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修補鼠蹊疝氣的雙層貼片
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2001-03
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw189.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw189.htm
修補鼠蹊疝氣的雙層貼片
1. 引言
鼠蹊疝氣手術中，術後的品質和小心翼翼的運用「疝氣學」有關。成人無張力鼠蹊疝氣修補手術中，使用不可吸收的聚丙烯補體是黃金標準。
聚丙烯疝氣補體系統 (PHS)是三合一模式(襯底、連接層和外罩)，可以用在各種類型的原發和復發鼠蹊疝氣，是根據一個新觀念所研發出來的。這個補體覆蓋加強鼠蹊區域後壁的前方表面，和恥骨肌肉區域的後方表面，它也經由前方阻塞恥骨肌肉管的孔洞。在局部或區域麻醉之下爲門診病患進行，這樣的方式是嶄新而吸引人的，其固定方式則需要對鼠蹊區域有絕佳的解剖知識。
2. 解剖
• 恥骨肌肉孔洞
恥骨肌肉孔洞(MPO) 是一個卵圓形的平面孔洞，位在其與恥骨聯合處的下方前面肌肉壁兩側。腹腔內筋膜，位於骨盆的內骨盆筋膜，和位於此區域的腹橫筋膜 (TF) 是MPO內和附近區域的解剖標記。
1. MPO
2.骨盆
• MPO構造
恥骨肌肉孔洞(MPO) 在前方被鼠蹊韌帶、在後方被腸骨恥骨管分成下方和上方平面。1. 上恥骨枝之骨膜 (梳狀韌帶) (下方界線)
2. 內斜肌 (上方界線)
3. 腹橫肌(上方界線)
4. 直腸肌(中間界線)
5. 髂腰肌(側邊界線)
6. 橫筋膜
7. 鼠蹊韌帶
8. 髂齒管(後方)
• 上方平面
其上方平面被精索(SC)橫向通過，通過內鼠蹊環(IIR)。TF通過深下腹血管，形成上方平面的IIR的前方和後方腳。
1. 精索
2. 內鼠蹊環
• 中間部分
其中間部分稱為鼠蹊三角 (或Hesselbach’s三角)。在該處，TF 形成IIR中間邊緣的凹間韌帶。
1. 凹間韌帶
2. 鼠蹊三角
• 下方平面
其下方平面是股骨血管橫側，且中間被陷窩韌帶保護。這個平面的缺損形成股骨疝氣，出現在股骨血管的各個位置。下方平面內的TF聚集形成上恥骨分支的骨膜，該處被稱為梳狀韌帶(或 Cooper’s韌帶)。
1. 股骨血管
2. 陷窩韌帶
3. 梳狀韌帶
3. 適應症
適應症- 各種類型的鼠蹊和股骨疝氣；
- 第一型缺損之外的外斜鼠蹊疝氣(Nyhus 分類)，包括復發疝氣；
- 直接疝氣，特別是復發疝氣；
- 大的疝氣缺損通常需要插入非常大的堵塞物；
- 可以在局部麻醉下進行手術：因此年長或者一般生理狀況差者也少有禁忌症。
禁忌症
- 年輕病患；
- 血液狀態異常 (邊緣適應症)；
- 硬化(邊緣適應症)；
- 非常大的疝氣；
- 病患拒絕；
- 對局部麻醉過敏。
4. 手術室準備
• 病患
以病患右邊疝氣手術為例：- 病患呈臥姿；;
- 兩腳伸直，維持沿著身體軸線；
- 兩臂用手臂固定器維持呈直角。
身體支撐區域必須避免加壓。
此姿勢對病患和手術團隊都必須適當。
設置之手術台必須夠寬，蓋住下肢、整個胸部、上腹、上肢，只有頭部自由活動，以使外科醫師看見病患，並且可以和病患交談。
• 團隊
1. 外科醫師站在要手術的疝氣側。2. 第一助手站在醫師對面。
刷手護士視情況而定。
若有刷手護士，站在醫師對面，靠近器械桌。
3. 麻醉醫師站在病患頭部處。
• 設備
1. 麻醉設備2. 手術台
3. 器械桌
4. 電燒裝置
麻醉設備必須有心血管和氧氣監視裝置。
手術設備必須維持最少。
5. 器械
在局部麻醉下進行手術，需要的簡單標準器械包括：1. 針筒
2. 有刀刃手術刀
3. 無創傷抓取器
4. 剪刀
5. 兩層PHSTM
6. Gauze墊
7. 牽引器
8.自動靜止牽引器
9. 局部麻醉 (利多卡因)
6. 主要原則
• 缺陷
鼠蹊疝氣是恥骨肌肉區域附近組織缺損，這種變化可以用補強鼠蹊管壁治療，此一補強方式已經變成標準治療。1. 腔壁缺損
• 加強
用網體加強鼠蹊管壁可以：- 前方 (鼠蹊管後壁的前方表面) (Lichtenstein 等人， Am J Surg 1989;157:188-93)；
- 後方 (恥骨肌肉區域後方表面) (Rives等人，Ann Chir 1968;22:159-71)；
- 鼠蹊環內或腔壁缺損 (塞子修補，Robbins 和 Rutkow, Surg Clin North Am 1993;73:501-12)。
1. 前方補強
2. 後方補強
3. 內部補強
• PHS
前方和後方方式疝氣修補這兩種方式各有其優點。不過，只有用一個寬的補體進行後方補強可以有比較持續的保護效果。聚丙烯疝氣修補系統™ (PHS)包括三個部分 (1. 襯底 2. 連接層和3. 外罩) ，合併前方和後方壁補強技術和阻塞鼠蹊管或疝氣缺損等技術。
1. 襯底
2. 連接層
3. 外罩
7. 麻醉
• 局部麻醉
手術在局部麻醉下進行(759案例中有512件)，或者在區域麻醉、硬脊外麻醉或脊髓麻醉下進行 (759案例中有244件)。由外科醫師和其團隊進行。如果病患有高度焦慮現象，需併用神經細麻醉。可能需要全身麻醉 (759案例中有3件)。
1. 由外科醫師進行局部麻醉
• 產品
使用含0.5% adrenaline的100 mL 的利多卡因溶液。一般而言，60 mL 到80 mL 已經足夠確保組織層之浸潤。1. 利多卡因100 ml
2. 60 mL 到80 mL 已經足夠
• 上層組織層
從沿著切口的皮下組織浸潤開始進行麻醉，範圍到其邊緣外1至 2 cm 。1. 沿著切口進行麻醉
• 深部組織層
皮膚切口之後，在外斜筋膜切口上端之皮下層創造一個口袋。之後就在筋膜下方注射5 mL的利多卡因，但不注射到筋膜本身。
當繼續切開皮下層的時候完成麻醉。
1. 皮膚切口
2. 注射5 mL的利多卡因
3. 切開皮下層
• 鼠蹊管
外斜筋膜切口之後，浸潤生殖股骨神經的生殖分支，到筋膜下緣、靠近深部鼠蹊環。切開時，浸潤疝氣囊，特別是疝氣囊頸。
1. 靠近深部鼠蹊環浸潤生殖股骨神經
8. 鼠蹊管方式
• 麻醉
• 局部麻醉
局部麻醉進行到鼠蹊管，皮膚的特定部分切開。1. 由外科醫師進行部麻醉
• 麻醉
目前有許多安全有效的麻醉劑。不過我們的選擇是一種以50:50比例混合 1% lidocaine 和 0.5% bupivacaine，添加 1/200,000 epinephrine的溶液。
通常這種溶液平均45 ml 即以足夠用於單側疝氣修補。
1. 50:50比例混合 1% lidocaine 和 0.5% bupivacaine，添加 1/200,000 epinephrine。
• 皮膚切口
沿著鼠蹊管和腫脹區域中間進行一個4到 5 cm 的斜的皮膚切口。1. 4到 5 cm 的斜的皮膚切口
• 打開鼠蹊管
進行皮下層和外斜肌切口，目的在適度打開鼠蹊管和看見精索。這些深層的切口是斜的，沿著鼠蹊管的方向。1. 皮下層和外斜肌切口
9. 鼠蹊管/切開
• 前方空間
分割外斜肌(EOA)中間和側葉之間而創造前方空間，之後是鼠蹊韌帶下部，以游離其斜邊往下到恥骨小節。前方空間會覆蓋此裝置的蓋片。
1. 前方空間會偶爾覆蓋此裝置的蓋片
• 分割/精索
精索從鼠蹊管底和恥骨分離，到恥骨小節後方約2 cm。1. 精索從鼠蹊管底分離
• 分割/前方空間
EOA的下葉從精索游離。之後將EOA的上葉從下方的內斜肌和筋膜游離到鼠蹊底部上方3 cm。
這兩層之間的解剖裂隙是無血管的，且可以迅速無創傷地分割。
1. 這兩層之間的解剖裂隙是無血管的，且可以迅速無創傷地分割。
10. 疝氣囊/切開
• 辨識/囊
通常可藉由病患的咳嗽輕易地辨識疝氣囊，可以從囊週邊的組織將囊游離。1. 在鼠蹊管中間部分到精索後方辨識疝氣囊。
• 間接疝氣
一旦擠乳肌纖維和TF的覆蓋纖維到其頂部被縱向打開後，從精索分割疝氣囊。1. 縱向打開擠乳肌纖維
• 直接疝氣
在精索後方發現囊，位於鼠蹊管中間部分。可以藉由病患的咳嗽輕易地辨識疝氣囊。往上分割到其頸部。之後在其頸部分割TF。
1. 在鼠蹊管中間部分到精索後方辨識疝氣囊
2. 在其頸部分割TF
• 附屬疝氣
可能有附屬疝氣。萬一有馬褲疝氣，可以在接近兩個囊處理想地將血管分開。這將可以有助於分割後方空間 。1. 附屬疝氣覆蓋下腹血管
2. 接近兩個囊處分割下腹血管
11. 後方空間/切開
• 技巧
這是手術的關鍵步驟。必須極小心地進行，以免引起組織創傷，避免任何血腫風險。在各類的間接和直接血腫，使用一個gauze墊和一個花生大小的棉花創造後方空間。
gauze墊可以取代組織，特別是腹膜前脂肪，而不會引起創傷。是此一空間最佳的分割器具。
1. Gauze墊可以分割後方空間而不會引起創傷
• 間接疝氣
為了實現後方空間，從內環插入一個4x4軟紗布，將腹膜從後壁附著處游離。1. 腹膜從後壁中間、外面、頭端和尾端游離
• 直接疝氣
一旦橫筋膜圍繞著疝氣頸打開，或者在鼠蹊三角水平切口上方打開之後，可以游離出後方空間。此方法也可以用於間接疝氣。分割後，可以清楚看見梳狀韌帶。1. 打開圍繞疝氣頸的橫筋膜
2. 通過鼠蹊三角的橫筋膜水平切口
• 附屬疝氣
萬一有附屬大的直接疝氣和間接疝氣合併馬褲疝氣，可以分開下腹血管和將兩個缺損處合而為一。這可以加速修補。1. 馬褲疝氣
2. 分開下腹血管和將兩個缺損處合而為一
12. PHS
• 補強
在局部或區域麻醉之下，後方鼠蹊壁的後方和前方表面用一個不可吸收的雙層貼布補強。1. 補強鼠蹊管的後方壁
• 構造
• PHS
聚丙烯疝氣補體系統(PHS)包含兩個聚丙烯葉，中間以一連接層附著。這三個部份可以放在疝氣缺損處的後方、前方和下方。[三合一模式：襯底(1), 連接層(2) 和外罩(3)]
• 襯底(1)
襯底(直徑10 cm 的網體)廣泛地覆蓋鼠蹊管的後方表面。下方：梳狀韌帶後方
上方：橫弓上方
中間：直肌之後
側邊：內環之後
它主要從腹腔內覆蓋和保護整個恥骨肌肉孔洞(MPO)。放在深部下腹血管深處。
• 連接層(2)
放在缺損處之內。無創傷性且不尖銳。1. 連接層放在缺損處之內
• 外罩(3)
橢圓形外罩夠寬且夠長，足以覆蓋管後壁的整個前方表面。用少數幾針縫線固定在後壁。1. 橢圓形外罩
2. 用少數幾針縫線將網體固定在鼠蹊管後壁
• 功能
1. 襯底(1)設計用來從後方保護管後壁，從腹腔覆蓋與保護整個MPO。2. 連接層(2)留在缺損處。
3. 外罩(3)覆蓋整個鼠蹊管後壁。
• 尺寸
網體有三種尺寸，以滅菌組合包方式供應。13. 放置網體
• 放置
補體是摺疊的，其襯底插入內環並擴展到後方空間，以確認放置位置。連接層放在內環，而外罩擴展到前方表面，留下精索空間。1. 連接層放在內環
2. 外罩擴展到前方表面
3. 襯底在後方空間擴展
• 準備網體
PHS的襯底放在一個無菌範圍。外罩兩端(內側與外側)用一個無創傷抓取器抓住，以遵守手不碰觸之原則。之後，外罩和襯底用一個靠近中央連接層的抓取器抓住，以及固定位置，穩定且精準地抓住網體。
• 襯底移植物
• 補強
襯底層貼片在其後方表面補強鼠蹊管後壁，必須準確放置。網體的摺疊記憶功能可以對此步驟有幫助。1. 補強鼠蹊管後壁
• 引言
使用插入法，在缺損處用一根手指或者通過IIR，可以在側邊感覺到髂動脈的博動。摺疊的網體滑下手指中段進入腹膜空間。當以一根手指在連接層將襯底維持定位時，將補體往外拉到後方空間。
1. 肌肉壁
2. 橫筋膜
3. 腹膜
• 部署
一旦網體被展開，藉由連接層的外來壓力維持定位。如此部署的技術目標是使用一根手指或一個抓取器擴展襯底，其外緣與連接層保持最大距離。
• 放置與控制
襯底必須放置在恥骨肌肉區域和下腹血管的後方，會因為病患的腹內壓力而再度推向前方肌肉壁。藉由病患咳嗽或者進行Valsalva手法，以確認襯底有無放置在適當位置。
1. 襯底放置在下腹血管的後方
• 蓋片
• 補強
蓋片在前方表面補強了鼠蹊管的後壁。連接層維持在內環或者疝氣缺損處，以確保貼片適當放置在脆弱的區域中間。1. 補強鼠蹊管的後壁
• 中間
補體的中間是平的，正對橫弓且其中間末端位置在恥骨小節上方2 cm。之後在側邊切開網體以允許精索通過。
1. 補體的中間是平的，正對橫弓
2. 中葉位置在恥骨小節上方2 cm
3. 側邊切開網體以允許精索通過
• 側邊
蓋片縱裂側葉必須放置在EOA下的前方表面，兩葉接近精索的上方和下方。對大多數的間接疝氣，網體側邊切口延伸直到連接層，至於大多數的直接疝氣，此一切口維持在外側。
1. 精索通過蓋片縱裂。
14. 固定網體
• 固定
固定 PHS是必須的，因為確保整個三合一裝置固定不動。在蓋片處進行。1. 在蓋片處進行固定
• 固定外葉
將兩個外葉縫合在一起，它們必須重疊，以避免從裂隙中復發。通常，間接疝氣縫3針，直接疝氣縫 4 針。1. 兩個外葉縫合在一起。
• 固定網體
確認襯底位置之後，在恥骨小節上方的蓋片、橫弓中間和鼠蹊韌帶進行間斷式縫合。需要的話可以在其他地方縫合。1. 在恥骨小節上方固定，在橫弓中間和鼠蹊韌帶處。
15. 手術結束
完成修補測試之後，精索和神經放在蓋片處並留EOA附近。 並列皮下組織，將皮膚用可吸收皮下縫線和局部附著關閉。
1. 精索和神經放在蓋片處
2. 留EOA附近
16. 術後
術後疼痛極小，僅需在術後1-4天服用中度的止痛藥或者NSAIDs 。疝氣修補手術之後恢復到工作需依照病患的動機和術前教育準備。一般而言，依照病患職業不同，而在無張力疝氣修補術後2 -14天恢復工作。
可以在同一天出院。
17. 結果
- 報告的復發率：＜1% (在759位接受手術，且平均追蹤期12個月的病患中，沒有發生復發)；- 局部血腫或血清腫風險：＜1% (759 位中有6位)；
- 局部感染風險：＜1% (759 位中有6位)；
- 759位中有一位(換算成每1000人有1.3位) 出現深部感染，迫使必須經由局部方式摘除網體(Shouldice)；
- 少數有睪丸痛的病患，在3 - 8週之間漸漸消失；
- 沒有睪丸萎縮的報告。
18. 結論
檢視初步的術後結果，PHS 是簡單的治療方式，特別是簡單訓練即可容易操作。此手術可以持續修補鼠蹊疝氣的效果，避免復發和股骨疝氣之風險。以門診手術在局部或區域麻醉下進行，PHS修補使得病患可以快速恢復正常體能活動，包括需費力的勞動也不會有太大不適。
如果遵守手術原則，則治療失敗的風險低。