全腹膜外疝氣修補方式

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全腹膜外疝氣修補方式

Authors

M Bailey, D Fölscher, G Slater

Media type

Operative technique

Publication

2001-03

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Audio

E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw195.htm

全腹膜外疝氣修補方式

內視鏡全腹膜方式是我們最喜歡的疝氣修補手術。它放置大的腹膜網，具有以下好處：
- 僅需最小的切割即可以修補雙側疝氣；
- 不需要腹膜腔積氣，也無後續的相關併發症；
- 手術後快速恢復正常活動；
- 傑出的美容效果；
- 對於原發和復發疝氣都有極佳的長期結果。

2. 鼠蹊解剖

• 解剖標記

下下腹血管組成主要的標記。
須注意腸骨血管的位置，以避免損傷。
1. 梳狀韌帶
2. 腹直肌
3. 下腹血管
4. 內環
5. 腸骨恥骨管
6. 腰肌皮下神經
7. 泌尿生殖筋膜
8. 腹膜反折

• 疝氣位置

• 直接疝氣

- 直接疝氣發生在鼠蹊三角通過橫筋膜的脆弱處。
- 中間到下下腹血管，通常使血管變細。
1. 疝氣位置
2. 下下腹血管
3. 睪丸血管
4. 輸精管

• 間接疝氣

- 間接疝氣通過內環發生，通常是長囊。側邊到下下腹血管。
1. 下下腹血管
2. 疝氣位置
3. 進入鼠蹊管的疝氣囊

• 股骨疝氣

- 股骨疝氣發生在鼠蹊韌帶下方，到股骨靜脈中間。
1. 鼠蹊韌帶
2. 疝氣位置
3. 股骨靜脈

• 復發疝氣

- 復發疝氣通常在下腹血管中間到下方，即直接疝氣
- 復發疝氣可以是間接的，如果腹膜反折未被適當往後切割時。
- 可能出現不尋常的復發。
1. 下下腹血管
2. 在下腹血管中間到下方復發

• 危險區域

1. 疼痛三角：神經損傷或陷落的風險。
2. 死亡三角：大血管損傷風險。
3. 股骨血管
4. 皮膚神經

3. 腹壁解剖

• 解剖標記

1. 皮膚
2. 脂肪組織
3. 白線
4. 恥骨聯合
5. 膀胱
6. 內環
7. 腹壁肌肉：
a) 外斜肌
b) 內斜肌
c) 腹橫肌

• 前腹壁

肚臍上下的腹壁解剖是不同的。此一變化創造了腹膜空間，以及使外科醫師更容易發現此一空間。
1. 白線
2. 腹直肌
3. 直鞘前層
4. 直鞘後層
5. 橫筋膜
6. 腹膜

1. 白線
2. 直鞘後層
3. 腹膜和橫筋膜
4. 弓狀線

弓狀線是後直鞘的邊緣。
從這裡往下，腹膜直接在直肌下方，創造潛在的腹膜前空間。
1. 白線
2. 直鞘後層
3. 弓狀線
4. 腹直肌
5. 腹膜
6. 下腹血管

4. 手術室準備

- 背臥位，手術台呈水平；
- 雙臂在兩側；
- 遮布夠寬，露出腸骨棘。

• 團隊

• 左側疝氣

1. 外科醫師看TV1.
2. 助手看 TV2.
3. 刷手護士固定在病患左側
4. 麻醉醫師

• 右側疝氣

1. 外科醫師在左側
對於雙側疝氣，外科醫師改變位置或者繼續站在病患左側。
2. 助手看TV1.
3. 刷手護士固定在病患左側
4. 麻醉醫師

左側疝氣：
攝影師可以在外科醫師同側。
1. 外科醫師看 TV1.
2. 助手看 TV1.
3. 麻醉醫師

- 床腳處有兩個監視器；
- 除了電療鉛線之外，所有的線路束成一束；
- 總是使用 0° 腹腔鏡。
1. 麻醉組
2. 器械桌
3. 電療
4. 腹腔鏡組
5. 兩個監視器

5. 放置套管

• 右側疝氣

• 10 mm 套管

兩個10 mm 套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光學鏡頭套管，在肚臍下位置。
2. 10 mm 操作套管

5 mm 套管在疝氣對側的上腸骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 左側疝氣

• 10 mm 套管

兩個10 mm套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光學鏡頭套管，在肚臍下位置。
2. 10 mm 操作套管

5 mm 套管在疝氣對側的上腸骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 雙側疝氣

5 mm 套管放在最大的疝氣的對側。
1. 最大的疝氣

也可放在間接疝氣對側。
1. 間接疝氣

6. 器械

• 光學裝置

1. 0° 腹腔鏡

• 操作裝置

1. 抓取器
2. 細緻剪刀
3. 抽吸-灌洗裝置
4. 剪刀
5. 彎剝離器
6. 指狀剝離器

7. 創造平面

1. 切開直鞘前層
2. 直鞘後層
3. 弓狀線
4. 腹膜

• 切口

15 mm 皮膚切口在肚臍下方，稍微朝向疝氣側。
1. 中線
2. 疝氣

露出疝氣側之白線和前鞘。
1. 中線
2. 疝氣
3. 肚臍
4. 直鞘前層

• 創造平面

切開前鞘，往疝氣側延伸10 mm。
1. 中線
2. 疝氣

露出和往側邊牽引斜直肌。
1. 中線
2. 疝氣
3. 前直翹

創造白線、直肌和後鞘之間的管道。
1. 中線
2. 疝氣
3. 前直翹

8. 分割氣球

• 插入

氣球在中線對準恥骨聯合
1. 插入氣球

頂端正好在恥骨聯合後方到前方邊緣

移開套管

• 充氣

腹腔鏡頂端在套管

在目視下用球狀加壓器(壓25-30下)將氣球充氣
讓鏡頭在氣球打開時進到氣球內

左手直接氣球充氣
1. 外科醫師的左手將氣球導引到定位

- 當分割完成後將球狀加壓器移除；
- 慢慢將氣球排氣；
- 移開氣球和腹腔鏡。
如果氣球排氣太快，可能會於前腹壁發生出血。

9. 第一和第二套管

• 氣球頂端套管

可以利用不同的套管，但是氣球套管可確保合適的封緘，而且可以讓操作空間加到最大。

• 攝影機

氣球套管整個插入且充氣。
往後拉，勾住弓狀線往上。
固定在定位。
在充氣之前檢查鏡頭，以確保套管在正確空間。

插入腹腔鏡，在目視下以CO2充氣。

• 第二個10 mm 套管

插入第二個10 mm 套管：
- 中線，儘可能高；
- 在直接目視下；
- 通過白線。
將套管推過後鞘進入腹膜腔時會有危險，必須在持續的視線下插入。
1. 通過白線在中線放置套管

10. 分割和第三個套管

• 內側視線

氣球移除後之內的視線可見
1. 下下腹血管
2. 腹直肌
3. 恥骨聯合
4. 膀胱
5. 崩塌的腹膜

• 指狀剝離器

- 括除組織時無創傷；
- 鋸齒狀頂端以抓住和推筋膜；
- 從第二個中線套管插入(10 mm)。

- 恥骨聯合；
- 膀胱下鈍端；
- 恥骨下緣附近2 cm.
有些作者不分割恥骨，因為會干擾後續的恥骨上前列腺切除。

- 之後直接往內環側邊和上方；
- 在此步驟不分割內環；
- 刮除頭端，辨識和分割腹膜邊緣下背部；
- 露出上腸骨棘中間的腹橫肌，這創造插入第三套管的空間；
- 在另一邊重複。
1.內環

• 第三套管

- 在目視下插入5 mm 套管；
- 最大疝氣或間接疝氣對側；
- 儘可能高，以讓雙側疝氣有網體之空間。
1. 最大疝氣
2. 5 mm套管

開始分割和第三套管：側邊分割
不慎重的分割或者拉扯組織，可能在腹膜腔積氣下導致腹膜傷害。如果在之前的手術，如盲腸切除術即有沾黏的話更是如此。
如果沾黏在側邊，通常來自之前的盲腸切除術，套管要放的更中間，但是仍儘可能靠近頭端。

11. 內環清潔

1. 疝氣囊
2. 腹膜邊緣

• 腹膜邊緣

尋找腹膜邊緣：
- 利用抓取器、指狀剝離器和剪刀以雙手分割；
- 側邊和上方分割內環直到看見腰肌；
- 此步驟不用嘗試辨識內環或者精索構造；
- 目邊是找到腹膜邊緣和將其往下分割，露出腰肌。
1. 下腹血管中間的復發疝氣
2. 腹橫肌
3. 腰肌
4. 腹膜邊緣

以以下方式到達內環：
- 用電燒和剪刀將成束的組織分開；
- 內環之後是腹膜邊緣，往下分割可以看見重要標記：
1. 皮神經
2. 生殖股骨神經生殖分支
3. 腹膜從側邊到內環
4. 腹膜往下分割
5. 鼠蹊三角
6. 內環
7. 死亡三角的股骨血管
8. 疼痛三角的皮神經

分開一個間接囊：
- 沿著腹膜邊緣從其側邊到內環；
- 在鼠蹊管處往尾端牽引腹膜和疝氣囊；
- 朝向內環游離成束組織；
- 電燒小出血點；
- 不斷改變牽引力，不要完全放開囊。
1. 疝氣囊
2. 內環

• 牽引腹膜

不要嘗試主動辨識輸精管或睪丸血管；
這些會在分割過程中出現在視線內；
繼續分割直到看見囊的邊緣。
1. 囊之邊緣
2. 內環

12. 危險

- 疼痛三角：可能有神經損傷或誘陷風險；
- 死亡三角：可能傷及大血管。
1. 皮神經
2. 股骨血管
3. 死亡
4. 疼痛

• 腹膜邊緣

尋找腹膜邊緣
- 不要直接抓住腹膜皺折，因為可能會導致拉扯；
- 不要太靠近腰肌側邊電燒，因為可能會導致神經損傷。
1. 下腹血管中間發生復發疝氣
2. 腹橫肌
3. 腰肌
4. 腹膜邊緣

以以下方式到達內環：
- 不要直接抓住腹膜皺折，因為可能會導致拉扯；
- 不要太靠近腰肌側邊電燒，因為可能會導致神經損傷。
1. 鼠蹊三角
2. 內環
3. 死亡三角的股骨血管
4. 疼痛三角的皮神經

分開一個間接囊：
當牽引導致小出血點進入管內時未確定有適當地止血，可能會導致血清腫和血腫。
1. 疝氣囊
2. 內環

• 牽引腹膜

- 不要抓住輸精管，因為可能導致受孕問題；
- 過度分割精索構造和生殖股骨神經的生殖分支可能會導致術後神經痛；
- 不要在死亡三角中間分割。
有些外科醫師游離和環割囊，但不完全從鼠蹊管分割。
1. 囊之邊緣
2. 內環

13. 疝氣類型

1. 腹股溝腱膜鐮(聯合腱)
2. 下下腹血管
3. 鼠蹊韌帶
腹股溝腱膜鐮、下下腹血管和鼠蹊韌帶形成鼠蹊三角
4. 內環

• 直接疝氣

從橫筋膜的橫紋腹膜外脂肪。
定義直接缺損的邊際。
股骨血管位於疝氣缺損下側，所以要避免往下分割。
1. 上恥骨枝
2. 直接疝氣
3. 下下腹血管
4. 睪丸血管
5. 輸精管

• 復發疝氣

這通常是一個小的直接缺損。
縮小是一個容易且理想的處理直接疝氣方式。
從橫筋膜的橫紋腹膜外脂肪。
定義缺損的邊際。
大的直接或者復發缺損可以用第二個小網體補強。
1. 鼠蹊三角
2. 橫筋膜復發缺損
3. 下腹血管

直接和復發疝氣的變化：上恥骨枝附屬一個反轉囊
空的橫囊可能被反轉且固定到恥骨，以停止其內所產生的血腫或血清腫。

阻塞的對側疝氣
檢視對側之直接或間接疝氣證據。
如果有，確認腹膜是否足以牽引供放置第二個網體。
1. 阻塞脆弱處
2. 下下腹血管

15. 網體

- 聚丙烯網體 (Prolene);
- 網體至少必須15 x13cm;
- 雙側疝氣需要兩個網體;
- 用無菌麥克筆幫助定位，將網體水平往下拉。

在標線靠近第三套管處抓住網體。
在直接目視下將網體從10 mm套管插入。
雙側疝氣時，第一個網體放置位置儘可能遠離第三根套管。

- 正確的位置；
- 手工操作；
- 腹膜必須在網體下緣之下。
1. 中線
2. 內環
3. 睪丸血管和輸精管
4. 腹膜
5. 直接疝氣位置

• 確保

- 固定到上恥骨枝；
- 不要固定到內環上方或側邊的死亡三角上，否則會發生神經塌陷合併慢性疼痛。

目前無核准用於體內的膠水。

- 未確定的網體；
- 特別是大疝氣時，網體邊緣可能導致復發。

確定網體：螺旋固定
不要固定到內環上方或側邊的死亡三角上，否則會發生神經塌陷合併慢性疼痛。

16. 手術結束

• 抽出空氣

- 用器械將網體維持在定位；
- 慢慢排出腹膜外空間的氣體。
1. 腹膜

- 用vicryl間斷式縫線關閉鞘；
- 關閉表皮下皮膚；
- 滅菌固定貼布。

常規
- 一週內不可駕駛；
- 若可以即可恢復正常活動和工作。

併發症
感染：
- 偶爾有輕微的傷口感染；
- 使用常規的預防性抗生素；
- 少有網體感染。

尿液滯留：
- 發生率 <1%；
- 導尿即可。

血清腫：
- 通常無症狀；
- 保守治療，大多迅速消失；
- 如果有症狀或者症狀持續就需要無菌呼吸。

持續疼痛：
- 通常與腸骨鼠蹊、生殖股骨或側邊股骨皮神經有關；
- 神經痛的嚴重度會隨著時間消失；
- 少數案例出現神經組斷。

復發：
可能與手術技巧失敗有關
- 不完整的側邊分割；
- 內環腹膜皺折不完整分割；
- 使用的網體太小；
- 網體未固定。

18. Reference