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以腹腔镜方式处理泌尿系统结石
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2004-11
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WeBSurg.com, Nov 2004;4(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn299a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn299a.htm
以腹腔镜方式处理泌尿系统结石
1. 引言
尿道结石疾病影响了5% 到10%的人口 (Curhan 等人，1994)。标准的治疗包括体外碎石、内视镜方式如经皮肾脏镜碎石术以及输尿管镜 (Tiselius等人，2001)。传统手术的适应症很少，仅用于治疗复杂的结石情况或者上述治疗方式失败时。体外震波碎石 (ESWL) 的效果和结石大小成反比，而内视镜治疗的发病率则和结石大小成比率。(Renner和 Rassweiler，1999)。
首次使用后腹腔方式治疗尿道结石是在1979年 (Wickham)，首次使用腹腔镜则是在1992年 (Raboy等人)。腹腔镜和后腹腔方式发展于印度(Gaur等人，1994；Goel和Hemal, 2001)，特别是用在肾盂和上输尿管结石。此一方法的好处包括低发病率，与结石大小无关，且效率高，特别是单一结石案例时。许多医疗团队(Feyaerts等人，2001； Keeley等人，1999；Ramakumar和Segura，2000)将此法发展用于肾盂和输尿管之大的单一结石，作为ESWL或者内试镜治疗方式失败时的优先选择。
本章局限在描述肾盂和输尿管结石的腹腔镜治疗方式，将描述经腹腔和后腹腔的腹腔镜手术方式，这些方式和WebSurg在肾切除术或者输尿管肾盂接合处阻塞之治疗等章节中所描述的方法密切相关。
2. 解剖
上输尿管1. 上萼
2. 中萼
3. 下萼
4. 肾盂
5. 上输尿管
6. 中输尿管
7. 下输尿管
上输尿管结石可在上、中、下萼、肾盂或者上、中、下输尿管等处发现。肾萼包含在肾窦内。它们必须通过实质组织，通常有其困难，除了肾萼对面的实质组织非常薄的时候。通常可以在肾窦外面找到大部分的肾盂。这样可以更容易进行手术且没必要通过实质组织。
3. 肾盂
• 左边
• 前面
1. 胰脏2. Treitz韧带
3. 横结肠
肾盂的解剖关联是：
- 主要的和附属的肾血管；
- 胰脏本体；
- Treitz韧带；
- Treitz 直角(12指肠空肠曲)；
- 空肠近端环；
-左横结肠和结肠系膜 。
• 后方
1.后肾盂动脉分支 2.腰大肌
-后肾盂动脉分支；
-腰大肌：
- 横向通过第一腰椎。
• 中间/侧边
1. 生殖腺静脉2. 大动脉
3. 肾门
中间：:
-生殖腺静脉；
-大动脉。
侧边：
-肾门；
-肾脏下端。
• 右边
• 前面
1. Treitz 筋膜2. 十二指肠第二部分
3. 肝弯
肾盂的解剖关联是：
- 主要的和附属的肾血管；
- Treitz筋膜；
-十二指肠第二部分;
-肝弯
• 后方
1. 后肾盂动脉分支2. 腰大肌
- 后肾盂动脉分支；
- 腰大肌；
- 最初的两个腰部横向通道间的空间。
• 中间/侧边
1. 生殖腺静脉2. 下腔静脉
3. 肾门
中间：
-生殖腺静脉；
-下腔静脉。.
侧边：
-肾门；
- 肾脏下端。
4. 上输尿管
• 左边
1. 输尿管2. 腰大肌
3 .生殖腺静脉
4. 主动脉
5. 侧腹壁肌
6. 横结肠
上输尿管的解剖关联是：
- 后方：腰大肌；
- 中间：.生殖腺静脉和主动脉；
- 侧边：侧腹壁肌；
- 前方：降结肠和结肠系膜。
• 右边
1. 输尿管2. 腰大肌
3. 生殖腺静脉
4. 下腔静脉
5. 侧腹壁肌
6. 十二指肠第二部分
7. 升结肠
上输尿管的解剖关联是：
- 后方：腰大肌；
- 中间：生殖腺静脉和下腔静脉；
- 侧边：侧腹壁肌；
- 前方：升结肠和二指肠第二部分 。
5. 中输尿管
• 左边
1.腔动脉和腔静脉2. 髂总动脉
3. 髂总静脉
4. 髂骨肌
5. 乙状结肠系膜
中段输尿管的解剖关联是：
- 后方：髂总血管
- 中间：主动脉分叉和髂总静脉的合流；
- 侧边：被髂骨肌肉包覆的髂骨翼；
- 前方：乙状结肠系膜。
• 右边
1. 髂总血管2. 髂总动脉
3. 髂总静脉
4. 髂骨大肌
5. 后方壁腹膜
中段输尿管的解剖关联是：
- 后方：髂总血管；
- 中间：主动脉分叉和髂总静脉的合流；
- 侧边：被髂骨肌肉包覆的髂骨翼；
- 前方：后方壁腹膜和小肠。
6. 适应症
目前用于肾盂或者近端输尿管或者中段输尿管的腹腔镜结石治疗方法之适应症包括：- 体外震波碎石(ESWL)、经皮穿刺肾造口术或者输尿管镜治疗失败时，作为传统手术的替代疗法；
- 肾盂或者输尿管大结石的主要治疗。
腹腔镜治疗特别适用于单一结石。
肾盏结石不适用于腹腔镜治疗，除非在一些少数的特定案例 (肾盏范围广大而可以经由肾盂到达者)。
理论上，经腹部方式比后腹腔方式更容易到达远程输尿管。不过，腹腔镜治疗很少用于远程输尿管结石，因为这种情况使用体外碎石或者输尿管镜很少失败。
禁忌症：
- 无法接受全身麻醉者；
- 泌尿道感染未经治疗者；
- 无法治疗的凝血异常者。
之前曾有腹膜手术病史者并非禁忌症，因为后腹腔镜方式是可以接受的。
7. 手术前
病患的尿液必须无菌。必须治疗凝血异常。一般影像评估包括腹部超音波、静脉注射肾盂造影检验或者腹部CT 扫描。 除非严重尿道感染或血尿等必要情况，手术前不一定要放置双J 输尿管支架。此支架并无法帮助鉴别结石且常常阻碍切除，且会导致发炎状态改变。
麻醉工作
麻醉工作评估病患的呼吸和心脏功能。手术前的凝血测试结果应是正常的，且尿液必须无菌。告知病患手术的风险和转换成开腹手术的能性。曾有开腹手术病史者会因为导致沾粘而妨碍经腹膜方式而增加这种转换情形的风险。之前曾有腰部手术病史者会增加后腹腔方式的转换风险。
对于经腹膜方式，从肋膜边缘到大腿中段处需除毛。在腹部皮肤擦拭抗菌药水。对于后腹腔方式，在后腹腔壁进行同样的步骤。
8. 手术室准备
• 病患
1. 经腹膜方式2. 后腹腔方式
- 全身麻醉；
- 完全左侧卧或右侧卧，依手术部位而定；
- 经腹膜方式者，前腹腔壁位于手术台边缘，后腹腔方式者，背部在手术台边缘；
- 万一转换手术方式时，若有减震靠垫可以使用将会有帮助；
- 经腹膜方式之病患的荐部和肩膀后方放置支撑物以帮助维持姿势，若是后腹腔方式，则在耻骨和胸骨放置支撑物。
- 在病患的肩膀和耻骨处使用有固定效果的绑带以确保病患位于手术台；
- 手术台对侧的手臂呈垂直放松状态；
- 另一手臂则和前述手臂呈平行放松，或者固定在病患上方的支撑物上；
- 尿管。
• 手术团队
• 经腹腔方式
1. 外科医师2. 助手
3. 刷手护士
外科医师站在病患前面，靠近右侧结石患者的脚边或者靠近左侧结石患者的头部处。
不论是右侧还是左侧结石，助手站在病患前面、医师右边。
刷手护士站在病患前面靠近脚部处。
• 后腹腔方式
1. 外科医师2. 第一助手
3. 第二助手
4. 刷手护士
外科医师站在病患后面，不论是右侧还是左侧结石，都比助手更靠近病患头部处。
第一助手站在病患后面，左侧结石患者，助手站在医师的左边，右侧结石患者，助手站在医师的右边。
第二助手站在病患前面。
刷手护士站在病患前面靠近脚部处。
• 设备
1. 经腹膜方式，腹腔镜设备和监视器放在病患后面。后腹腔方式，影像设备放在前面靠近病患头部处。最好使用两个监视器，在病患两侧各一个。
2.充气系统
3.抽吸灌洗装置
4.电烧装置 (单极和双极凝集器)
9. 放置套管
• 标记
• 经腹腔方式
标记如下：- 肚脐；
- 髂骨前棘和髂骨上棘；
- 肋膜边缘。
• 后腹腔方式
标记如下：- 第12肋骨顶端；
- 髂骨嵴；
- 腰肌。
• 经腹腔方式
套管的大小和位置如下：A：10-12 mm，在腹直肌侧缘，和肚脐平行处或者肚脐上方 2 到3 cm 处；
第一根套管可以依照医师的习惯用不同的方式放置。可以用开腹方式或者在腹腔使用Veress针头以二氧化碳充气后直接经皮下方式放置。其它的套管则藉由经套管A导入的摄影机协助以目视方式放置。
B： 5 mm，套管A侧边 5 cm 处；
套管 A 和 B 可以依照结石位置(肾盂或者输尿管)而放在更靠近头部或尾部。通常，这些套管必须和目标呈一直线放置。
C：5 mm，髂骨前上棘中间 2 cm ，有时候在上面一点；
D： 5 mm，位于肋膜边缘下方，和套管C平行处。
套管位置是用来帮助到达近端输尿管或者肾盂。若要到达中段输尿管，套管必须往下移动2 到3 cm 。
• 后腹腔方式
• 原则
1. AAL：前轴线2. MAL：中轴线
3. PAL：后轴线
使用五个套管。
• 第1步
在第12肋骨下方开一个小的侧面切口(约2 cm) ，在荐腰肌块的前缘位于后轴线处。电脑断层扫描显示通常可以在腹膜折返后方发现此一标记(Chiu 等人，1995)。附近没有发现任何血管构造。通常，医师可以在一个几近绝对安全的区域到达后腹腔空间。切开腹横筋膜后，在后腹膜空间进行指状切除。从腹壁移动肾筋膜和腹膜。
• 第2步
次级套管在手指控制下放置。外科医师的食指放在乳胶手套中。次级套管如下：- 套管 B，5或10 mm，位于前轴线，肋骨边缘下方；
- 套管 C，5 mm，位于前轴线，髂骨嵴上方；
- 套管 D，10 mm，可弃式，位于中轴线，髂骨嵴上方；
-套管E，5或10 mm，位于后轴线，髂骨嵴上方。
当这四个次级导管被插入后，从最初的小的侧面切口导入一个12 mm 的光学套管 (套管A)。这个光学套管有：
1.一个海绵密封环。
• 第3步
开始充气。最大的CO2压力设定在 12 mm Hg。之后导入0° 腹腔镜。10. 器械
• 器械
1. 单极剪刀2. 超音波剪刀(依照有无此设备或医师的喜好)
3. 双极钳
4. 抓取器
5. 一或两个持针器
6. 摘取袋
7. 抽吸灌洗装置
8. 双J输尿管支架
9. 尿管
• 器械/套管
• 经腹腔方式1
右输尿管结石：外科医师右手拿着单极或超音波剪刀或持针器，从套管B导入。左手拿抓取器、双极钳或者另一个持针器从套管C导入。
助手左手拿着腹腔镜从套管A导入，右手拿抓取器或者抽吸灌洗装置从套管D导入。
• 经腹腔方式2
左输尿管结石：外科医师右手拿着单极或超音波剪刀或持针器，从套管B导入。左手拿抓取器、双极钳或者另一个持针器从套管D导入。
助手左手拿着腹腔镜从套管A导入，右手拿抓取器或者抽吸灌洗装置从套管C导入。
• 后腹腔方式
外科医师右手拿着单极或超音波剪刀或持针器，从套管A导入，左手拿抓取器、双极钳或者另一个持针器从套管E导入。 第一助手拿着腹腔镜从套管D导入。 第二助手左手拿着抓取器从套管B导入， 右手拿抽吸灌洗装置从套管C导入。
11. 曝露
• 经腹腔方式
• 移动结肠
结肠移动的程度必须尽可能减少。对右侧肾盂结石，这样的移动通常是没有必要的，因为肝弯上方的后腹膜切口可以直接到达肾盂。对于输尿管结石，结肠移动的范围仅限露出结石部位输尿管约2cm 。在切除时， 通常可以在输尿管前方看见生殖腺静脉，要小心不要误切。• 方式/肾盂
对肾盂结石，肾盂前方表面从外围的脂肪组织游离 ，因此可让肾盂切开。不需要完整游离输尿管与肾盂接合处。可以用抓取器透过管壁感受到结石所在。• 方式/输尿管
1. 结石上方套环2. 结石导致的输尿管肿胀
对输尿管结石，不论哪一侧结石，输尿管切开2 cm，位置以输尿管肿胀处或以抓取器接触鉴别。建议在结石上方输尿管外围放置一个套环，以避免在切开输尿管时从头端移动。
• 后腹腔方式
1. 腰肌2. Gerota氏筋膜
3.结石
腰肌是第一个解剖标记。必须找到它，因此，为了找到它，助手站在医师对面，朝助手本身的方向拉开肾窝和腹膜。不应往头部方向拉开此标记，以避开肾脏血管。对肾盂结石，应打开Gerota氏筋膜以渐渐到达肾脏下端和两侧输尿管或者输尿管肾盂接合处，或肾盂中段 。肾盂后方表面应充分游离 。
对输尿管结石，不应朝头部方向切除 ，也不应打开Gerota氏筋膜。因为腹膜往中间牵引，输尿管和/或生殖腺静脉可被确定。它们和腰肌方向平行。建议在结石上方输尿管外围放置一个套环，以避免在切除输尿管时从头端移动 。结石位置以输尿管肿胀处(通常是发炎)或以抓取器接触鉴别。
12. 打开泌尿系管道
• 打开肾盂
以单极剪刀的切除模式垂直切开肾盂，需小心以避免伤及输尿管肾盂接合处和肾萼。这个切口也可以用解剖刀来进行。抽吸尿液。以抓取器牵引和移动结石。立即将其放入摘取袋中，从光学套管移除摘取袋。如果结石太大，在手术结束时从前述的小的侧面切口移除。• 打开输尿管
1. 结石上方环套 2. 结石导致的输尿管肿胀
在以抓取器固定输尿管结石的时候，切开输尿管。可以用单极剪刀的切除模式或者用解剖刀来进行。抽吸尿液，以抓取器牵引和移动结石。立即将其放入摘取袋中，从光学套管移除摘取袋。如果结石太大，在手术结束时从前述的小的侧面切口移除。
13. 放置支架
• 双J 输尿管支架
• 肾盂结石
1. 膀胱2. 肾脏
腹腔镜方式时，双J 输尿管支架从肋膜下的套管D导入，后腹腔方式时，从套管 B 导入。可以先插入一个有弹性的导线到输尿管，藉由导线将支架滑入。也可以靠导线的硬端和支架顶端一起插入输尿管，也可用两个抓取器或者一个持针器帮忙进行。
为了避免支架或导线通过套管时发生气体外漏，可以在套管打开时放入一个塑料顶端(通常用在打开尿道膀胱镜时) 。当双J支架放入膀胱， 移除导线且支架的上端被置入肾盂中。
• 变化
如果输尿管肾盂接合处有结石导致阻塞，需进行WebSurg 在「腹腔镜腹膜内肾盂成形手术」这一章节所描述的肾盂切开。• 输尿管结石
1. 于输尿管切口导入支架 (以导线协助) 2. 移除导线
3. 朝支架的对侧端导入导线
4. 朝输尿管的对侧创造一个环套以导入支架
依照结石的位置，外科医师在输尿管近端或远程导入导线和双J支架，选择输尿管位置以放置最长的支架。支架到定位后移除导线，从支架侧边的洞再导入一次并直接朝向对侧端。之后在这一端朝输尿管管侧进行输尿管切开，在支架处创造一个环套。支架必须在这环套完全消失前插入。当医师进行此步骤时，助手必须注意避免导入的部分支架滑到不适当的位置。一旦 双J支架放入膀胱中之定位时，移除导线。
变化：
在某些案例中，双J支架无法透过输尿管切开术放置。这些案例之中，必须在手术结束时使用内视镜放入支架。
• 关闭/尿管
• 关闭肾盂
用4.0的可吸收单股纤维连续缝合法关闭肾盂切口。 • 关闭输尿管
用4.0的可吸收单股纤维连续缝合法关闭输尿管切口。可用纵向或横向进行此一缝合，以避免后续的狭窄现象。14. 手术结束
以抽吸引流或者放置在结肠旁沟的Penrose引流管进行引流。 在目视情况下控制套管的移除。套管伤口的腱膜超过5 mm ，使用可吸收式逢线缝合。使用订书机再次闭合皮肤 。导尿管继续使用约5 到7 天。
双J 输尿管支架保留 3周。在术后回诊的时候拆除。
15. 结论
肾盂或输尿管结石的腹腔镜或者后腹腔镜手术对一些罕见病例仍有限制，仅可用在传统手术(输尿管镜、经皮肾造口术或者体外震波碎石)失败时。且仅可以由有经验的腹腔镜手术团队进行。适用于结石大小不需要通过实质组织的时候(肾窦外面的肾盂或者上面和中间的输尿管)。通过实质组织的方法被认为会增加发病率 (特别是出血)。这些案例中，腹腔镜方式和经皮肾造口术或者体外震波碎石相比的好处并不明显。唯一使用通过实质组织的腹腔镜方法，是在肾盏憩室发现结石且对侧是萎缩的实质组织时。
腹腔镜手术用在单一结石是理想的。需要进行随机控制试验以确认此种方法的低发病率和容易操作，让它取代传统手术成为优先选项，特别是结石较大的时候。
16. Reference