English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
內視鏡釘書機分割咽食道(ZENKER氏) 憩室
Authors
|
Media type
 Publication
2002-06
|
Popular
Favorites
 Audio
    |
E-publication
WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw229.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw229.htm
內視鏡釘書機分割咽食道(ZENKER氏) 憩室
1. 引言
症狀有兩類與Zenker憩室有關之咽食道症狀的病患，有些病患即使只有非常小的憩室，仍抱怨有嚴重的咽食道症狀。其他病患只有在發生大憩室之後發作，在病程初期並沒有出現咽食道不適。臨床觀察認為，移除囊或者囊與咽喉或脊椎前筋膜之附著處是處理大憩室中相當重要的。相較之下，對即使只有非常小的憩室但抱怨嚴重吞嚥困難的病患而言，環咽肌在產生症狀的角色，和環狀肌切除術在緩解症狀的角色更形重要。
病理生理學
在咽下縮肌和環咽肌之間後方的咽後壁發生憩室是因為環咽肌不正常現象(Cook等人，1992a)，與局部纖維化有關(Cook等人，1992b；Lerut等人，1992)，在吞嚥時產生高咽內壓力；因此，形成上食道擴約肌(UES)的肌肉解剖構造，即環咽肌本身和近端食道頸的肌肉纖維，將可能是解剖異常的重要處理步驟。近端食道肌肉解剖已被成功運用(Sideris等人，1999；Hauters等人，1998)，即使運用分離方式(非常小，憩室<=1 cm ) 或者合併囊或者囊與咽喉或脊椎前筋膜(較大，憩室>1 cm)，根據此原則，囊是肌肉疾病的後續，而非疾病本身。
不過，即使產生憩室導致UES 功能不佳，在切除小囊之後，無須肌肉切除仍可以有不錯的結果(Michot等人，1978)。這顯示症狀與小囊本身的咽喉食道憩室有關，會停滯攝取的物質和往前推到食道頸，致使氣管前塌陷。
2. 適應症
適應症- 在全身麻醉下，以內視鏡檢，憩室壁>=3 cm；
- 病患有頸部手術病史 (頸動脈內膜切除術、甲狀腺全葉切除術等)；
- 以經頸部方式到達憩室失敗之病患，爲了避免頸部再度曝露而不小心傷及左下咽喉神經及聲帶麻痺；
- 沒有牙齒的年長者很適合使用內視鏡方式，因為比較容易經口導入憩室內視鏡。
禁忌症
- 在全身麻醉下，以內視鏡檢，憩室壁 <3 cm ，
- 病患口咽管狹窄而阻礙導入憩室內視鏡到咽喉和食道頸者；在手術前必須先以三根手指放入口腔，以確定是否適用內視鏡方式。若無法成功放入三根手指，則無法適用咽喉憩室內視鏡。
3. 手術前
1. 一般憩室壁- 在手術前幾天，於門診時進行鋇顯影劑檢查，檢視頸部側邊影像以評估憩室和食道頸部之間一般憩室壁的長度。一般憩室壁長度的手術前評估依賴放大或減少的校對因子。此外，憩室底部和鎖骨重疊也會提高評估的難度。
- 手術前一天，病患限制液態飲食並且囑咐喝大量水，以清潔憩室腔。
- 使用局部抗生素以清潔口咽。
4. 手術室準備
• 病患
病患橫臥在手術台，頭部後頂。給予propofol 或 alfentanil等短效麻醉劑之後，經鼻導入一個小直徑的氣管內管。
• 團隊
外科醫師站在病患頭部處。刷手護士站在醫師的左邊或右邊。不需要助手。1. 外科醫師
2. 麻醉醫師
• 設備
1. 器械桌2. 手術台
3. 連接到影像攝影機的監視器，類似用於影像輔助腹腔鏡或胸腔鏡手術者。
5. 器械
1. 一個 30 mm 內視鏡釘書機，遠端加以調整。在分割和縫合一般憩室壁之後，在憩室底部鋸下鐵砧的遠端以減少長度(最多是3 mm)。此一調整不會改變釘書機的基本特徵，片段長度一樣是27 mm ，釘書機長度一樣是30 mm。2. 5 mm 0° 內視鏡
3. 憩室內視鏡。憩室內視鏡有兩葉片，可以有角度且適合每位病患的口咽構造。它被設計用於幫助導入線性釘書機，沿著輕質導引器和5 mm直徑望遠鏡進行。器械末端有角度以便連結影像攝影機，且不會干擾釘書機。望遠鏡用多方向螺絲附在憩室內視鏡，以提供最佳視野進行一般憩室壁的切割和縫合。
6. 手術步驟
• 曝露
1. 上葉2. 食道
3. 一般憩視壁
4. 憩室底部
5. 下葉
雙葉的憩室內視鏡在直接目視下導入口咽，咽喉往前而確認打開的憩室。憩室內視鏡下葉插入憩室囊，上葉插入食道頸部腔。移開兩葉以露出兩腔中間的憩室壁。如果辨識一般憩室壁和食道腔有困難，在目視控制下插入一根導管到食道腔可能會有幫助。抽吸憩室囊內的唾腺，小心檢查黏膜有無任何異常，必要時進行切片。
• 以釘書機固定
1. 食道腔2. 一般憩室壁
3. 憩室囊
經過憩室內視鏡將調整過的線性釘書機導入咽喉。釘書機的雙叉通過一般憩室壁，鐵砧進入憩室囊而釘書針進入頸部食道腔。在雙叉的中線之後，緊壓釘書機以使其往前並在兩邊各釘3 列釘書針。雙叉分開之後，當環咽肌使釘書機傷口邊緣往側邊牽引時，移除釘書機。位於一般憩室壁內的肌肉也被分開。兩腔之間的中間裂縫因此變成V字型。可以在一般憩室壁的遠端使用額外的釘書針，以完成整個分割。確認傷口邊緣止血之後，移除憩室內視鏡且讓病患甦醒。
• 釘書機狀況
憩室和食道頸之間的一般憩室壁必須夠長以切割3 cm以上，足夠長的肌肉解剖可以達到此一目標 (Lerut等人，1992；Sideris等人，1999；Bremner 和DeMeester，1999；Orringer，1980)，包括分割環咽肌和近端食道壁內的肌肉纖維。加大軟管構造直徑的一般原則有：壁縱向切面越長，直徑越大。操作實務上，一般憩室壁要足以放置一根或多根釘書針。一般憩室壁的長度在手術步驟中最好以內視鏡加以評估，此時頸部橫紋肌、咽喉和食道頸都因麻醉而鬆弛。此外，以釘書機操作之步驟使得憩室底部往下推而憩室壁延伸，提供的切割長度比術前X光照片所評估的大。最近，Cook 等人(2000) 建議透過憩室壁側緣以縫線裝置放置牽引縫線，如此可在將叉子二度或三度插入大憩室時使出一些張力。另一個不用內視鏡方式到達小憩室(<3 cm)的原因，是以內視鏡辨識咽喉腔內的開放囊有所困難，因為憩室內視鏡的兩葉可能因為拉扯口咽壁而導致開口塌陷，這會導致憩室內視鏡下葉陷入縫隙中，而導致後續的囊穿孔。
7. 手術後
• 手術後
手術後幾小時病患可以飲水，並且在術後第一天可以恢復軟質飲食。 出院前，解釋術後第一週的飲食限制。健康的年輕病患可以在術後24小時內出院，而年長病患可能需要多幾天才能出院。
• 無殘餘根刺
1. 一般憩室壁在門診手術之後一到兩週進行鋇顯影劑檢查。當側邊X光結果顯示腔室底部沒有殘餘根刺的話，表示有適當的結果。
• 有殘餘根刺
1. 一般憩室壁2. 殘餘根刺
通常，當憩室底部有少量顯影劑堵塞時，表示有小殘餘根刺出現(Ong等人，1999)。此類小殘餘根刺的出現可能因為一般壁的部分分割。不過，我們可以假設纖維組織有時候出現在舊有憩室的附近，儘管有適當的內視鏡分割，還是可能阻礙後方憩室壁和食道黏膜的自發性再度恢復。
8. 討論
手術的有效度評估內視鏡釘書機分割憩室之技巧必須考量所謂的微創手術事實，微創手術是在二十世紀近十年來純粹就技術觀點所研發。此技術在可以提供病患和傳統手術一樣好的長期預後，和減少外觀後遺症以及縮短住院天數的假設下被廣泛運用。
結果
內視鏡釘書機分割咽喉食道憩室顯示可以改善術後放射線標記之餐點的咽喉清除度，和降低食物進到UES的阻抗性(Perrachia等人，1998)。某些學者發表的術後臨床資料令人驚訝地好 (Perrachia等人，1998; Omote等人，1999)，所以內視鏡釘書機分割技術被視為是Zenker's憩室的治療首選。不過，其他作者 (Cook等人，2000; Philippsen等人，2000; Van Eeden等人，1999) 指出一些比較不好的資料，有許多病患無法達到完整的症狀緩解，且在追蹤時仍舊偶爾發生咽喉食道併發症。而各類病患的一系列的報告成功率從90% 到100%都有，僅有 50% 到75% 的病患是完全無症狀。
失敗分析
內視鏡治療咽喉食道憩室之後，症狀緩解不完全的原因很多。導致失敗的首因是憩室壁太短(<3 cm)而不夠切割，因為會使食道肌肉解剖不夠長。第二個失敗原因是維持憩室壁的皺褶，即該處相當大的正常非收縮組織，開始食道蠕動收縮。在分割大憩室壁之後更是如此。第三個原因是憩室壁分割不夠，在腔底部留下太長的殘餘根刺而導致狹窄。在這方面，運用調整過的30 mm 釘書機可以切割整個壁的長度，僅留下 3 mm 殘枝於腔底，正好足以避免穿孔。
9. 結論
內視鏡釘書機分割咽喉食道憩室是安全的，可以運用在憩室>=3 cm的病患，除非口咽管狹窄而妨礙導入憩室內視鏡於憩室和食道腔。這方式可以在術後儘早出院且不留下頸部疤痕。這一手術在健康病患甚至可以不用臥床即完成。不過，我們以六種不同手術技巧治療的184 位病患的經驗清楚指出，必須於術前告知所有尋求咽喉食道憩室治療的病患，內視鏡方式之後微小殘餘症狀的高風險。因此，內視鏡釘書機分割咽喉食道憩室技術應被用於高風險年長病患，之前有頸部手術病史者，那些憩室大而需要從頸部延伸上部縱膈分割者。不過，在年輕人，經頸部肌肉解剖技術看似首選方式，因為比內視鏡方式提供更好的完整症狀緩解，而所需的術後住院期間也短，且可以在術後幾小時即恢復經口進食。
10. Reference