以腹膜外腹腔鏡後腹膜淋巴結切除治療非精母細胞瘤生殖細胞睪丸癌

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以腹膜外腹腔鏡後腹膜淋巴結切除治療非精母細胞瘤生殖細胞睪丸癌

Authors
E Leblanc, A Villers
Media type
Publication
2002-04
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en fr tw


E-publication
WeBSurg.com, Apr 2002;2(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw263.htm

以腹膜外腹腔鏡後腹膜淋巴結切除治療非精母細胞瘤生殖細胞睪丸癌

1. 引言
對於第I期或第IIA期的非精母細胞瘤生殖細胞睪丸腫瘤病患，評估後腹膜淋巴結能有助於決定是否進行輔助化療。
後腹膜淋巴結切除睪丸癌之傳統治療方式為劍恥骨開腹手術，此手術包含之發病率及神經節後主動脈週邊與腔交感神經纖維的分割有關，會導致勃起異常。
腹腔鏡微創手術減少了腹壁併發症，如果需要保留神經節後交感神經，腹膜外腹腔鏡直腸恥骨淋巴結分割是優先選擇使用的技術。
2. 解剖
• 區域解剖
淋巴結侵犯睪丸癌沿著生殖腺血管莖惡化，特別是沿著動脈，朝向主動脈週邊區域。這樣的擴散有準確的一側性(Weissbach 和Boedefeld，1987)，必須限制切除的範圍。
1. 下腔靜脈
2. 左腎靜脈
3. 左睪丸莖
4. 下腸繫膜動脈
5. 輸尿管
6. 左髂總血管
7. 淋巴結
• 交感神經
1. 左交感神經鏈
2. 右交感神經鏈
3. 原則
婦科的腹膜外腹腔鏡直腸恥骨淋巴結切除術，是以髂內方式於病患的患側進行(Dargent，1999)。
對於睪丸腫瘤的淋巴結切除，腹膜外方式是另一種有相同效果的方式，切除方法依照患側而定，因此需要分開描述。
Weissbach和 Boedefeld (1987) 的概論被用來決定早期淋巴結切除的範圍，對於惡化的型式，在化療之後，分割僅限用於殘餘團塊的撕除。
不同於婦科之直腸恥骨淋巴結切除的適應症，睪丸癌的淋巴結切除術目標在保留交感神經分布。
4. 適應症
適應症
- 臨床分期I睪丸腫瘤的病理分期(在影像研究和正常生物標記之後確認)；
- 化療後的殘餘直腸腹膜團塊。

禁忌症
- 病患型態學：BMI>30的過度肥胖者；
- 後腹膜切除病史者：包括大血管的血管手術，腎臟手術或者腹壁疝氣修復併前腹膜切除者。在這些案例中，適用開腹手術；
- 術前準備發生異常：轉移團塊的標記未減少，應及早進行化學治療；
- 附著的結節團塊 >4 cm或有殘餘的血管週邊組織都是內視鏡的禁忌症。附著程度高者可以使用CT掃描團塊和大血管之間的界面有無接合。
5. 術前工作
醫師務必要告知病患手術方式及轉成開腹手術的風險(無法控制的出血、極深的淋巴結腫大、不可能完全切除者)，以及可能的術後併發症(淋巴囊腫、性功能障礙)。
要進行精子銀行儲精 (化療風險、勃起異常)。

手術準備
- 不必消化道準備；
- 從乳頭經腹部到大腿上部完整的除毛；
- 誘導麻醉時給予同凝極劑量的低分子量肝素，並注射廣效型抗生素。
6. 手術室
• 病患
- 全身麻醉、尿管、胃管；
- 臥姿，手術側在手術台邊緣；
- 手臂分別呈直角，腳打開(以便必要時可以轉成經腹膜腹腔鏡方式)；
- 手術台放平，但是儘可能側邊旋轉。
• 團隊
1. 醫師站在操作手術之一側。
2. 助手拿腹腔鏡站在醫師旁邊，病患大腿處。
3. 刷手護士 (可選) 站在助手旁邊。
• 設備
腹腔鏡組和電燒設備放在醫師對面。
抽吸灌洗系統和器械桌放在醫師後面。
1. 腹腔鏡組
2. 抽吸灌洗系統
7. 放置套管
原則
外腹膜方式需要一套小的腹腔鏡標準手術組合，有時候需要不同長度和寬度的Farabeuf 牽引器。

套管和器械
套管 A，10 mm 氣球頂端套管，放在左髂窩的上部，髂骨棘中上方2到 3 cm處，位於鎖骨中線。0° 腹腔鏡從此套管插入。
套管 B，10 或者12 mm，有 5 mm 的減壓帽，放在左脅腹中腋線處。從此套管插入有視窗的抓取鉗、剪刀、雙極抓取器、和夾子應用器。
套管 C，5 mm，放在左肋下區域，位於外鎖骨線。從此套管插入視窗的抓取鉗、剪刀、雙極抓取器、抽吸灌洗系統。
套管 D，5 mm，可選，從此套管插入視窗的抓取鉗。
8. 器械
A. 拋棄式器械：
1. 單極剪刀
2. 內視鏡摘除袋
3. 5或10 mm 夾子應用器
B. 重複使用：
4. 10 mm，0° 腹腔鏡
5. 兩個雙極抓取器：2 mm和 5mm 有視窗的抓取鉗
6. 兩個無創的、有視窗的抓取鉗
7. 抽吸灌洗系統
8. 標準的腹腔鏡手術組合加上血管手術用的額外器械 (必須備妥在手術室裡面)。
9. 腹膜外方法
• 髂內切口
此步驟與病患的手術側無關。在髂骨前上棘的上方中間約2 cm處切開約兩指寬的切口，位於鎖骨中線，腹直肌廓外側。
• 通過腔壁
在分割纖維時，一層一層的分開前方和側邊的腹部肌肉，直到到達腹膜。之後醫師用一根手指插入切口。
• 移動腹膜
以一根手指，將腹壁腹膜從腹壁肌肉往側邊拉，且從腰大肌往下拉。一直到醫師可以清楚地在後面接觸到腰大肌的肌肉纖維和感覺到尾端同側髂總動脈的跳動為止。
1. 腰大肌
2. 左側髂總動脈
10. 創造/空間
• 放置套管
1. 用食指控制以維持髂骨切口，插入10 mm套管於脅腹面對腰大肌，位於髂骨棘和第11對肋骨的一半處、在中腋線。
插入後儘可能立即透過此套管以10-12 mm Hg 的壓力進行充氣。
2. 可透過此套管以腹腔鏡監看此分割空間。
在腹腔鏡和髂骨切口處的食指導引之下，將5 mm的套管放在肋下區域，通過多肉的腹橫肌群，和腹膜反折保持一點距離。此套管儘可能放在遠離切割平面處，可以加速後續的肋下器械擺放。
3. 用10 mm氣球頂端套管取代髂骨切口處的食指。在腹膜外區域可以看到此氣球，以空氣(20 mL)進行充氣。
之後將腹腔鏡放到髂骨套管，將器械放到另外兩個套管。
• 腹膜外空間
因為醫師除了CO2壓力之外沒以其他牽引，腹膜外空間必須充分發展。
從後方腰大肌往中間的大血管方向移動腹膜和輸尿管以及睪丸血管。傷及輸尿管的案例很少見，除非是輸尿管腺病變。如果發生傷害，可嘗試在輸尿管支架協助下進行縫合，或者轉成開腹方式以修復傷口。
1. 腰大肌
2. 主動脈
3. 輸尿管
4. 腔壁腹膜
• 困難點
• 腹膜外方式
對於有髂骨手術病史的病患(疝氣修復或者割盲腸)，要在更高處進行前述的髂骨切口，並且比原先的疤痕位置更朝外側。
僅在腹橫筋膜塌陷之後才會感覺到腰大肌。可以藉由食指和影像控制加速曝露。
1. 腰大肌
• 空間不夠
太肥胖會影響腹膜外的氣體擴張。
需採取以下步驟：
- 確保病患的肌肉鬆弛程度是足夠的；
- 稍微使手術台向右傾斜；
- 增加最大的充氣壓力(但不超過14 mm Hg)。
一個 5 mm 的套管 (套管 D)可放置在肋下位置，在第一個5 mm 的套管後面，目的是舉高腎臟，腎臟週邊脂肪和腹膜內器官會影響視野。如果這樣做沒有效果，醫師必須將手術轉換成開腹手術。
• 腹膜腔積氣
可以用漸進式的CO2充氣或者用附帶的腹膜拉扯創造腹膜腔積氣，可能會讓腹膜外空間塌陷而阻礙分割。在對側肋下或者臍側放置一根充氣針可能即足以改善擴散引起之中等程度的腹膜腔積氣。如果發生可見的腹膜拉扯，必須以縫合或者夾子修復。若是裂隙太廣，建議轉成經腹膜腹腔鏡以完成手術。
1. 充氣針
11. 左淋巴切除術
• 原則
發展腹膜外空間和鑑別血管標記之後，淋巴結切除術包含許多步驟，順序則由醫師決定。切除整個淋巴結群且放到腰大肌前面直到它們被取出。分別切開所有懷疑的淋巴結且在手術中送到冷凍區域。若是惡性淋巴結，應使用化療，理論上就不必繼續進行手術。

血管標記
鑑別以下構造：
- 通過輸尿管的髂總動脈；
1. 主動脈左側；
2. 左腎靜脈，沿著生殖腺靜脈。
確認主動脈分歧且不切除。
確認下腸繫膜動脈的起源處和交感神經後神經結纖維會合處。僅確認位置即可，因為貿然的分割勢必會造成腹神經叢損傷。
主動脈前方表面逐漸從尾端向頭端游離直到橫隔。
露出左生殖腺動脈，接著進行雙極凝集分割，必須小心以免拉扯生殖腺動脈，完整露出之前所確認的左腎靜脈。
• 切除1
必須切除側邊的主動脈和主動脈前淋巴結。
在分開髂骨處的淋巴結鏈之後，從尾端向頭端沿著血管外膜整個加以切除。
在髂總動脈處分開淋巴結相關組織。
整個移動淋巴結，可交替使用剪刀和雙極抓取器來完成，直到到達左腎靜脈。必須將它們同時從主動脈前淋巴結群和腰大肌形成的後方平面、左交感神經鏈和脊椎平面分開。漸漸可以看到神經結後神經纖維 (3-4)，則加以保留。淋巴結鏈在該處分開。醫師必須儘量不使用電燒，以避免傷及纖維。
往後到交感神經鏈的腰部血管可以容易地被鑑別，加以保留。
淋巴結鏈在其上部被分開，以之前分割的左腎靜脈為基礎。鑑別腎動脈和後方的腎臟-奇靜脈-腰部血管網路
1. 左髂總動脈
2. 淋巴結相關組織
3. 主動脈
4. 後方平面
5. 交感神經鏈
6. 保存神經纖維
• 切除2
之後切除主動脈後淋巴結。用抓取器抬高通過腰動脈的主動脈，加以保留。萬一有困難，可對腰動脈進行凝集或者用釘書機夾住並分開它以達到抬高主動脈的目的，以便完成切除。本步驟要相當小心處理。醫師可能需要加用第四個5mm套管。
1. 抬高主動脈
2. 腰動脈
3. 神經結後神經纖維
4. 左交感神經鏈
5. 腰大肌
12. 右淋巴切除術
• 血管標記
不論是直接還是沿著輸尿管遠端，右髂總動脈是第一個被鑑別的構造。
沿著髂動脈往頭端，露出下腔靜脈下部。接著追蹤其側緣和前方表面。
在此靜脈上部，外科醫師被生殖腺血管擋住而阻礙了到達腎靜脈。當靜脈靠近腔靜脈處被整個分割時，燒灼動脈且切割，夾住並分開。需小心以免傷到或拉扯到生殖腺靜脈。小心分割和在腔側使用兩個釘書夾可以防止出血。
游離腔靜脈上部以到達胰十二指腸區塊和左腎靜脈下方，即此切割的上方界限。腎靜脈的前方表面露出主動脈之外。
1. 露出下腔靜脈
2. 右輸尿管
3. 腔側淋巴結
4. 腰大肌
5. 露出右精巢靜脈
6. 露出左腎靜脈
7. 夾住右精巢靜脈
• 切除
• 步驟 1
切除上方血管前淋巴結和主動脈下腔靜脈間淋巴結。
交替使用剪刀和雙極抓取器從尾端向頭端進行此一分割。必須避免小的、直接的淋巴血管吻合 (特別是腔靜脈下部)。
上方的主動脈下腔靜脈間淋巴結從右到左、從腔靜脈前方表面、從上腸繫膜動脈前方表面游離。僅可在確定之後才進行此步驟，由下往上，露出2或 3 條直徑0.5 到1 mm之略呈白色的交感神經神經節後纖維。他們通過主動脈下腔靜脈間的空間和上腸繫膜動脈接合，左側有相對應的構造，腹上神經叢。這些纖維不可以被分開或燒灼，因此應該儘量減少使用電燒。主動脈前的分割限制在其下方的上腸繫膜部分，但未露出分歧，或者漸漸朝向它的左邊。
在分割此一空間和主動脈時，外科醫師必須小心生殖腺動脈幹，確認它並在鑑別標記時將它分開。在主動脈底部需在雙極電燒之後再次切割此一血管幹。
最後，可以提高腎靜脈下方的右腎動脈。在最高的主動脈下腔靜脈間淋巴結位置處可以感覺到其脈搏，因此在分割時必須格外小心。
a. 露出交感神經神經節後纖維
b. 主動脈下腔靜脈間分割
1. 右精巢動脈幹
2. 腔靜脈
3. 交感神經神經節後纖維
4. 淋巴結
• 步驟 2
分割深部的動脈下腔靜脈間淋巴結。
醫師抬高這些位於脊椎前平面的淋巴結，使其得以進行腔後分割加速切除，而不會傷及腰部靜脈或者交感神經纖維。
用肋下無創傷抓取器漸漸抬高腔靜脈。用剪刀漸漸游離其深部表面。可以鑑別和下腔靜脈後方表面會合的2或3條右側腰部靜脈。不像動脈，右側和左側腰部靜脈並不對稱。因為它們的鬆弛和大小等因素，一般不切割它們。如果有困難，可以使用分割生殖腺靜脈的技巧來安全的分割它們。
進行此一腔後游離直到分割的主動脈下腔靜脈間空間。在露出下腔靜脈下方的主動脈時結束。
接著沿頭端到左腎靜脈、沿尾端到下腸繫膜動脈起源處。
移動下腔靜脈。以抓取鉗抓住深部淋巴結而同時舉高下腔靜脈。接著從椎前帽狀平面移動它們。之後在主動脈腔空間前方位置恢復。需小心，避免分開交感神經神經節後纖維。燒灼在淋巴結下方的腔後右側交感神經鏈。之前鑑別的神經節後纖維沿著腔後位置加以保留。
在游離淋巴結時，露出位於脊椎平面對側的右側腰部動脈(1-2) 。不可傷及它們。如果他們妨礙露出，必須將它們電燒和分開。
1. 下腔靜脈
2. 右腎靜脈
3. 腰靜脈
4. 神經節後交感神經纖維
• 步驟 3
切除腔後淋巴結。
本步驟在前一步驟之後，在該步驟時，腔後淋巴結被完整移動。必須確認此淋巴結並將其從交感神經節分開。
1. 下腔靜脈
2. 右腎靜脈
3. 主動脈
4. 神經節後交感神經纖維
• 步驟 4
切除腔側淋巴結。
此切除後即完成分割，並不會有困難，因為所有有潛在危險的構造都已被鑑別並游離。切除的頭端界限是右腎靜脈起源處 ，尾端界限是右髂總動脈。
1. 下腔靜脈
2. 腰大肌
3. 頭端位於腔側淋巴結
4. 右髂總動脈
5. 尾端位於腔側淋巴結
6. 左腎靜脈
7. 交感神經神經節後纖維
8. 主動脈
9. 主動脈分歧
a. 最後的頭端
b. 最後的尾端
13. 手術結束
• 生殖腺血管
生殖腺血管必須分開。
在之前的淋巴結切除步驟時，以無創傷鉗抓取並移動血管莖上端。訣竅是漸漸沿著該抓取鉗以保持血管緊繃，讓它更容易被從後方腹膜游離。傳入的小靜脈被逐一電燒和分開。
在血管莖和輸尿管接合處，透過位於脅腹的套管導入腹腔鏡。從髂骨套管插入抓取鉗。對腹股溝內孔的血管莖遠端進行雙極凝集分開並游離，可以加速露出。通常可以看見輸精管。
CO2對陰囊充氣可能是次級效應。若發生，必須在病患從麻醉醒來前以穿刺將CO2排空。
1. 生殖腺莖上端的夾子
2. 游離生殖腺莖的遠端
• 摘除
在腹腔鏡導引下透過脅腹的套管將一個內視鏡袋通過髂骨切口將手術樣本取出。
用雙極抓取器進行止血和處理淋巴鬱滯。
用溫的生理食鹽水沖洗術野和套管傷口。
• 關閉
在皮膚閉合之後，關閉大於等於10 mm的筋膜切口。
14. 術後處置
- 在手術結束後移除胃管和尿管；
- 不用給予全身性的抗生素治療；
- 在手術日傍晚或隔天恢復正常飲食；
- 病患在術後第一天或第二天出院回家；
- 繼續抗凝血治療，給予約10天的低分子量肝素。
15. 併發症
陰莖睪丸的交界處水腫
陰莖睪丸的交界處水腫還不曾在這有限的手術中被發現，僅在完整的雙側淋巴結切除時發生，會自發性消失。

淋巴囊腫
淋巴囊腫形成是此一腹膜外切除的最可能的併發症。淋巴囊腫必須用CT掃描評估(大小、解剖關聯和對同側分泌路徑的影響)。僅需治療有症狀的淋巴囊腫。通常的治療方式是進行排空穿刺。復發則用外在引流處置，可用手術或X光導引放置引流管。以腹腔鏡袋形縫合術進行內部引流可用於多次復發者。若是乳糜性淋巴囊腫，必須有計畫地進行數週的低脂飲食。
淋巴囊腫預防的根據和分割界線有關，以及藉由對淋巴結旁的小血管進行雙極電燒而預防淋巴鬱滯。在手術結束時，進行袋形縫合術以預防術後的淋巴囊腫。藉由腹膜外方式將骨盆腹膜腔開得更寬廣必須小心，以避免小腸在開口處堵塞，腹膜腔積氣排出氣體時需緩慢。

性功能異常
在早期的睪丸癌，用謹慎的方法進行有限的淋巴結切除區域以保存神經，將可保證不會有遲發的性功能異常發生。
在移除化療後殘餘團塊的案例，通常會發現神經纖維，並不一定保證病患不會有勃起異常。病患必須被清楚告知這些風險。
對所有案例，必須在手術前保存病患的精子到精子銀行。
a. 骨盆腔腹膜袋形縫合術
b. 直接淋巴-血管吻合術
1. 打開腔壁腹膜
2. 小腸套環
3. 右輸精管
4. 右髂外動脈
5. 直接淋巴-血管吻合術
6. 下腔靜脈
16. Reference