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以腹腔鏡Nissen-Rossetti胃底摺疊術治療胃食道逆流

Authors

J Marescaux, S Vartolomei, M Anvari

Keywords

NISSEN-ROSSETTI,FUNDOPLICATION,GASTROESOPHAGEAL REFLUX

Media type

Publication

2001-02

Popular

Favorites

Audio

E-publication

WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw003.htm

以腹腔鏡Nissen-Rossetti胃底摺疊術治療胃食道逆流

1. 引言

自從Nissen在1956年首次發表胃底摺疊術以來，許多以他的原始步驟為基礎的修改版陸續發表：
- 縮短360° 胃底摺疊到2 cm，
- 分開短胃血管。
Nissen未分開短胃血管。
一如Anvari和Allen (1998)所述，我們建議採取最少的食道週邊分割：
- 以減少術後吞嚥困難和食道週邊疝氣，
- 以避免不小心傷及迷走神經纖維。

2. 解剖

• 抗逆流區域

1. 小網膜
2. 肝臟左葉
3. 食道裂隙
4. 橫膈
5. 肋膜
6. 脾臟
正常的抗逆流區域(ARZ)解剖包括一個2到 5cm 的食道片段，位置在裂隙下方且固定於橫膈之上，胃腳和胃藉由韌帶附著。這些構造之間維持正常關係對整合抗逆流機轉是重要的。

• 附著

1. 肝臟附著區域
2. 膈食道韌帶
3. 胃膈韌帶
4. 胃脾韌帶
5. 短胃血管
6. 左腎
7. Toldt氏筋膜
8. 橫膈腳

• 機制

• 原則

1. 前迷走神經
2. 小網膜 (反折)
3. 腳
4. 主動脈
5. 食道胃角
6. 胃賁門
病患的兩個主要的抗逆流機轉可以用抗逆流區域 (ARZ)解剖顯示：
- 食道胃瓣膜(EGV),
- 下食道擴約肌效應(LESE)

• 食道胃瓣膜

病患的兩個主要的抗逆流機轉可以用抗逆流區域 (ARZ)解剖顯示：
- 食道胃瓣膜(EGV),
- 下食道擴約肌效應(LESE)

• LES效應

病患的兩個主要的抗逆流機轉可以用抗逆流區域 (ARZ)解剖顯示：
- 食道胃瓣膜(EGV),
- 下食道擴約肌效應(LESE)

3. 分類

• 裂隙疝氣

1. 胸腔食道
2. 胸腔
3. 胃右腳
4. 胃左腳
5. 腹部食道
6. 胃基底
裂隙疝氣 (HHs) 導致大多數的胃食道逆流疾病(GERD)。

• 第一型裂隙疝氣

• 分類

第一型之中，或者滑動式HHs之中，膈食道韌帶是完整無缺的，但是相當細長。
這些疝氣可以依照三個解剖分期而進行次分類。

• 第1階段

滑動式裂隙疝氣發生在腹部食道通過裂隙移動的時候，而胃食道接合處(GEJ)和胃仍在下方。
因為腹部食道移動，食道胃角加寬而導致EGV 消失，且損失解剖關聯和外來壓力而導致 LESE減少。
在內視鏡或者鋇顯影劑檢查時不一定明顯。
這與一些沒有裂隙疝氣卻有GERD的案例有關。

• 第2階段

第2階段滑動式HHs發生在胃食道接合處和胃在橫膈上方移動的時候。
EGV可以在橫膈之上再度形成，以預防逆流。
這與一些報告有滑動式HHs但無GERD的案例有關。

• 第3階段

第 3 階段滑動式HHs是食道縮短的結果，橫膈上方的胃食道接合處因為結疤而和橫膈沾黏在一起。
真正的第 3 階段HHs少見。

• 第二型裂隙疝氣

第 II型，食道週邊疝氣發生在膈食道韌帶缺損時。
胃食道接合處仍然在腹腔之中。

4. 手術室準備

• 病患

• 原則

- 全身麻醉
- 30° 反垂頭仰臥位
- 臥姿
- 雙管胃管
- 尿管(不強制)

• 陡峭手術台位置

爲了可以呈陡峭反垂頭仰臥位(30°)，特別是肥胖病患時一定要如此，病患必須用有附著性的綁帶固定在手術台。

• 團隊

1. 外科醫師站在病患的兩腳中間。
2. 第一助手站在病患的左邊。
3. 第一助手站在病患的右邊。
4. 刷手護士站在病患的右邊。

• 設備

1. 外科醫師和第一助手使用第一個監視器。
2. 第二助手使用第二個監視器。
腹腔鏡和影像裝置放在病患右邊。

5. 放置套管

• 解剖標記

1. 劍胸骨
2. 肋緣
3. 中線
4. 鎖骨中線
5. 前軸線
以五個套管進行大部份的步驟。
必須依照這些方式放置套管以免器械彼此互相干擾。

• 腹膜腔積氣

充氣針插入左肋緣正下方和腹部的鎖骨中線，用CO2以12 mm Hg壓力充氣。

• 套管

6. 器械

• 器械

A: 0° 腹腔鏡
B: 肝臟牽引器
C: 抓取鉗
D: 無創傷抓取器
E: 勾式解剖刀和電燒剪刀、抽吸灌洗裝置、持針器

• 光學裝置

A: 使用0° 腹腔鏡完成大多數步驟，而 30°腹腔鏡在視野不佳的時候會有幫助。

• 操作裝置

C: 抓取鉗
E: 勾式解剖刀和電燒剪刀、抽吸灌洗裝置、持針器

• 牽引裝置

B: 我們偏好使用可回收肝臟牽引器，不過也可以使用拋棄式肝臟牽引器。
D: 無創傷抓取器

• 可選裝置

7. 主要原則

創造抗逆流機制的五個主要原則：
(DeMeester和 Stein，1992)
1. 操作包括重建下食道擴約肌壓力，使達到最小體腔胃內壓力的兩倍。
2. 手術中，至少1.5到2 cm的下食道擴約肌必須曝露在正腹壓。
3. 治療必須使新的賁門在病患吞嚥時鬆弛，吞嚥的時候，兩個器官都自發性鬆弛，擴約肌僅為基底所圍繞。
4. 胃底摺疊不可以導致擴約肌抗拒上方食道蠕動力(360°，胃底摺疊長度下方2 cm)。
5. 胃底摺疊必須於無張力狀態設定。

8. 曝露

• 反垂頭仰臥

反垂頭仰臥位可導致腹內器官自動下降，因此可以露出術野。

• 胃清空

放置雙管胃管以減輕胃內壓力。
在開始後方食道分割的時候將它移除。

• 器官牽引

• 操作步驟

當第一助手控制經由套管A的腹腔鏡和利用經由套管D的抓取器抓住胃賁門時，第二助手經由套管B抬高肝臟左葉以幫助展現食道裂隙。

• 套管/器械

9. 移動/食道

• 原則

各自分割以下構造：
1. 小網膜下部
2. 膈食道韌帶
3. 膈胃韌帶
分割幫助外科醫師露出肝臟尾葉、右腳和食道裂隙。