈脈管系統

• 右上腎上腺莖

大多數案例的右上莖起源於右側膈下動脈。它分成短的下降枝進入右側腎上腺上端。

• 右中腎上腺莖

右中莖直接起源於主動脈。它分成短的分支進入腎上腺中間部分。

• 右下腎上腺莖

右下莖位於腺體的前方下面位置。通常起源於右腎動脈，分成短的分支進入腎上腺的下端。

• 靜脈引流

• 主要的腎靜脈

主要的腎靜脈起源於右側腎上腺。在一個短的水平路徑後流入下腔靜脈的後方下面。

• 副腎靜脈

在 4% 到10% 的案例中，有一條副腎上腺靜脈起源於腎上腺。流入右肝靜脈。如果沒有控制好，可能發生嚴重出血。
右副腎上靜脈也可流入膈下靜脈。

• 主要腎上靜脈的變化

有極少案例的主要腎上靜脈可能分成兩個分支。

3. 適應症

適應症
-小的分泌激素的腫瘤；
-醛類酯醇過多症；
-庫欣氏症候群；
-小的男性化腺瘤。

相關適應症
兩側腫瘤是一種相關適應症，必須進行此一手術時，應考量整體手術時間。

禁忌症
與病患有關的：
- 手術史 (有沾黏的大風險導致無法進行開腹手術者)
- 有腎臟或肝臟手術史 (冒險切開者)
與腎上腺有關的；
- 腺體大於10 cm
- 腎上腺癌或疑似腎上腺癌
- 腎上腺女性化腫瘤 (通常是惡性)

注意
- 顱內高壓症和凝血異常是腹腔鏡手術最常見的禁忌症。
- 年紀、肥胖和心臟或者呼吸功能已經不再被視為禁忌症。

4. 手術前期

良性腎上腺腫瘤的診斷檢查和定位是依賴疑似潛在病源，標準的診斷檢查包括詳細的臨床病史，以及藉由合適的檢驗與放射評估進行完整的身體檢查(CT、MRI、閃爍造影術)。

在Meurisse等人(1995)和 Fernandez-Cruz 等人 (1996)的努力之後，腎上腺嗜鉻細胞瘤不再被視為腹腔鏡切除的禁忌症。不過，相當建議在β受體阻斷劑之後準備使用α受體阻斷劑，或者以鈣離子通道阻斷劑替代。

5. 手術室準備

• 病患

- 全身麻醉；
- 經口氣管插管；
- 完全的左側臥姿；
- 雙腳輕微彎曲以避免小腿神經病變；
- 在左側下方置一靠墊；
- 髂骨前棘和下肋骨緣之間的手術台位置加寬。

• 手術團隊

1. 外科醫師站在病患的腹側。
2 3. 兩個助理站在病患的另一邊。
使用兩個影像監控裝置。

• 設備

1. 手術台
2. 麻醉設備
3. 腹腔鏡組
4. 監看器
5. 電燒設備
6. 器械桌
爲了最佳安全狀況，手術室應符合工效學，有足夠的空間操作腹腔鏡和麻醉設備。

6. 套管放置

• 腹腔膜積氣

依照標準原則以12到15 mm Hg建立腹腔膜積氣。
通常僅需要使用四個套管(10 mm) 以進行經由腹膜的腹腔鏡右腎上腺切除。
套管位置可因病患體型而變。

• 光學裝置

第一個10 mm的光學套管在前軸線肋緣下方處插入。0° 的腹腔鏡，由此套管導入；在瘦的病患，較適合使用開創法在直接目視下導入這第一根套管。

• 操作裝置

第二個10 mm的套管在離光學套管5 cm，前軸線往前2 cm處插入。

• 牽開器

其他兩個10 mm 套管在直接目視下導入。兩個都放在肋緣，光學套管兩側7 cm處。
一開始，在這兩個套管各導入一個抓取器以用來露出術野。可透過左側套管導入肝臟牽開器。

7. 器械安裝

• 光學裝置

通常使用一個0°的腹腔鏡。
可能需要一個30°的腹腔鏡，特別是以下情況時:
-肥胖病患,
-腫瘤大的情況.

• 手術裝置

• 牽引器

第二個10 mm的套管至於左肋緣下方，離劍突10 cm處。用來導入一個5 或10 mm 的抓取器。

• 其他裝置

8. 主要原則

我們的手術策略是基於完整分離右側腎上腺而不事先清楚鑑別它。

腔靜脈是這個策略中的主要解剖標記。

因其較容易鑑別且直接指向右側腎上腺而先被切開。
腺體本身不需要切開，僅有腔靜脈往左側和右腎靜脈往尾端切開，以決定術野範圍。

9. 研究

右側腎上腺位於腎臟內側上端，在瘦的病患有時候被蓋住；這個腺體為脂肪組織所包圍，它固定但極其易碎，因此尤其難以進行外科手術。

可以用影像輔助手術方式完整的研究腹腔。
可以鑑別脾臟旁或結腸沾黏，這些情況會致使切除複雜化。

10. 露出手術部位

• 肝臟牽開

右側腎上腺位於肝臟後方。
需要將肝臟牽引開以露出好的術野，以更容易分開血管。

• 切開肝臟下腹膜

手術從使用凝集鉤或者剪刀切開肝臟下腹膜開始。
這使得三角韌帶從肝臟游離，使得可以完整移動肝臟。
膽囊位在術野之外，不會接觸到。

• 移動肝臟

透過最左邊的套管導入一個無創傷肝臟牽引器，以直接將肝臟往頭部牽開以避免任何損傷；肝臟必須在整個手術過程中維持無張力姿勢。
右側腎上腺可在瘦的病患區別；在肥胖的病患則比較難以辨識。

11. 切開

• 確認腔靜脈

移動肝臟可讓我們確認腔靜脈(1)。腔靜脈先朝尾端再朝前方切開，露出腎靜脈(2)，成為切除時的後方標記，之後是主要腎上靜脈(3)。

• 確認腎靜脈

從腺體左方開始切割以露出腔靜脈。
接著往尾端切割腔靜脈直到腎靜脈處，組成術野的下方標記。

• 確認主要腎上靜脈

持續往前切割到腔靜脈右方，以確認主要腎上靜脈。
主要腎上靜脈總是位於它應該在的位置的略低處。

• 圖片說明

12. 靜脈結紮

• 腎上靜脈

主要腎上靜脈 (1)和副腎上靜脈(2) (如果出現)被成功控制和分開。

• 主要腎上靜脈

因為病患採完全左側臥姿，主要腎上靜脈在非常前面的位置。
因此此一靜脈可以容易地在兩個夾子的幫助下安全地分割1 cm。
之後分開此靜脈並將腺體往尾端牽引。

• 副腎上靜脈

繼續分割到肝臟下方以尋找副腎上靜脈。如果出現 (約4% 到10% 的案例)，在一個非常短的路徑後和右肝上靜脈接合。
副腎上靜脈被切割、夾住和分開。

• 圖片說明

13. 動脈結紮

• 中腎上動脈

現在進行動脈分割。
腺體可以使用一個花生大小的拭綿直接往尾端和右方牽引以幫助確認中動脈莖。
中腎上動脈起源於主動脈，位於主要腎上靜脈的後方或下方。從脂肪組織中的主動脈確認並分割後，夾住和分開。

• 上腎上動脈

使用一個花生大小的拭綿將腺體往尾端牽引。
上腎上動脈起源於膈下動脈，在肝臟下方的腺體上方處。被切割夾住和分開。
此時，腺體上端已完整從肝臟游離。腺體往下方側邊牽引以讓橫隔膜從附著處游離。

• 下腎上動脈

下腎上動脈通常起源於腎動脈，位於腺體後方下面。使用一個花生大小的拭綿將腺體往前和往右牽引，完整分離右方。它的後方附著處被完全切開而露出，夾住和分開下腎上動脈。
腺體下端和內側之後完整從腔靜脈和腎臟血管游離。

• 圖片說明

• 牽引後的定位

1. 腎動脈上端
2. 腎上動脈下端
外科醫師必須注意牽引時施加於腺體的壓力可能會改變腎動脈上端的定位，而可能導致被誤認為是下方腎上動脈。

14. 手術結束

• 分割結束

手術進行到此時，腺體的血管網路已經幾乎被完整分割。目標是完整游離腺體以進行摘除。
使用一個單極凝集鉤或雙極抓取器仔細分割位於腺體外側和腎臟上端之間的少數附著。

• 摘除

腺體現在已經完整游離，使用一個無創傷抓取器抓住並導入一個摘取袋。
透過一個開啟的套管進行摘取，可因應個別狀況將開口稍微擴大。
應放置引流管24小時。

• 控制與閉合

立即確認止血。
每個10 mm 的套管切口以可吸收的縫線縫合。
密閉抽吸引流管可以留在手術病床。

15. 手術後期

病患可能在手術同一天恢復行走。
- 在手術當晚恢復液體進食。
- 在手術後第一天恢復正常的飲食。
- 病患可在術後第二天或第三天出院。

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