全腹膜外疝修补术

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全腹膜外疝修补术

Authors

M Bailey, D Fölscher, G Slater

Media type

Operative technique

Publication

2001-03

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Audio

E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn195.htm

全腹膜外疝修补术

内视镜全腹膜方式是我们最喜欢的疝气修补手术。它放置大的腹膜网，具有以下好处：
- 仅需最小的切割即可以修补双侧疝气；
- 不需要腹膜腔积气，也无后续的相关并发症；
- 手术后快速恢复正常活动；
- 杰出的美容效果；
- 对于原发和复发疝气都有极佳的长期效果。

2. 鼠蹊解剖

• 解剖标记

下下腹血管组成主要的标记。
须注意肠骨血管的位置，以避免损伤。
1. 梳状韧带
2. 腹直肌
3. 下腹血管
4. 内环
5. 肠骨耻骨管
6. 腰肌皮下神经
7. 泌尿生殖筋膜
8. 腹膜反折

• 疝气位置

• 直接疝气

- 直接疝气发生在鼠蹊三角通过横筋膜的脆弱处。
- 中间到下下腹血管，通常使血管变细。
1. 疝气位置
2. 下下腹血管
3. 睪丸血管
4. 输精管

• 间接疝气

- 间接疝气通过内环发生，通常是长囊。侧边到下下腹血管。
1. 下下腹血管
2. 疝气位置
3. 进入鼠蹊管的疝气囊

• 股骨疝气

- 股骨疝气发生在鼠蹊韧带下方，到股骨静脉中间。
1. 鼠蹊韧带
2. 疝气位置
3. 股骨静脉

• 复发疝气

- 复发疝气通常在下腹血管中间到下方，即直接疝气
- 复发疝气可以是间接的，如果腹膜反折未被适当往后切割时。
- 可能出现不寻常的复发。
1. 下下腹血管
2. 在下腹血管中间到下方复发

• 危险区域

1. 疼痛三角：神经损伤或陷落的风险。
2. 死亡三角：大血管损伤风险。
3. 股骨血管
4. 皮肤神经

3. 腹壁解剖

• 解剖标记

1. 皮肤
2. 脂肪组织
3. 白线
4. 耻骨联合
5. 膀胱
6. 内环
7. 腹壁肌肉：
a) 外斜肌
b) 内斜肌
c) 腹横肌

• 前腹壁

肚脐上下的腹壁解剖是不同的。此一变化创造了腹膜空间，以及使外科医师更容易发现此一空间。
1. 白线
2. 腹直肌
3. 直鞘前层
4. 直鞘后层
5. 横筋膜
6. 腹膜

1. 白线
2. 直鞘后层
3. 腹膜和横筋膜
4. 弓状线

弓状线是后直鞘的边缘。
从这里往下，腹膜直接在直肌下方，创造潜在的腹膜前空间。
1. 白线
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹直肌
5. 腹膜
6. 下腹血管

4. 手术室准备

- 背卧位，手术台呈水平；
- 双臂在两侧；
- 遮布够宽，露出肠骨棘。

• 团队

• 左侧疝气

1. 外科医师看TV1.
2. 助手看 TV2.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

• 右侧疝气

1. 外科医师在左侧
对于双侧疝气，外科医师改变位置或者继续站在病患左侧。
2. 助手看TV1.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

左侧疝气：
摄影师可以在外科医师同侧。
1. 外科医师看 TV1.
2. 助手看 TV1.
3. 麻醉医师

- 床脚处有两个监视器；
- 除了电疗铅线之外，所有的线路束成一束；
- 总是使用 0° 腹腔镜。
1. 麻醉组
2. 器械桌
3. 电疗
4. 腹腔镜组
5. 两个监视器

5. 放置套管

• 右侧疝气

• 10 mm 套管

两个10 mm 套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管，在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

5 mm 套管在疝气对侧的上肠骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 左侧疝气

• 10 mm 套管

两个10 mm套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管，在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

5 mm 套管在疝气对侧的上肠骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 双侧疝气

5 mm 套管放在最大的疝气的对侧。
1. 最大的疝气

也可放在间接疝气对侧。
1. 间接疝气

6. 器械

• 光学装置

1. 0° 腹腔镜

• 操作装置

1. 抓取器
2. 细致剪刀
3. 抽吸-灌洗装置
4. 剪刀
5. 弯剥离器
6. 指状剥离器

7. 创造平面

1. 切开直鞘前层
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹膜

• 切口

15 mm 皮肤切口在肚脐下方，稍微朝向疝气侧。
1. 中线
2. 疝气

露出疝气侧之白线和前鞘。
1. 中线
2. 疝气
3. 肚脐
4. 直鞘前层

• 创造平面

切开前鞘，往疝气侧延伸10 mm。
1. 中线
2. 疝气

露出和往侧边牵引斜直肌。
1. 中线
2. 疝气
3. 前直翘

创造白线、直肌和后鞘之间的管道。
1. 中线
2. 疝气
3. 前直翘

8. 分割气球

• 插入

气球在中线对准耻骨联合
1. 插入气球

顶端正好在耻骨联合后方到前方边缘

移开套管

• 充气

腹腔镜顶端在套管

在目视下用球状加压器(压25-30下)将气球充气
让镜头在气球打开时进到气球内

左手直接气球充气
1. 外科医师的左手将气球导引到定位

- 当分割完成后将球状加压器移除；
- 慢慢将气球排气；
- 移开气球和腹腔镜。
如果气球排气太快，可能会于前腹壁发生出血。

9. 第一和第二套管

• 气球顶端套管

可以利用不同的套管，但是气球套管可确保合适的封缄，而且可以让操作空间加到最大。

• 摄影机

气球套管整个插入且充气。
往后拉，勾住弓状线往上。
固定在定位。
在充气之前检查镜头，以确保套管在正确空间。

插入腹腔镜，在目视下以CO2充气。

• 第二个10 mm 套管

插入第二个10 mm 套管：
- 中线，尽可能高；
- 在直接目视下；
- 通过白线。
将套管推过后鞘进入腹膜腔时会有危险，必须在持续的视线下插入。
1. 通过白线在中线放置套管

10. 分割和第三个套管

• 内侧视线

气球移除后之内的视线可见
1. 下下腹血管
2. 腹直肌
3. 耻骨联合
4. 膀胱
5. 崩塌的腹膜

• 指状剥离器

- 括除组织时无创伤；
- 锯齿状顶端以抓住和推筋膜；
- 从第二个中线套管插入(10 mm)。

- 耻骨联合；
- 膀胱下钝端；
- 耻骨下缘附近2 cm.
有些作者不分割耻骨，因为会干扰后续的耻骨上前列腺切除。

- 之后直接往内环侧边和上方；
- 在此步骤不分割内环；
- 刮除头端，辨识和分割腹膜边缘下背部；
- 露出上肠骨棘中间的腹横肌，这创造插入第三套管的空间；
- 在另一边重复。
1.内环

• 第三套管

- 在目视下插入5 mm 套管；
- 最大疝气或间接疝气对侧；
- 尽可能高，以让双侧疝气有网体之空间。
1. 最大疝气
2. 5 mm套管

开始分割和第三套管：侧边分割
不慎重的分割或者拉扯组织，可能在腹膜腔积气下导致腹膜伤害。如果在之前的手术，如盲肠切除术即有沾黏的话更是如此。
如果沾黏在侧边，通常来自之前的盲肠切除术，套管要放的更中间，但是仍尽可能靠近头端。

11. 内环清洁

1. 疝气囊
2. 腹膜边缘

• 腹膜边缘

寻找腹膜边缘：
- 利用抓取器、指状剥离器和剪刀以双手分割；
- 侧边和上方分割内环直到看见腰肌；
- 此步骤不用尝试辨识内环或者精索构造；
- 目边是找到腹膜边缘和将其往下分割，露出腰肌。
1. 下腹血管中间的复发疝气
2. 腹横肌
3. 腰肌
4. 腹膜边缘

以以下方式到达内环：
- 用电烧和剪刀将成束的组织分开；
- 内环之后是腹膜边缘，往下分割可以看见重要标记：
1. 皮神经
2. 生殖股骨神经生殖分支
3. 腹膜从侧边到内环
4. 腹膜往下分割
5. 鼠蹊三角
6. 内环
7. 死亡三角的股骨血管
8. 疼痛三角的皮神经

分开一个间接囊：
- 沿着腹膜边缘从其侧边到内环；
- 在鼠蹊管处往尾端牵引腹膜和疝气囊；
- 朝向内环游离成束组织；
- 电烧小出血点；
- 不断改变牵引力，不要完全放开囊。
1. 疝气囊
2. 内环

• 牵引腹膜

不要尝试主动辨识输精管或睪丸血管；
这些会在分割过程中出现在视线内；
继续分割直到看见囊的边缘。
1. 囊之边缘
2. 内环

12. 危险

- 疼痛三角：可能有神经损伤或诱陷风险；
- 死亡三角：可能伤及大血管。
1. 皮神经
2. 股骨血管
3. 死亡
4. 疼痛

• 腹膜边缘

寻找腹膜边缘
- 不要直接抓住腹膜皱折，因为可能会导致拉扯；
- 不要太靠近腰肌侧边电烧，因为可能会导致神经损伤。
1. 下腹血管中间发生复发疝气
2. 腹横肌
3. 腰肌
4. 腹膜边缘

以以下方式到达内环：
- 不要直接抓住腹膜皱折，因为可能会导致拉扯；
- 不要太靠近腰肌侧边电烧，因为可能会导致神经损伤。
1. 鼠蹊三角
2. 内环
3. 死亡三角的股骨血管
4. 疼痛三角的皮神经

分开一个间接囊：
当牵引导致小出血点进入管内时未确定有适当地止血，可能会导致血清肿和血肿。
1. 疝气囊
2. 内环

• 牵引腹膜

- 不要抓住输精管，因为可能导致受孕问题；
- 过度分割精索构造和生殖股骨神经的生殖分支可能会导致术后神经痛；
- 不要在死亡三角中间分割。
有些外科医师游离和环割囊，但不完全从鼠蹊管分割。
1. 囊之边缘
2. 内环

13. 疝气类型

1. 腹股沟腱膜镰(联合腱)
2. 下下腹血管
3. 鼠蹊韧带
腹股沟腱膜镰、下下腹血管和鼠蹊韧带形成鼠蹊三角
4. 内环

• 直接疝气

从横筋膜的横纹腹膜外脂肪。
定义直接缺损的边际。
股骨血管位于疝气缺损下侧，所以要避免往下分割。
1. 上耻骨枝
2. 直接疝气
3. 下下腹血管
4. 睪丸血管
5. 输精管

• 复发疝气

这通常是一个小的直接缺损。
缩小是一个容易且理想的处理直接疝气方式。
从横筋膜的横纹腹膜外脂肪。
定义缺损的边际。
大的直接或者复发缺损可以用第二个小网体补强。
1. 鼠蹊三角
2. 横筋膜复发缺损
3. 下腹血管

直接和复发疝气的变化：上耻骨枝附属一个反转囊
空的横囊可能被反转且固定到耻骨，以停止其内所产生的血肿或血清肿。

阻塞的对侧疝气
检视对侧之直接或间接疝气证据。
如果有，确认腹膜是否足以牵引供放置第二个网体。
1. 阻塞脆弱处
2. 下下腹血管

15. 网体

- 聚丙烯网体 (Prolene);
- 网体至少必须15 x13cm;
- 双侧疝气需要两个网体;
- 用无菌麦克笔帮助定位，将网体水平往下拉。

在标线靠近第三套管处抓住网体。
在直接目视下将网体从10 mm套管插入。
双侧疝气时，第一个网体放置位置尽可能远离第三根套管。

- 正确的位置；
- 手工操作；
- 腹膜必须在网体下缘之下。
1. 中线
2. 内环
3. 睪丸血管和输精管
4. 腹膜
5. 直接疝气位置

• 确保

- 固定到上耻骨枝；
- 不要固定到内环上方或侧边的死亡三角上，否则会发生神经塌陷合并慢性疼痛。

目前无核准用于体内的胶水。

- 未确定的网体；
- 特别是大疝气时，网体边缘可能导致复发。

确定网体：螺旋固定
不要固定到内环上方或侧边的死亡三角上，否则会发生神经塌陷合并慢性疼痛。

16. 手术结束

• 抽出空气

- 用器械将网体维持在定位；
- 慢慢排出腹膜外空间的气体。
1. 腹膜

- 用vicryl间断式缝线关闭鞘；
- 关闭表皮下皮肤；
- 灭菌固定贴布。

常规
- 一周内不可驾驶；
- 若可以即可恢复正常活动和工作。

并发症
感染：
- 偶尔有轻微的伤口感染；
- 使用常规的预防性抗生素；
- 少有网体感染。

尿液滞留：
- 发生率 <1%；
- 导尿即可。

血清肿：
- 通常无症状；
- 保守治疗，大多迅速消失；
- 如果有症状或者症状持续就需要无菌呼吸。

持续疼痛：
- 通常与肠骨鼠蹊、生殖股骨或侧边股骨皮神经有关；
- 神经痛的严重度会随着时间消失；
- 少数案例出现神经组断。

复发：
可能与手术技巧失败有关
- 不完整的侧边分割；
- 内环腹膜皱折不完整分割；
- 使用的网体太小；
- 网体未固定。

18. Reference