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以腹腔鏡重建Hartmann術後之腸道連續性
作者群
|
媒體類型
 刊物
2001-06
|
普通的
最愛
 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Jun 2001;1(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw163.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw163.htm
以腹腔鏡重建Hartmann術後之腸道連續性
1. 引言
Hartmann手術之後，以開刀方式進行重建腸道連續性是精細且困難的手術，通常有達24%的高發病率，包括10%形成腹壁疝氣(ventral hernia)，死亡率約2% (Khoury等人，Dis Colon Rectum 1996;39:605-9)；再者，有三分之一的病患因各種原因而必須使用永久的結腸造口 (Belmonte等人，Arch Surg 1996;131:612-5; 討論616-7)。Hartmann手術改以腹腔鏡技術進行是由Gorey等人首度發表(Br J Surg 1993;80:109)，其他許多手術團隊後續也確認了它的安全及可行性，同時也證明這種腹腔鏡方法的優勢，是看似侵略性程度最低的手術，包括腹壁疝氣形成減少，以及住院天數減少。
不過，大多數腹腔鏡結腸直腸手術專家仍認為這是一個困難的手術。
2. 手術前
• 一般健康評估
病患的健康狀況通常是不佳的，他們之中有許多已經因為憩室炎和併發症而經歷緊急Hartmann手術，手術前的評估應該包括一次徹底的健康檢查，評估剩餘結腸及直腸殘幹的解剖和功能狀態；由於病患的醫學及外科病史各不相同，每個病例都必須被個別看待，必須在完整的腸道準備之後方可進行手術，以確保消化道及直腸殘幹完全清空。 為了評估ASA分期，重點在了解為何病患提出要求移除其結腸造口。在決策過程中，病患的意見必須納入。
• 分析醫療史
回顧病患之前的手術史，以評估腹部範圍和骨盆疤痕，這項回顧應涵蓋病理學、使用的方式、引流管的類型(如果有使用的話)、以及術後併發症(瘺管、化膿、膿瘡)，此外，必須知道預估的恢復時間，特別是有術後感染併發症的案例。• 研究剩餘的結腸
進行經由結腸造口的結腸鏡檢查，以尋找殘餘或合併的病理學；此外，建議從結腸造口進行鋇灌腸，以獲得殘餘結腸的清楚圖片，用來評估殘餘近端結腸的長度，以及可能需要移動脾彎。• 檢查直腸殘幹
一般進行肛門擴約肌功能臨床評估(肛門指檢)、壓力測定適用於擴約肌功能看似損害的案例，進行直腸鏡檢查和鋇灌腸，以排除任何殘餘病理。3. 適應症
Hartmann手術之後，70%案例的腸道連續性可以成功重建；重建成功與否主要視腹內發炎後遺症及手術時間而定。適應症
- 理論上，接受Hartmann手術的所有病患都希望可以重建腸道連續性，
- 病患有正常肛門擴約肌功能。
禁忌症
- 全身麻醉禁忌症者；
- 腹腔鏡手術禁忌症者 (肺氣腫、心臟衰竭)；
- 大的腹壁疝氣和/或合併腹部骨盆病理；
- 肛門擴約肌無能力。
手術時間
Hartmann手術可以在原始手術之後1到6個月的任何時間被反轉，實際的反轉時間大部分依照首次手術中觀察到的感染併發症範圍。
在3到6個月或更久的間隔之後，進行骨盆或全身性腹膜炎之後再度手術是理想的，這可以讓發炎性後遺症減少或消失。
此手術較不困難且改善其成功率。
4. 手術室準備
• 病患
• 背臥姿
病患的姿勢必須可以評估腹部及會陰，以助於剝離和進行吻合術：- 背臥姿，用襯墊讓左臀和脅腹抬高：這個姿勢可以讓內臟器官下降到腹部右側；
- 兩臂沿著身體：這可以讓外科醫師或者助手分別在左右兩側；
- 腳伸展，膝蓋微彎；
- 使用尿管和胃管，以確保排空膀胱和胃部；
- 氣管內管插管。
• 垂頭仰臥位
病患的姿勢必須可以評估腹部及會陰，以助於剝離和進行吻合術：- 背臥姿，用襯墊讓左臀和脅腹抬高：這個姿勢可以讓內臟器官下降到腹部右側；
- 兩臂沿著身體：這可以讓外科醫師或者助手分別在左右兩側；
- 腳伸展，膝蓋微彎；
- 使用尿管和胃管，以確保排空膀胱和胃部；
- 氣管內管插管。
垂頭仰臥位
- 20° 到 30° 垂頭仰臥位，10°到20° 傾向右邊：這導致內臟器官滑向腹腔右上象限，
-必須避免病患在手術中滑動，因為可能會導致神經壓傷(分支叢、橈骨與坐骨神經)，且會妨害手工吻合術(經肛門方式)。
• 團隊
1. 外科醫師：在病患右邊；2. 第一助手：外科醫師左邊、靠近病患右肩：助手一手拿攝影機、另一手拿牽引器 (或抓取器)；
3. 第二助手：在病患兩腳之間，在肛門導入環狀釘書機，以牽引內臟器官和進行吻合術；
4. 刷手護士：在外科醫師右邊，靠近器械桌。
5. 麻醉醫師
• 設備
1. 腹腔鏡組 (3CCD 攝影機、1 或2監視器、充氣裝置、冷光源)2. 超音波產生器
3. 手術台：以遙控調整到無創傷裝置
4. 監視器在病患左邊，靠近左髖部；
5. 腹腔鏡組在病患左邊，和電子手術組以及超音波剝離器在一起；
6. 器械桌在病患腳部右邊。
5. 儀器
• 光學裝置
大多數作者使用0°和 30°視軸和70°視野腹腔鏡。有些作者使用45°視軸腹腔鏡。
• 操作裝置
1.抓取器；2. 雙極；3. 超音波剝離器； 4. 線性釘書機；5. 剪刀； 6. 夾子應用器； 7. 環狀釘書機；8. 塑膠包覆墊以保護游離結腸造口之後的切口，及在結腸直腸吻合時提供暫時關閉腹壁。• 牽引裝置
1. 可調式牽引器2. 花生大小紗布
• 其他
有效的抽吸-灌洗裝置用來清洗和剝離(沾粘剝離)。6. 原則/策略
手術的目標是在近端結腸和直腸殘幹之間進行吻合術，困難處包括可能因手術引起腹部和骨盆沾粘，需要移動近端結腸，需要直腸殘幹的品質和長度。原則
手術包括以下操作步驟：
- 以氣密錢袋狀縫合或者覆巾用黏貼物封緘/關閉結腸造口；
- 曝露腹腔；
- 腹部骨盆沾粘消退；
- 準備進行吻合術：辨識直腸殘幹、移動左結腸、移動結腸造口、進行結腸直腸吻合術。
策略
可能策略有二：
- 主要移動左腸骨窩結腸造口，接著透過一個造口周團切口游離腹內沾粘，之後在腹腔鏡導引之下繼續進行手術；
- 主要露出腹腔，之後消退沾粘，接著移動結腸造口；我們比較喜歡第二個策略，因為可以讓外科醫師評估腹腔鏡方式的可行性，以及在發生任何污損之前游離脾彎。
7. 腹部曝露
• 曝露
在離開結疤組織一段距離之處開始曝露，以避免網膜和小腸沾粘。在整個腹腔曝露時，結腸造口留在原位。使用開刀技術導入第一根套管，其他套管在直接目視下通過腹壁逐漸插入。• 第一套管
• 標準放置
第一根套管位置(直徑10/12 mm) 需選在離開之前的切口位置。• 萬一疤痕在中間
儘管中線套管可以用開刀技術放置，但我們偏好右側或甚至右肋下方式，因為這些區域通常沒有沾粘；萬一右肋下有疤痕，套管可以從右腸骨窩導入。• 其他套管
其他套管依沾粘出現位置放置；不過，外科醫師需將腹腔鏡直腸乙狀結腸手術的原則謹記在心。一如一般規則，兩個5 mm操作套管被導入右鎖骨中線，一個(套管B)在肚臍處，另一個(套管C)在套管B下方8到10 cm。
如有需要，可以加入一個5到10/12 mm 恥骨上套管(套管E)作為牽引之用，以幫助骨盆剝離。
在骨盆剝離時，肚臍上位置迅速導入一個10/12 mm 套管，以重新定位影像內視鏡系統。
• 變化
• 中線肚臍上方式
如果第一次手術以腹腔鏡進行或者使用Pfannenstiel切口，肚臍上方中間方式是可能的，這可以在以左肋下穿孔進行腹腔充氣之後完成。• 從疤痕組織打開
大多數作者建議從之前的疤痕位置切開以打開腹腔，這可以在移開結腸造口之後，或者在肚臍上方區域的中間疤痕完成。• 中間疤痕方式
目視導引之下，於肚臍上方區域以傳統開腹手術游離沾粘，但我們不建議此技術，因為沾粘會致使剝離變得困難。• 移動結腸造口
此一手術步驟的好處是簡單；在以錢袋式縫合關閉內腔之後，從腹壁移動結腸造口，從切口露出腹腔。在直接目視之下剝離結腸造口週邊的沾粘。從切口導入一個氣密腹腔鏡，之後露出腹腔。在我們的經驗中，本方法4個步驟中的2個，可能因為沾粘導致曝露困難而需要轉換。• 手工輔助技術
在移動造口時所進行的迷你開腹手術中，是使用由外科醫師或者第一助手可以放入雙手的徒手輔助裝置 (手工輔助技術)。8. 沾粘
• 原則
腹內沾粘消除是手術的重要部分，這消除可能相對簡單地完成，或者極端困難，取決於之前沾黏的範圍、性質和密度。• 腹壁沾粘消除
從開放的腹腔鏡切口以直接目視開始消除，在導入附加的側邊套管之後，經腹腔鏡導引之下繼續進行。超音波剝離器非常有用，單極電燒則必須避免。
萬一發生小血管出血，最好使用雙極電燒。
在腹膜腔積氣的幫助以及網膜或者小腸的重量牽引之下，可以辨識一個無血的平面，這個無血平面通常都存在，除非是切口疝氣（incisional hernias）或者膿瘍後遺症。
• 游離內臟沾粘
只有在這些內臟沾粘干擾手術行動時才需加以消除，尤其是那些阻礙到骨盆和左結腸無創移動者；一旦小腸被游離，特別是結腸造口位置週邊區域，可以露出整個腹腔。沾粘會導致後續的二度阻塞。• 骨盆沾粘消除
露出直腸殘幹可能是一個困難的步驟，特別是局部感染併發症者。此類案例中，可以導入直腸內探條以幫助辨識殘幹，也可用水力剝離以分開平面。9. 直腸幹
• 準備
直腸殘幹的狀態，根據第一次手術時的分割程度(乙狀結腸或者直腸的遠部)，以及可能發生的手術後併發症(瘻管、膿瘍)。由於相當靠近薦骨，因此不需要進行直腸殘幹後方表面完整剝離，這樣的剝離可能會導致交感神經叢損傷。
• 辨識直腸
導入直腸內探條有助於辨識直腸殘幹，如果直腸切割範圍寬的話，直腸殘幹特別難以辨識，若是女性，直腸殘幹在腹膜反折下方分開，也會造成辨識困難。必須辨識後方的直腸子宮凹(（rectouterine pouch）(Douglas氏窩) )且在剝離和吻合時可見。移動直腸殘幹前方表面(但是不過度移動)，沿著後方表面的剝離必須有所限制。例外的情況包括長的直腸殘幹以及有一部分乙狀結腸仍附著在其上，或者狹窄的直腸殘幹。這些情況的話，需要對直腸殘幹完整移動和分開。
• 直腸幹修飾
在直腸殘幹太長，或者因為發炎或結疤組織導致結腸直腸接合處狹窄的案例，這是需要的。用線性機械式釘書機分開殘幹。10. 移動/左結腸
• 移動
結腸直腸吻合術必須是在無張力下進行。如果在手術進行中移動左結腸，必須在未移動脾彎的情形下進行吻合術(情況少見但理想)；不過，更常見的是，降結腸和脾彎必須移動，以確保無張力吻合術。
如果左結腸狀況良好且夠柔軟的話，此手術步驟須在透過腔壁開口游離結腸造口之後進行。
我們比較偏好在取下結腸造口之前，經腹腔鏡導引下移動左結腸和脾彎，以避免腹內溢出。
在側邊、中間或由頭端往尾端進行左結腸移動。
• 側邊
左大腸旁溝(Paracolic gutter)、膈結腸韌帶以及網膜到橫結腸的附屬物都被從尾端向頭端打開。• 中間
從Toldt筋膜、從胰臟前方表面、從右到左移除左繫膜結腸；在此案例中，通常需要分開左結腸血管和下繫膜靜脈。• 尾到頭
在分開網膜附屬物和左膈結腸韌帶之後，逐漸將左橫結腸往下拉。側邊移動降結腸。11. 游離/結腸造口術
• 腔壁切口
我們在手術結束前，結腸直腸吻合之前進行此步驟。一旦結腸造口從腹壁游離，透過腔壁切口在直接目視下，消除遠端結腸和腹壁之間的造口周團沾粘。
• 游離結腸造口
以錢袋縫合法封緘結腸造口開口，以避免腔壁和腹部污染。從各種平面(表皮、皮下、肌肉)游離結腸造口，小心維持結腸壁完整。腹膜腔積氣幫助露出腹膜附屬平面。必須保留結腸繫膜。• 沾粘消除
在目視導引或者以手指導引之下進行消除，透過之前的腹腔鏡消除所有的腹部沾粘，使此步驟變得非常簡單。12. 結腸直腸吻合術
• 步驟
吻合術包括準備步驟和使用腹腔鏡的腹腔內步驟，使用機械式環狀釘書機進行結腸直腸吻合術，在腹腔外部將環狀釘書機的砧導入結腸近端腔室。• 鐵砧位置
在修飾結腸造口背部，直到一個有完整且良好血管構造的區域之後，將砧放置在降結腸。砧(直徑至少28 mm) 導入結腸腔，以錢袋縫合法關閉。之後將左結腸與砧推入腹腔。• 關閉腹部開口
此步驟是必須的，以重新建立腹膜腔積氣和進行腹腔鏡吻合術。可以用縫合肌肉和脅腹開口的腹膜平面進行關閉，或者我們比較喜歡插入一個有環的塑膠外套襯墊，可以在需要時用來使結腸朝外。13. 吻合術
• 腹部內步驟
腹內步驟包括使用機械式環狀釘書機刺穿直腸殘幹，一旦腹腔再度充氣，可以用腹腔鏡完整進行此步驟。• 刺穿直腸殘幹
確認腹腔氣密之後，再度建立腹膜腔積氣。輕輕地以手擴大肛門之後，將環狀釘書機導入直腸。之後用環狀釘書機頂端在其前方表面的柔軟區域刺穿直腸殘幹。在女性病患，必須將後方的陰道壁往前牽引。
• 吻合術
一旦砧與環狀釘書機匯合，外科醫師必須確保近端結腸未被轉動，以免導致阻塞。確認沒有鄰近器官的干擾之後，關閉釘書機。之後依照製造商的建議進行釘書機操作步驟。從肝門鬆開和移除釘書機。• 測試吻合術
確認吻合術效果是重要的，這包括檢視環狀直腸與結腸圈的完整性，適當的空氣測試，以及有些作者會以肛門內視鏡進行吻合術評估。14. 手術結束
手術結束時沖洗腹膜和適當骨盆引流。仔細關閉各套管位置。5 mm 位置僅在皮膚層關閉。套管位置>= 10 mm 者須關閉數層(包括一層肌肉或腱膜層或兩者) 以預防切口疝氣。
在腔壁引流之下，一層一層關閉結腸造口。
有些作者建議以xylocaine滲透切口，以減少術後疼痛。
15. 手術後
胃管通常在病患醒來之後立即移除。在POD1移除尿管。
如果需要使用手術後抗生素，必須使用涵蓋對抗厭氧菌的廣效性抗生素。
一旦腸道功能恢復，可以食用液態飲食，之後可食用固態食物。通常在手術後1到2天可以恢復液態飲食。
在恢復正常腸道習性之後即可以出院，在門診時進行照護和追蹤是安全的。
17. 結論
腹腔鏡Hartmann反轉並無風險，因為死亡率為0% - 4% ，而平均發病率是25% -30%。我們的腹腔鏡方式與稍後的結腸造口沾粘之游離有一段距離，以確保安全有效；露出腹腔可以更佳評估沾粘風險。在目視導引下游離沾粘可以預防不必要的出血。稍後的結腸造口游離，使污染和腔壁損傷的風險減到最低。