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以腹腔鏡進行小兒脾臟部分切除

Authors

G Podevin, Y Héloury

Media type

Publication

2003-02

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E-publication

WeBSurg.com, Feb 2003;3(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw243.htm

以腹腔鏡進行小兒脾臟部分切除

1. 引言

部分脾臟切除比全脾臟切除好。全脾臟切除的主要長期危險是突發嚴重感染(敗血病和腦膜炎)，特別是那些5歲以下的小孩(尼爾森兒科學教科書，2000)。
我們喜歡用腹腔鏡來進行此一手術，因為它侵略性程度最低，血管莖的控制也較為容易。 (賴因伯格，2001)。

2. 解剖學上的關係

• 局部解剖

• 膈膜的表面

脾臟座落在左上腹部四分之一處；脾臟軸位於第10根左肋骨的樞椎處，但是會隨病患的身體體型而變化位置。
膈膜或者後方外部表面是凸的，並且完全為腹膜所覆蓋的。

• 腎臟表面

腎或者內部的表面是凹的，朝向尾端和中間，並為腹膜所覆蓋。
上端或者在後方內部的表面是彎的，位於第10個肋間。

• 胃表面

胃或者前方內部表面是凹的，朝向中間和前面，脾門即在此位置。

• 結腸表面

結腸或者前面下方的表面(脾臟不規則之金字塔形狀基底)有點凹，以及朝向尾端，中間和稍微往前。

• 韌帶

• 胰脾間

1. 胰脾間韌帶
脾臟在左季肋部被韌帶與相鄰的解剖構造固定。
胰脾韌帶連結在脾門的後方邊緣與胰臟尾端，和脾臟血管與脾臟下方的腎臟表面上；這個腹膜的褶層被稱為脾臟的繫膜，它長度約3到8 cm；韌帶越長，脾臟切除越容易。

• 胃脾間

1. 胃脾間韌帶
胃脾韌帶連結在脾門前邊，到胃大彎，連在脾臟的胃表面上，它包含短的胃血管和胃網膜動脈，是脾動脈的分支。

• 膈脾間

1. 膈脾間韌帶
橫隔膜與上脾門由此韌帶連結。

• 脾結腸間

1. 脾結腸間韌帶
脾門底端與橫結腸左曲，以及脾門底至脾彎處，皆由此韌帶作連結；該韌帶位於脾臟面向結腸的表面。

• 膈膜結腸間

1. 膈膜結腸間韌帶
膈膜與結腸間的韌帶為一三角皺摺腹膜，結腸左曲與橫隔膜至脾臟的最下端，即由此韌帶作連結。

• 血管構造

• 動脈

1. 腹腔幹
2. 上方動脈
3. 下方動脈
脾動脈為脾臟的主要血液供應來源，脾動脈源自腹腔幹，在胰臟尾端前方表面上分成一根上方分支和一根下方分支；這個分支處和脾門之間的距離是因人而異的(波林和Thibault於1993年發表)；各個分支在進入脾門後，再行分成2至3條血管，通常有一條分到上方動脈，一條或多條分到下方動脈(Liu等人於1996發表)。
血管供應的末端都是沒有閉合的。
短的胃血管皆起源於先前的動脈。

• 靜脈

1. 脾靜脈
2. 短的胃靜脈
3. 左胃網膜靜脈
靜脈和動脈在數量上是相等的，起源於脾門；他們位於同一區域動脈之後方，脾靜脈由短胃靜脈和左胃網膜靜脈接收血液，然後引流至脾臟後緣表面。

3. 適應症

適應症
適應症主要是病理學檢查為良性腫瘤，和某些作者所認為之脾臟功能亢進症的情況。

良性腫瘤適應症:
-錯構瘤或脾瘤(迪博爾德等人於1987年發表)；
-表皮樣囊腫；
-局部的淋巴管瘤或血管瘤。

血液方面適應症:
部分切除適用於非常年幼的孩子，由於敗血病的危險(Idowu和海斯-喬丹於1998年發表)，全脾臟切除是禁用的；某些異常如先天性貧血(遺傳的微球形紅細胞增多症、丙酮酸激酶缺乏、鐮刀細胞貧血、貝他海洋性貧血)和thrombocytopenias(自發性血小板缺乏紫斑症)；脾臟功能亢進症復發是常見的，但會在小孩長大至足以接受全脾切割時發生(賴因伯格，2001)；部分脾臟切除尚有爭論，因為剩下的脾組織會引起潛在併發症，例如脾臟功能亢進症與次發的自發性破裂和腹腔大積血的危險。

禁忌症
部分脾臟切除以及以腹腔鏡手術有一些禁忌症。

部分脾臟切除
部分脾臟切除不可以用來切除位於中段的腫瘤，因為會影響到脾臟的末端血管供應，這樣的話，必須進行全脾臟切除。

腹腔鏡手術
腹腔鏡脾臟切除手術禁用於有遺傳性心血管右向左分流心臟病的小孩，因為會有腹膜內CO2造成大量氣體栓塞與血液動力學不穩定之風險(Sfez等人於1996年，Sfez於1994年發表)。

4. 術前處置

對於脾臟的功能亢進或者脾神經大部去除者，一些疫苗如肺炎球菌、腦膜炎和b型流感嗜血桿菌應該在脾臟切除前投予。
對於溶血性貧血的病患，必須進行腹部超音波，以檢查相關的膽結石症狀，在這種情況下需同時進行膽囊切除。
此外，必須進行全血球計數以及凝血功能檢查。
如果發生手術間出血，則必須輸血或者血小板。

5. 手術室準備

• 病患

病患置於半橫向臥姿。

• 手術團隊

1. 外科醫師站在病患右邊。
2. 第一助手站在外科醫師右邊。
3. 第二助手站在病患左邊。

• 設備

1. 手術台設定為兒科模式 (維持恆溫)
2. 麻醉設備
3. 腹腔鏡組
4. 手術台各邊的監視器
5.單極或者雙極的電燒設備
6. 儀器桌

6. 套管放置

• 套管放置

套管以彎曲的模式置入，與左邊有一小段距離，取決於病患體型的大小。
大多數的兒科團隊用一種開腹方法建立腹腔膜積氣，使用< = 10毫米汞柱高的適度壓力灌注；孩子越小，壓力要求越弱。

• 套管A, B, C, D

• 套管 A

在劍突與肚臍中線劃開一個13 mm 的水平切口，橫向切開；10 mm的光學套管移除頂蓋後置入；在較小的孩童，所用的套管和腹腔鏡約為 5 mm 或 7 mm，但要注意取得最佳視野。

• 套管 B

第二個是12 mm 的套管，在鎖骨中線，身體左邊下方插入。
這是一個手術用套管，可由此操作手術剪、解剖刀、釘書機與夾子和摘取樣本用的袋子。

• 套管C

第三個是5 mm的套管，沿前腋線在身體左邊下方插入。
用來牽引或操作儀器。

• 套管 D

第四個是 5 mm的套管，在劍突下方插入；這是一個手術用套管，可藉此導入抓取鉗。

• 套管 E

套管 E (5 mm)是可選的，沿鎖骨中線在身體右方插入，用來操作無創傷抓取器，在較小的小孩，手術空間更小，用這些鉗子牽引左橫結腸以露出脾臟的凹陷區，當切除較困難或者醫師經驗較不足時，應將使用第五個套管納入優先考量。

7. 儀器

• 光學裝置

1. 視軸
2. 視野
3. 0° 或30° 腹腔鏡
大多數作者使用 0° 或30° 視軸與 70°視野的腹腔鏡

• 手術裝置

1. 抓取鉗
2. 超音速解剖刀
3. 剪刀
4. 夾子操作器
5. 線性釘書機
6. 解剖刀

• 牽引器

1. 抓取鉗
2. 彈性牽引器
3. 花生大小的棉花

• 其他裝置

1. 抽吸灌洗裝置
2. 摘取袋
使用一個摘取袋，如果手術樣本大，需要較大的摘取袋時，要用15 mm 的套管。

8. 監測

錄影輔助手術可幫助完整的探索腹腔。
外科醫生檢查脾臟的動態狀況，並且可監測任何的橫隔脾臟沾黏。
確定沒有相關的或者一般的病理狀況也是重要的，關於血液方面的病變，沒有副脾需要切除。

9. 脾臟露出

• 將連結處剝離

脾臟通常藏在胃或脾彎繫膜處。
應將此一連結處分開，以使脾臟更清晰可見。

• 胃脾間韌帶

一旦脾臟前方部位露出，透過腋窩套管導入一個抓取鉗，將脾臟向左方拉，如此即可目視胃脾韌帶。

10. 切除

• 原則

脾門前方表面露出後，打開網膜囊，若使用超音波剪刀，這是相當容易的，可以有凝血效果且分開胃網膜與短的胃血管，僅限在脾臟下方之網膜囊下方開啟；對於上脾部位的撕離，這個步驟可以將短的胃血管分開。

• 胃網膜血管

1. 胃網膜血管
由尾端往前分開胃網膜血管，以打開網膜囊下方。

• 短的胃血管

1. 下方短的胃血管
2. 胰臟尾端前方表面
向上分開下方短的胃血管，接著打開網膜囊以讓胃部能往右牽引，露出胰臟尾端前方表面。

11. 結紮

• 建議

控制血管的供應是手術中最重要的步驟，醫師必須：
- 小心且溫和的進行手術，多花點時間也是必要的；
- 仔細思量每個步驟；
- 在結紮或者釘住之前仔細確認血管莖及各分支。
如果在此步驟間發生出血，控制血管將變得非常困難，可能需要變換方式和輸血。

• 脾分支

• 鑑別

1. 脾動脈
2. 脾靜脈
切除脾門區可以讓醫師鑑別這兩條或三條脾分支，每個分支都包括前方動脈和後方靜脈；若為血液科適應症，則根據腫瘤位置或者血液科醫師的意見，在此處選擇該切除的區域。
如果胰被嵌入在脾門裡，從後方進行切除，在後方的腹膜分開之後，分開膈脾韌帶。

• 切除

1. 脾動脈
2. 脾靜脈
進行這個切除使脾分支和其接連處分離，可使用一枝解剖刀進行，由於這些血管直徑小且易碎，必須小心進行游離，特別是在動脈和靜脈之間的分離時。

• 結紮

• 脾動脈分支

脾動脈分支用釘書機分離，兩個釘在近端一個釘在遠端，然後就可以分離。

• 脾靜脈分支

脾靜脈分支在遠端以釘書機釘或結紮，使用超音波手術剪或者雙極抓取器在近端分開；因為血管的構造缺乏空間，所以比較不可能用釘書機來進行分離。

12. 實質橫切

1. 生物膠
2. 網膜
在動脈結紮之後，去掉血管的脾臟和正常的脾臟間會出現一條分界線；使用超音波解剖刀上的活動握爪，醫師可以在器官薄壁的表面上劃出一條橫切線，這一條橫切線應劃在無血管的脾臟處，離上述分界線1公分處；進行薄壁橫切後，這條線可用來標示解剖面。
實質燒灼並以慢速模式的超音波解剖刀分開，以防止滲出而堵塞視野；乾淨的橫切可以避免解剖殘留物掉入腹腔，避免脾異位風險。
切口處妥善止血可以避免不必要的止血海棉或引流；網膜可用生物膠與被切的部分接合，以降低手術後的沾黏風險。

13. 手術結束

回收注意事項
相較於全脾手術的檢體回收，因為檢體體積較小的緣故，部分的脾臟檢體比較容易進行；此外，避免脾臟破裂是重要的，這將引起脾臟對腹腔造成污染。
回收袋一定要堅固，不可破裂，也要大得足以容納整個檢體。

摘除位置
手術樣本過小，或因囊腫刺破而尺寸縮小，或者脾臟破裂成碎塊，病理科醫師同意進行樣本分析時，使用回收袋；這樣的話，取回袋被透過12 mm的操作套管進行。
否則，透過一個橫切口( Pfannenstiel incision )取出手術樣本，這樣會比擴大切口得到更好的傷口復原效果。

灌洗與封閉
在把手術樣本裝入袋中後，抽出之前，進行腹膜空間的洗滌。
閉合套管傷口和切口。

術後處置
對脾臟功能亢進症來說，抗生素治療(青黴素)應使用3個月，一旦血小板計數正常化，就立刻停止。

14. 結論

在孩童的部分脾臟切除可以透過腹腔鏡進行，它需要正確的操作的技術和一個擅長腹腔鏡手術的脾臟切除外科團隊；作為侵略性最低程度的技術，它的優勢包括改進的美容結果，減少手術後的不安和最小的傷口病狀(何於2002年發表；Idowu和海斯-喬丹於1998年發表；Seshadri等人發表於2000年)。

15. Reference

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