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內視鏡副甲狀腺切除術
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2001-11
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WeBSurg.com, Nov 2001;1(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw158.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw158.htm
內視鏡副甲狀腺切除術
1. 引言
手術前用影像技術(高解析度的超音波檢查法和sestamibi掃描)改進可靠性，也發展了手術間的評估模式以確認正常的副甲狀腺(PTH)，而改變了原發性副甲狀腺亢進症的治療。今日，更多的外科醫生滿意這樣的方式，可讓切口更小，縮短手術時間和減少鎮靜劑的使用，而取代一般所用的全身麻醉。
腹腔鏡手術一開始侷限於身體某些有現存空間的區域；創造潛在的空間可以延伸微創內視鏡手術的範圍。
自1996年(Gagner)發表首次的內視鏡副甲狀腺切除術報告之後，影像輔助技術已經被用於頸部手術，並且有許多文獻證明副甲狀腺和甲狀腺疾病用這些方法的可行性。
頸部內分泌疾病之微創手術的優勢，包括降低手術後的不適並且改進美容結果(Miccoli和Monchik，2000)。由於腹腔鏡運用擴大，頸部微創影像輔助手術也被認為可以減少經常出現的神經損傷(Naitoh等人，1998)。
這種內視技術包括恆定的氣體灌注，4個套管置於頸部前方。後來有其他作者描述這種內視技術的技術變化。
頸部內視方法需要在比傳統頸部手術小得多的工作區創造一個實際的空間，這可能導致頸部構造處視野有限，而危及傳統解剖標記。
在手術過程中可能需要將內視鏡從一個套管移到另一個，此時需要外科醫生迅速地再次定位解剖標記。一種涉及成功之內視鏡副甲狀腺切除術的必要因素，是醫師能分辨來自不同的視角的頸部正常和異常的解剖構造，用一種他們從未以肉眼看見的模式。
2. 頸部解剖
• 一般原則
大多數的人在甲狀腺的後外側囊有4 個副甲狀腺，但是數目可能從2 變化到6，超過4個副甲狀腺的案例約有5%。腺體特徵是淡黃紅或者淡黃棕色。在腺莖裡的微小血管可以幫助區別它們和其他組織；副甲狀腺的尺寸、形狀、數目和位置各方面都因人而異。 • 副甲狀腺
• 更低
1. 甲狀腺胸腺間韌帶2. 胸腺
在61%的案例中，下方的副甲狀腺腺體位於甲狀腺的下端處，在它的後面，橫向或者前方。在26%的案例中，他們位在胸腺上方頸部或在甲狀腺胸腺間韌帶。有一些較少的案例是位於甲狀腺中後方第3段處 (Ackerstrom 等人，1984)。
• 上面
上方的副甲狀腺一般位於甲狀腺垂體中間第3段的後方，在下方的甲狀腺動脈和附近神經上方大約1 cm 處透過。通常，當難以發現副甲狀腺時，追蹤下方甲狀腺動脈和它的分枝的路徑將會有幫助。• 高處與低處異位
1. 高處異位2. 低處異位
副胸腺的異常移動與副甲狀腺的高處異位或低處異位有關。高處異位從下顎角沿著頸動脈鞘移到甲狀腺下端，不超過2% (Ackerstrom 等人，1984)。低處異位則約有3.9% 到 5%案例，屬於副甲狀腺從胸腺延遲分離。下方的副甲狀腺可能因此而位於前方的縱隔膜，通常在胸腺裡面。
• 血管系統
約80%到86%的血管供應上方的副甲狀腺，90%到95%的血液供應下方的副甲狀腺，起源於下方甲狀腺動脈；不過，上方甲狀腺動脈相當有助於副甲狀腺血液供應。在甲狀腺血管和鄰近的食道和氣管動脈之間的分支可以確保足夠的副甲狀腺血液供應。3. 適應症
適應症原發性副甲狀腺亢進症的實驗室證據與成功的實質副甲狀腺腫瘤定位有關，藉助鎝Tc 99m sestamibi閃爍造影術和/或超音波掃描。
快速PTH分析(QPTH)被某些人推廣作為有助於改善準確性的輔助方式，將可能更廣為使用於成功移除主要的病理特徵。
因為頸部可供內視鏡作業的空間有限，理想的手術對象是瘦的病患，中度大小的腺體(1-2 cm)。
相對禁忌症
- 多種腺體疾病的證據；
- 可能有副甲狀腺增生或多種腺體疾病；
- 腎臟病史、副甲狀腺疾病家族史，或疑似多種內分泌腺瘤症候群；
- 甲狀腺腫；
- 曾有頸部手術或者照射放射線；
- 與鋰有關的PHPT；
- 頸部構造異常 (骨骼或軟組織)；
- 肥胖 (因為寬短的脖子會侷限操作機動性)。
絕對禁忌症
- 手術前有證據或懷疑副甲狀腺腫瘤：內視鏡方式可能會導致不適當的分期。
透過一個小的切口或透過內視鏡套管或小孔移除副甲狀腺腫瘤，其風險包括潛在的細胞溢出與破裂的危險，以及導致疾病復發。
4. 手術室
• 病患
在以氣管內管誘導麻醉之後，病患以仰臥姿勢躺在手術台，頸部稍微旋轉朝向切口對側，以便有更大的路徑進入頸部同側。用一個甜甜圈狀的護頸穩定頸部。• 團隊
1. 外科醫師2. 第一助手
3. 麻醉醫師
4. 刷手護士
在手術的第一步 (創造操作空間)時，外科醫師站在手術台邊副甲狀腺患部對側，助手站在外科醫生對面。
執行其他手術步驟時，外科醫師和助手都站在切口側；例如，左側副甲狀腺切除時，助手站在醫師右邊操作攝影。
刷手護士站在手術台邊，在外科醫生對面。
• 設備
1. 主要的監視器放在患部腺體對面的手術台邊。2. 第2台監視器被安置於患部腺體邊上，並且由助手在手術的第一步驟期間操作。
腹腔鏡和影像設備通常被放在外科醫師後面。
5. 套管放置
• 解剖標記
以標示用筆在皮膚上做解剖標記，包括胸管凹跡、中線、胸鎖乳突肌(SCM)前緣和頸外靜脈。• 插入套管
與腹膜腔不同，頸部沒有提供自然的工作區。插入套管時必須小心。第一根套管使用開放性技術插入，其他的套管在直接目視導引下插入。
套管插入處有清楚的視野是必要的。
當以氣體灌注和器械建立腔室時，逐漸放置各套管。
提示：
為了減少插入套管時血管和氣管受傷的風險，套管頂端應直接朝向內視鏡。
• 光學套管 A
在胸管凹跡上方，略近中線邊，用一個 0° 5 mm 的內視鏡沿著同一側的SCM前面中間邊緣所形成的無血管空間插入。0°度內視鏡之後用一個30°、5 mm 內視鏡取代，以進行本手術的其他部分。
• 其他三個套管
這些套管直接在目視下插入：- 一個 2-3 mm套管(B)，在同一側的SCM的中間位置；
- 一個2-3 mm套管(C)，在中線；
- 一個2-3 mm 套管(D)，上方橫側，沿著SCM前緣。
6. 儀器
• 操作裝置
1. 彎剪2. 解剖刀
3. 抓取器
4. 鉤狀解剖刀
5. 活組織檢驗鉗
6. Kelly 鉗
7. 抽吸灌洗裝置
在這個手術中需要專用的器械 (直徑2-3 mm 長度18-20 cm ) 。
• 牽引裝置
5 mm花生大小的拭綿 7. 插入第一根套管
• 切開皮膚
1. 切開在SCM上方的胸管凹跡切開一個 5 mm大小的皮膚切口，用一個鈍端的Kelly 鉗在直接目視下進入頸部火雞紋下空間。用鈍的解剖刀沿著同側SCM前緣創造一個空間，使用開放性技術插入套管 A。
• 無裂隙套管位置
1. SCM2. 帶狀肌
3. 闊頸肌
4. 中頸筋膜
用袋狀縫合(2.0 絲線)環繞切口以使第一根套管的裂隙減至最小。袋狀縫合位置必須在皮下組織處，以避免增加瘢痕疙瘩的風險。灌注二氧化碳以維持12 mm Hg的壓力。透過套管 A 置入一個5 mm 0° 的內視鏡。
可以看到以下解剖構造：
- 側邊：SCM (中間邊緣)
- 中間；帶狀肌 (胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌)
- 上方：闊頸肌
- 下方：中頸筋膜
8. 建立作業空間
• 解剖工作空間
1. 皮膚和闊頸肌2. 氣管前端肌肉
3. SCM
以時內時外的方式仔細移動內視鏡和於12 mm Hg CO2灌注下而建立工作空間。SCM中間邊緣的標記可以引導此一步驟的解剖。一旦確認SCM的下面中間邊緣，內視鏡可以小心的朝向闊頸肌下方的無血管邊緣前進，正在頸筋膜和帶狀肌上方以建立一個小空間。
一旦獲得一個適當的操作空間，灌注壓力減到8-10 mm Hg 以進行其他步驟。
• 變化和危險
• 變化
或者，在一開始的切開解剖時，帶狀肌可被確定並在中線分開，直接進入甲狀腺上方的空間。這樣的話，可看見甲狀腺前面的表面，第一個套管在胸管凹跡插入。然後在側邊插入兩個套管，其中一個插入頸部前方表面的中線中。一個對著甲狀腺橫向的平面被建立，一個30/45° 角的內視鏡透過胸管凹跡的套管插入。
解剖區域可以從尾端向前端檢視：
- 中間：甲狀腺 (甲狀腺垂體後側)
- 上側：帶狀肌 (中間邊緣)
- 下中：氣管
• 危險
1. SCM2. 頸內靜脈
應該謹慎小心，避免透過SCM的纖維插入套管，以避免傷及頸內靜脈或一般的頸動脈。
頸外靜脈或者較小的靜脈血管，如頸部火雞紋下靜脈或皮下靜脈，或者頸前靜脈在套管插入時受傷是少見的，這些類型的血管損傷在手術期間可能被氣體灌注或者套管本身的填塞效果而隱藏，因此，這些類型的損傷可能只在手術結束，移除套管和頸部解除氣體灌注時被發現。
9. 擴大/工作區
• 一般頸動脈的解剖
進行這個手術步驟的目的是擴大工作空間和插入套管B 和C，確定一般頸動脈並使用鈍解剖刀以及氣體灌注往前解剖。這可以使得更容易分開構造，將使用銳器分離的需求降至最低，也可預防小血管的輕微出血和幫助維持乾淨的內視鏡視野。本步驟允許位於甲狀腺橫向和頸動脈中間的平面擴大。在這點，應該確定下列構造：
- 側邊：SCM
- 下方：一般頸動脈
- 中間：帶狀肌側邊
提示：
1. 肌肉SCM
如果中度出血是源自小的靜脈血管，可以用抓取器的下緣壓住血管大約一分鐘而達成有效的止血；除了降低電傷危險的優勢之外，這種方法也避免在頸內和頸外改變操作的器械，因此減少對鄰近器官的創傷風險。
• 插入最後一根套管
新建立的空間可讓套管D在SCM的中間上面部分插入，之後透過此套管導入 2-3 mm 30° 內視鏡，且可從頭端往尾端看見此區域的解剖構造。可確認下列解剖構造：
- 側邊：SCM的中間邊緣
- 下方側邊：一般頸動脈
- 下方中間：甲狀腺、氣管和食道
- 上方中間：帶狀肌側邊
- 上方：闊頸肌
• 甲狀腺的形象化
在帶狀肌的橫向邊和頸動脈中間邊緣之間的空間被擴大。帶狀肌被往前面中間牽引，以看見甲狀腺垂體的側邊；甲狀腺垂體之後被小心地往中間牽引，以使該區域進一步露出，露出甲狀腺垂體後側鬆散的結締組織。10. 解剖/副甲狀腺
• 牽引甲狀腺
進行甲狀腺的後側解剖時，一個3 mm的內視鏡應該藉由套管 D放置，用套管A導入一個5mm之花生大小的拭綿，用來將甲狀腺垂體往中間牽引。透過上方側邊套管確定內視鏡的位置以到達喉返神經和副甲狀腺，且在外科醫生需要尋找異位的副甲狀腺時，能在頸部或者上方影像的基礎下對解剖過程有幫助。 • 到達副甲狀腺
1. 下方甲狀腺動脈2. 腺瘤
甲狀腺後側邊直接往中間解剖可以幫助確定喉返神經和副甲狀腺，不論是用內視鏡往下看或往側邊看都可以。下方甲狀腺動脈是定位喉返神經的有用標記。因為該動脈在甲狀腺後方中間通過，它在前面穿過喉返神經，或後面或前後都有。
此時，用傳統的解剖標記，如傳統手術所用者幫助副甲狀腺解剖。大多是在後方的甲狀腺囊上方三分之二處發現上方的副甲狀腺。擴大的副甲狀腺可能有時候容易被確定而無需進一步解剖其他構造。
大多數案例中，下方甲狀腺動脈或其分支指向下方副甲狀腺。
• 副甲狀腺形象化
內視鏡提供的放大效果讓構造更可見，沿著喉返神經的神經營養血管可以輕易地辨識，這對確認和保存神經有所幫助。副甲狀腺也可以清楚看見，其血液供應也可以輕易辨識。使用內視鏡可讓外科醫師尋找深在氣管食道槽溝裡或者更進一步找到在上方縱隔膜下的腺體。 • 危險和變化
• 電燒
若中間甲狀腺靜脈出血，可能相當程度地妨礙構造的視野，這樣的出血可能難以用內視鏡處理，因為工作空間小可能導致內視鏡器械之間的不經意接觸，潛在導致能量的傳播和對神經與血管構造的傷害，所以避免使用電燒。爲了防止對神經的傷害， 外科醫生在神經或者神經的附近區域還沒被確定之前，應儘量少用夾子或避免用夾子。使用雙極凝集器或者超音波止血較佳，因為這兩種的能量橫向傳遞有限。在腺體往中間牽引或操作之前，神經也應該與甲狀腺分離，目的是為了避免伸展和軸索損害。 • 非返神經
將近 1% 的案例中，右側返神經未返回且源於迷走神經上方，因此出現一個橫向路徑而疑似會造成傷害，如果手術期間的解剖發現神經方面的阻礙，轉成一般手術並使用手術顯微鏡和10.0聚丙烯縫線進行整型術。• 靜脈結紮
若有需要，可以用從套管A導入的5 mm 夾子或 5 mm 超音波解剖刀結紮中甲狀腺靜脈；爲了進行此步驟，從套管D在SCM前緣導入一個3 mm 的內視鏡，這樣可以讓甲狀腺垂體更安全地往中間牽引，且可以幫助露出更深層的組織平面。• 返神經
鑑定接近於喉返神經的區域是容易的，該處有下甲狀腺動脈穿過甲狀腺下端的橫向邊緣。神經或者它的一根分枝可能在後方通過，在動脈的分枝之間或者在動脈的分枝前面。 11. 游離腫瘤
• 患部腺體解剖
當副甲狀腺腫瘤確定時，必須仔細處理以防止傷及副甲狀腺囊，以及隨之而來的溢出風險和疾病復發風險。 副甲狀腺可能使用一個抓取器的閉合端往中央推而慢慢牽開，最好露出它；牽引時提供張力，彎剪或彎鉤解剖刀被用來切開腺體和周遭的構造以及鬆散的蜂巢組織，等到完整的移動之後，腺體的血管莖被清楚確定。
• 夾住莖
當副甲狀腺腫瘤被完整游離，且週邊的血管莖被以彎解剖刀或直角剪刀切開時，從套管A導入一個夾子；在近端放進兩個5 mm夾子和遠端放一個之後，透過套管B導入一個 2-3 mm 的剪刀以分開夾子間的莖。或者，透過套管A用一個5 mm的超音波解剖刀來凝集和分開副甲狀腺血管莖。
12. 摘取
用手術手套的拇指部分以錢袋縫合法製作一個小的摘取袋，透過5 mm的套管導入，摘取時樣本被置入袋中，並確定拉緊錢袋縫合口；以抓取器從套管A抓住錢袋縫合法縫合的摘取袋尾端並拉出，之後移除套管，皮膚上放置套管的切口可以稍微擴大，以便裝有樣本的摘取袋順利取出。13. 手術結束
在樣本摘取之後，光學套管再從胸管凹跡插入並露出操作空間，以仔細確認止血狀況和頸部構造的整合；不需要使用常規的引流，之後解除頸部的氣體灌注並移除套管。在結紮副甲狀腺莖之後的10分鐘和20分鐘抽取兩個血液樣本，並進行快速 PTH分析(QPTH)，以確認荷爾蒙值比手術開始前減少至少50%。
樣本被送往冷凍切片分析，以確認有摘除副甲狀腺腫瘤組織。
如果QPTH和冷凍切片分析的結果一致顯示成功切除副甲狀腺腫瘤，則手術結束並關閉皮膚切口；使用滅菌的附著縫線關閉2-3 mm的套管位置，至於 5 mm 的切口可以用滅菌的附著縫線或者表皮下的 4.0吸收縫線縫合；由於摘除樣本時切口可能被擴大，因此建議使用後者。
14. 術後期間
在副甲狀腺切除術後期應進行可能的出血檢測，病患頭部向下且由麻醉科醫師將肺臟過度充氣，以增加胸腔內壓力和頸部靜脈血壓；術後幾個小時病患仍應被監測，儘可能將他們的頭部和肩膀抬高10°到20°，以維持靜脈負壓；移除套管時應以咽喉鏡檢查，以排除聲帶功能不良。移除管路後，病患應被監控幾小時，以確保從麻醉恢復且無重大事故，並且沒有頸部二氧化碳充氣可能造成的後遺症；建議於手術期間使用連續潮末監測。在手術期間發生高碳酸血症的病患，如果在排除氣體灌注後的兩小時，PaCO2值仍持續升高時，必須在術後的幾個小時進行動脈氣體測定。
病患在術後的最初12小時期間應測定血清鈣和鎂濃度，之後的2-3天應每天至少檢測一次，以確認有無副甲狀腺低下症之可能。
15. 併發症
立即的併發症我們在動物實驗的模式顯示，CO2氣體灌注壓力在15和20 mm Hg 會導致顯著的增加中央靜脈壓力和顱內壓力，灌注壓力最高在10 mm Hg 時，不論在實驗研究和大多數發表的案例中都顯示比較安全 (Rubino等人，2000)。
在氣體灌注進行頸部切除術時可能發生氣胸和縱膈積氣症，解剖時避免切到頸部基底的話即可避免；內視鏡頸部手術氣體灌注後曾有報告發生皮下氣腫，我們的經驗中，可歸因於氣體灌注壓力過高和一開始所用的解剖方法，也可能由縱膈積氣症引起；皮下氣腫也在發生高碳酸血症的機轉中扮演重要角色，因為它增加了總氣體交換區域。
理論上，嚴重的酸中毒和高碳酸血症會減弱患者心臟收縮的能力且可能降低週邊血管抗性，儘管有這潛在風險，文獻中並沒有嚴重的血液動力學併發症。
降低氣體灌注壓力值可以減少氣體進入皮下組織，帶狀肌下方建立的操作空間可以加厚解剖障礙，以減少皮下組織吸收CO2 。
如果手術期間發生雙側的喉返神經受傷，在移除管路後可能立即發生氣管阻塞和缺氧症。
曾有報告指出，在內視鏡頸部手術時發生持續的上心室心律不整(Gottlieb等人，2000)。
早期併發症
當解剖開始時沒有正確地在闊頸肌下方進行時，可能會發生皮膚壞死的併發症，這樣的情況是表層太薄，血管被灌注的氣體壓迫而導致皮膚缺血。
有報告指出內視鏡頸部手術後曾經發生暫時性的咽喉神經麻痺，有多種機轉導致術後嘶啞，嘶啞發生在術後2 到 5天， 最可能的原因是術野水腫和自我限制所致。
副甲狀腺切除術後幾天可能發生低鈣血症，不過，如果是單側的手術則不太可能發生有症狀的低鈣血症。
後期併發症
長期嘶啞 (長達 6個月) 可能是缺氧和神經伸展所致，不過，神經有保存，這樣的話，新的軸索長出後嘶啞的情況就會解決。若不小心切除或結紮喉返神經會導致永久的嘶啞；當聲帶功能不良持續超過一年，就可能是永久性的了。
內視鏡甲狀腺切除術的整型結果通常是極佳的，瘢痕瘤雖然少見，但可能在胸管凹跡上方的手術疤痕內發生。
追蹤
內視鏡副甲狀腺切除術病患的追蹤，應包括術後最初10天內的門診訪視，以檢視傷口癒合情形；至於任何因為原發性副甲狀腺亢進症而接受副甲狀腺切除術的病患，應該進行常規的追蹤，以早期發現後續或者復發的副甲狀腺亢進症。
16. 結論
內視鏡副甲狀腺切除術是可行和安全的，這種微創方法有潛力能減少病狀並且允許更快恢復返回工作；相較於傳統的開刀方式，美容方面的結果當然有所改善；不過，需要更多的經驗和比較研究，以評估它在副甲狀腺疾病的處置的具體角色。當經驗增加時，技術困難將可克服，可提供特定器械操作；副甲狀腺亢進的手術前處置經驗和詳細的頸部解剖學，仍是維持原發性副甲狀腺亢進症成功治療的關鍵。17. Reference