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使用微小型器械进行胆囊切除

Authors

D Mutter

Media type

Publication

2001-02

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E-publication

WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn015.htm

使用微小型器械进行胆囊切除

1. 引言

针孔镜手术主要在降低器械大小：
10 mm - 5 mm - 2 mm - 1.6 mm
目的：
- 减少体侧创伤，
- 减少术后疼痛，
- 缩短住院天数，
- 改善病患宁适状态，
- 改善手术部位外观。

2. 胆管解剖

• 总胆管

右侧和左侧肝管从肝脏收集胆汁；它们融合而形成肝管，往下通过到达小网膜的游离边缘，它在该处和胆管呈直角，而形成总胆管(CBD)。它通过十二指肠上部的后方，在门静脉前面，到肝动脉右方；之后它进入靠近胰脏前端后方表面右侧边缘的一个凹槽。通常和胰脏管接合，并从华达氏壶腹总孔口(大十二指肠头)通过进入十二指肠。
1. 胆囊
2. 胆囊管
3. 总胆管
4. 肝固有动脉
5. 胆囊动脉
6. 胃十二指肠动脉
7. 门静脉
8. 腹主动脉

• 变化/肝外胆管 1

• 原则

掌握解剖变化之完整、有用的知识有助于手术中辨认变化的管路构造。在进行任何打开管道或者分割之前，完整确认Calot三角的构造是重要的，以避免此手术的潜在严重并发症。

胆囊管插入右侧段(后方)。

Luschka管

Luschka管

直接流入右侧段(后方)胆囊和右侧中间附近段(前方)。

• 变化/肝外胆管2

胆囊插入附属的右肝管

先天缺少胆囊管。

和总肝管的下方联合。

胆囊管约4 cm 长，往下往中到达肝管而形成总胆管。其内的黏膜层是一系列的新月状皱折，数量从五到十二 (胆管瓣膜)。
胆囊管通常以锐角进入总胆管。不过，胆管可能在汇入其右侧或通过总肝管的前方或后面之前，以不同的距离平行延伸到总肝管，之后才和其左边汇合。此外，胆囊管不是和右侧肝管就是和右侧肝管的片段分支汇合。附属的肝管或者胆囊肝管(Luschka管) 也通过胆囊窝进入胆囊，如果在胆囊切除时遇到，则必须加以绑扎，以避免胆道瘘管。

通过前方，左侧插入。

穿过后方，左侧插入。

较低插入。

3. 血管解剖

• 肝动脉

肝动脉从腹腔动脉干前方通过到达右边，到达十二指肠上缘，形成胃系膜孔（foramen of Winslow）的下方边界。它接着通过门静脉前方，并在小网膜各层之间上升到达肝门成为肝动脉。它在此处分成两条分支，右肝动脉和左肝动脉，各自供应伴随的肝叶。肝动脉路径沿着小网膜游离边缘，和总胆管以及门静脉有关联，胆管位于动脉侧边，静脉在后面(肝门三元)。约有15-20%病患的左肝动脉可能起源于左胃动脉。约有20%病患的右肝动脉可能起源于上肠系膜动脉。
1. 胆囊
2. 胆囊管
3. 总胆管
4. 肝固有动脉
5. 胆囊动脉
6. 胃十二指肠动脉
7. 门静脉
8. 腹主动脉

• 胆管动脉

胆管动脉通常是右肝动脉的分支，但也可能源于左肝动脉、总肝动脉、胃十二指肠动脉或上肠系膜动脉。胆管动脉通常位于Calot三角边缘 (肝管、胆囊、和肝脏下缘) 内。它通常从肝管后方通过进入此空间，不过存有许多变化。胆管动脉在进入胆囊前分成前方和后方分支。
1. 胆囊
2. 胆囊管
3. 总胆管
4. 肝固有动脉
5. 胆囊动脉
6. 胃十二指肠动脉
7. 门静脉
8. 腹主动脉

• 变化/胆管动脉

• 变化1

双胆管动脉；一条在胆囊管下方侧边，一条在胆囊管前侧上方。

• 变化2

双胆管动脉；两条都在Calot三角高处，胆囊管之上方。

• 变化3

胆管动脉起源于肝固有动脉。

• 变化4

胆管动脉起源于正常的左肝动脉，高于Calot三角。

• 变化5

胆管动脉起源于腹腔动脉干，胆囊管前侧上方。

• 胆管血液供应

肝外胆管的血液供应远程起源于胃十二指肠、直肠十二指肠、和后侧上方的胰脏十二指肠动脉，近端起源于右肝和胆管动脉。这些动脉透过在3点钟和9点钟方向与管道平行的分支供应总胆管和总肝管。
1. 胆囊
2. 胆囊管
3. 总胆管
4. 肝固有动脉
5. 胆囊动脉
6. 胃十二指肠动脉
7. 门静脉
8. 腹主动脉

• 门静脉

门静脉长度约 8 cm，位于第二腰椎、下腔静脉前方，胰脏颈后方，联合上肠系膜和脾静脉。胆管和肝动脉后方小网膜的游离边往上升。门静脉分成右方和左方分支，各自伴随着肝动脉分支进入肝脏。门静脉也伴有丰富的淋巴丛。门静脉右方分支进入肝脏右叶，在此之前，通常先和胆管静脉会合。
1. 胆囊
2. 胆囊管
3. 总胆管
4. 肝固有动脉
5. 胆囊动脉
6. 胃十二指肠动脉
7. 门静脉
8. 腹主动脉

4. 适应症

适应症
本方法理论上适用于所有可选的胆囊切除。
实务上用于：
- 瘦的病患；
- 无发炎的胆囊。

禁忌症
- 肥胖；
- 胆囊炎；
- 沾黏。

5. 优点

优点：
- 切口小而可减少疼痛(但非统计上保证)；
- 改善外观 (切口 = 1.6 mm 1.6 mm 2 mm 10 mm 或者总共15.2 mm)；
- 因为不会伤及肌肉，较快恢复正常活动。

缺点：
- 器械的花费提高；
- 器械易碎，特别是柔软的1.6和 2 mm 器械，都要相当精准地放置；
- 因为器械是柔软的，分割时有其困难度；
- 因为用光纤取代光学镜片，进入针孔镜的光源减少，因而使微型腹腔镜的影像传输质量相对较差；
- 手术时间长。

6. 手术室准备

• 病患

手术室必须够大以容纳所有的麻醉、腹腔镜和X光设备。手术台必须可以在手术间进行X光操作。
- 卧姿；
- 左臂呈直角；
- 右臂沿身体固定；
- 脚打开。

• 团队

1. 外科医师站在病患两脚之间。
2. 第一助手站在病患的左边。
3. 第二助手的位置依照不同手术团队而异，但通常在病患的右边，面对第一助手。

• 设备

1. X光设备 (可选)
2. 腹腔镜组
3. 麻醉设备
4. 腹腔镜组(可选)
5. 器械桌
6. 电烧
7. 手术台

7. 放置套管

• 原则

套管在直接目视控制下朝向胆囊导入，位置彼此靠近。

• 光学套管 A

大小： 10 mm
位置：肚脐
器械：
光学：腹腔镜
操作：夹子、双极抓取器、摘取袋。

• 操作套管 B

大小：2 mm
位置：剑突和肚脐中间三分之一处，离中线一指宽。
器械：用来分割的可电烧剪刀，抽吸灌洗装置，操作夹子时用针孔镜。

• 牵引器

套管C和 D
大小：1.6 mm
位置：右方侧边和右肋下
器械：牵引器 (助手)，牵引器和操作抓取器(医师)。

8. 器械

• 腹腔镜

需用两个腹腔镜进行此手术。
使用一个10mm的0°腹腔镜进行大部分的分割。通常使用有氙气或卤素光源的3芯片摄影机。10 mm 腹腔镜可以在分割时有更好的胆囊管和动脉视野。
2 mm 针孔镜(或者微型腹腔镜)和传统腹腔镜相比，进来的光线减少，因此视力敏锐度降低，故2 mm针孔镜仅可用于操作夹子和将胆囊导入摘取袋时。
针孔大小为 1.7 到3.2 ，可容纳 1.6到 3 mm 的器械。

• 微小器械

• 1.6 mm

- 无创伤抓取器；
- 有牙抓取器；
- 抽吸灌洗装置；
- 分割器；
- 剪刀；
- 重复使用式套管。

• 2 mm

- 无创伤抓取器；
- 有牙抓取器；
- 钩；
- 抛弃式剪刀；
- 重复使用式剪刀；
- 抛弃式套管；
- 特定腹腔镜：光纤影像传输 (和光学镜片不同)。

• 10 mm器械

- 有3芯片摄影机和冷光源的腹腔镜；
- 摘除袋；
- 夹子应用器(5或者10 mm)。

9. 主要原则

使用微小器械的腹腔镜胆囊切除术和传统的胆囊切除术遵循相同的原则：
- 确认解剖要素；
- 分割 Calot三角；
- 夹住和分开胆囊管和胆囊动脉；
- 胆囊切除。

10. 探索

目标：
- 确认使用微小器械(2 mm)的操作可能性；
- 排除急性胆囊炎和大范围沾黏。

11. 曝露

• 开始

操作从在肚脐套管插入10 mm腹腔镜开始。在最靠近头端的套管(经由C)插入一个抓取器，以抓住胆囊基底，并将其往前方侧边牵引。另一个抓取器 (经由D) 放在漏斗处，往尾端牵引胆囊并往侧边打开Calot的三角。

• 危险

当胆囊露出时必须小心，因为针孔镜精细而易坏。此外，器械是尖锐的，可能会在插入、取出和牵引时不小心导致腹腔损伤。
操作针孔镜时也一样要小心。必须用两手操作它，一手握住把手，另一手握住摄影机，以避免弄坏针孔镜。

12. 分割/Calot三角

• 原则

使用两个1.6 mm 的抓取器(经由C 和 D)、2 mm剪刀(经由B)和一个10 mm腹腔镜(经由 A) 进行此一步骤。

• 分割Calot三角

使用剪刀和一个抓取器打开胆囊和胆囊管之间的腹膜处，开始进行分割。有的时候，打开胆囊和肝脏床之间的腹膜可以使解剖更清楚。

• 解剖分割

• 原则

渐进式分割 Calot三角，一毫米一毫米地进行，电烧和分开纤维组织，以完整分离组成Calot三角的胆管和血管。

• 胆囊管的

胆囊管形成Calot三角的下方部分。通常先分割它。于漏斗处开始分割，延伸约1cm，和总胆管保持距离。

• 胆囊动脉的

胆管动脉形成Calot三角的上方和侧边部份。必须加以确认并在胆管上方将其分割。靠近胆囊进行分割，以避免误割肝动脉右侧分支和胆管动脉。

13. IOC: 技巧

• 原则

适用于疑似CBD结石的时候。
用于：
- 确定位置、大小和结石数量；
- 评估肝内和肝外胆管解剖：CBD 的解剖变化和大小。

• 胆囊管切口

经由胆管的半圆切口，沿着其前方表面到CBD接合约1cm处进行胆管造影术。进行此一胆管切口以避免插入胆管导管时所造成的胆管瓣膜或者皱折等问题。必须确认CBD的右侧边缘。

• 手术台

将手术台恢复到平躺位置(即取消反垂头仰卧位且保持倾斜)，稍微右倾以使CBD往前。

• 导入导管

• 步骤

使用坚固的导引器将胆管导管导入胆囊位置，可以经由皮下或者经由右肋下套管。插入胆囊管内1 到3 cm，并用一个夹子或者抓取器固定位置。

• 控制裂隙

经由胆管导管注射甲基蓝染料以确保没有裂隙。

• 胆管造影术

• 三个步骤

用三个步骤进行胆管造影术：
1. 在X光导引之下注射几毫升的显影剂进入胆管。静态的胆管造影可以帮助侦测CBD结石。
2. 持续注射显影剂直到完成胆管造影为止。进行第二次的X光以确认。采垂头仰卧位可以帮助肝内胆管的乳浊化。
3. 可以用第三次的X光确认显影染料在低压之下通过十二指肠。

• 移除导管

移除胆管导管，用夹子关闭胆囊管。

14. IOC: 结果

当X光出现以下情况时，怀疑 CBD出现结石：
- 一处或多处透射线缺损；
- 显影剂出现新月形状的阻断；
- 胆管扩大；
- 显影剂无法通过十二指肠。
完整分析胆管的结石和影像学检查有助于决定使用经胆管方式或者进行胆囊切除。

15. 夹住与分开

• 新器械

2 mm 的针孔镜导入2 mm 的中线套管，取代2 mm剪刀(经由B)。
10 mm 夹子应用器从肚脐套管插入，取代腹腔镜(经由 A)。

• 夹住

• 原则

在左侧套管(经由B)中插入之针孔镜导引下使用5 mm 或者 10 mm 的夹子。

• 胆囊管

从肚脐套管(经由 A) 插入一个 5 或者 10 mm 的夹子应用器，将一个夹子夹在胆囊管周围。

• 胆囊动脉

在胆囊动脉周围用夹子夹住，可在分开胆囊管前进行，从肚脐开口(经由 A)插入一个 5 或者 10 mm 的夹子应用器。

• 分开

• 原则

重建10 mm腹腔镜 (经由A)和2 mm剪刀(经由 B)一开始的位置。
胆囊管和胆囊动脉在目视控制下分开。

• 胆囊管

重建10 mm腹腔镜 (经由A)和2 mm剪刀(经由 B)一开始的位置。
胆囊管和动脉在目视控制下分开。

• 胆囊动脉

重建10 mm腹腔镜 (经由A)和2 mm剪刀(经由 B)一开始的位置。
胆囊管和动脉在目视控制下分开。

16. 分割胆囊床

• 原则

使用有电烧的钩或剪刀将胆囊从胆囊床游离。

• 游离胆囊

将胆囊从其与肝脏连结处分割。必须小心地按部就班进行以免出血。因为缺少施力点且受限于抓取器之故，此一步骤可能有点吃力。

• 导入袋子中

再度从2 mm的中间套管(经由 C)导入针孔镜。从肚脐开口导入一个摘取袋，且在2 mm的针孔镜(经由 A)目视导引之下将胆囊放进去。之后将胆囊从肚脐切口处移除。

• 危险

• 出血

分割胆囊床的时候可能会发生出血。

• 夹住

用夹子(经由 D)暂时性地止血控制出血。

• 双极电烧

再度将2 mm 的针孔镜插入套管 B。
从肚脐套管(经由 A)插入双极电烧抓取器完成凝集。
可以用额外的夹子帮助控制出血。

17. 手术结束

• 灌洗

在手术结束时灌洗切割区域以清理术野。
-大量灌洗 (经由B)。

• 抽吸

- 抽出液体 (经由B)。

• 关闭

使用可吸收式缝线关闭肚脐处的筋膜。
针孔镜套管之开口以有粘着性的绷带关闭即可。

18. 术后处置

- 可以立即恢复进食，病患可在手术隔天傍晚下床；
- 在术后第一天或第二天出院；
- 无须特殊治疗；
- 在术后第8天可恢复常规活动；
- 在术后第15天可恢复体能活动。

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