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前列腺癌病患之腹腔鏡腹膜外和經腹膜骨盆淋巴切除
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2002-08
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WeBSurg.com, Aug 2002;2(08).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw292.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw292.htm
前列腺癌病患之腹腔鏡腹膜外和經腹膜骨盆淋巴切除
1. 引言
進行骨盆淋巴切除術以評估前列腺腺癌的分期和淋巴結範圍，通常是根除式恥骨後前列腺切除術的第一個手術步驟，不過也可以獨立進行此一步驟。自1991年之後，開始以腹腔鏡進行 (Schuessler 等人，1991)。僅有骨盆淋巴結鏈被移除。被移除的骨盆淋巴結鏈數目越多，發現淋巴結侵犯的機會越大。發病率也隨著移除的骨盆淋巴結鏈數目提高。
許多醫師進行有限的骨盆淋巴結切除，主要僅移除內腸骨淋巴結，以及閉孔淋巴結。有限的淋巴結切除方式提供一定的效果和較低的發病率，所得到的發現也用來決定後續的療程。
可以使用經腹膜方式或者外腹膜方式來進行骨盆淋巴結手術。
2. 解剖
• 淋巴結網路
前列腺淋巴結網路起源於腺泡並逐漸朝向周圍分布，這些淋巴結組成包膜下前列腺周圍組織網路，伴隨前列腺供血血管。和儲精囊、膀胱和直腸等處淋巴結連結處有大的接合(Weingartner等人，1996)。淋巴管源自 4 個不同的莖：
1. 髂外莖
2. 髂內莖
3. 後方莖
4. 下方莖
• 淋巴管
• 髂外莖
1. 股骨環2. 深鼠蹊環
3. 鼠蹊韌帶
4. 外髂骨鏈
5. 外髂骨淋巴結
髂外莖在髂外淋巴結鏈處結束。
髂外莖的淋巴結也包括在下肢和陰囊的淋巴腺中。
• 髂內莖
1. 閉孔2. 閉孔淋巴結
3. 膀胱下動脈
4. 閉孔神經
5. 髂內結
髂內莖包括了閉孔結，在髂內結處結束。
• 後方莖
1. 薦淋巴結2. 隆突淋巴結
3. 髂總淋巴結
4. 主動脈前淋巴結
後方莖流向隆突淋巴結和薦淋巴結。
• 下方莖
1. 下方莖2. 陰部動脈
3. 片段的骨盆底肌
4. 直腸中動脈
5. 髂內淋巴結
靠近陰部動脈，下方莖流向髂內淋巴結。
• 淋巴結轉移
1. 髂內淋巴結2. 閉孔淋巴結
3. 薦淋巴結
4. 髂外淋巴結
有85%的淋巴結轉移開始於髂內淋巴結。之後轉移到髂外淋巴結或者薦淋巴結。通常很少侵犯到髂淋巴結和主動脈前淋巴結。
髂外淋巴結侵犯或者薦淋巴結侵犯通常伴隨著髂內淋巴結侵犯。
3. 骨盆淋巴切除術
• 骨盆淋巴結
1. 髂總淋巴結2. 隆突淋巴結
3. 薦骨前和坐骨前淋巴結
4. 髂內淋巴結
5. 髂外淋巴結
6. 閉孔淋巴結
• 分割類型
• 傳統的淋巴切除術
可以進行不同的淋巴切除術(Stone等人，1997)。傳統的淋巴切除術包括移除髂內淋巴結、髂外淋巴結和髂總淋巴結。
• 延伸的淋巴切除術
除了傳統淋巴切除術切除淋巴結之外還移除薦淋巴結。• 修正的淋巴切除術
進行修正的骨盆淋巴切除術以移除髂內淋巴結，包括閉孔淋巴結。• 閉孔淋巴切除術
只有移除閉孔淋巴結。在前列腺癌，骨盆淋巴切除術不是修正的骨盆淋巴切除術就是閉孔淋巴切除術，目的在副作用最少的情況下確定診斷。
• 淋巴結切除的界線
修正的骨盆淋巴切除術的解剖界線如下：- 前方，髂外靜脈的後方表面；
- 後方，閉孔神經；
- 頭部，髂外靜脈和髂內靜脈匯流處；
- 尾部，骨盆和恥骨週邊韌帶的髂恥分支；
- 中間，臍動脈；
- 側邊，骨盆側壁肌肉。
4. 適應症
骨盆淋巴切除術對於已轉移的癌症無法提供診斷或治療效果 。適應症
骨盆淋巴切除術有一部分用於評估前列腺腺癌的內容。
局部前列腺癌：
骨盆淋巴切除術適用於局部前列腺癌。
在進行可治癒的治療前，如果前列腺特定抗原(PSA) <10ng/mL和格利森評分<7時，有一部分作者不再建議用淋巴切除術於局部前列腺癌 (Fergany等人，2000)。這樣的看法是有爭議的，因為在淋巴切除術時發現的陽性淋巴結才能證實這些規範。
T3 前列腺癌：
T3 前列腺癌的淋巴結侵犯的風險更高且平均有10%，包括前列腺囊或侵犯儲精囊的擴散腫瘤 (Kava等人，1998)。研究顯示，當淋巴結是惡性的時候，腹腔鏡不會有負面的腫瘤效果和臨床結果(Caddedu等人，1997)。當侵犯淋巴結的時候，可視為已經轉移，因此必須進行去勢。
當沒有侵犯淋巴結的時候，針對前列腺和儲精囊進行體外放射線治療，以減少骨盆放射線治療的副作用。
放射線治療癌症：
放射線治療後若復發，建議進行腹腔鏡淋巴切除術(Lund等人，1997)。
禁忌症：
腹腔鏡淋巴切除術的禁忌症主要是和麻醉有關。
麻醉：
禁忌症如下：對全身麻醉禁忌的病患；對腹腔膜積氣耐受不佳的急性呼吸衰竭的病患。
凝血異常：
在進行骨盆腔淋巴切除前的凝血測試必須要正常。
之前的腹部手術：
即使之前有腹部手術病史，也可進行經腹膜淋巴切除術。
需要游離腹膜沾黏。不過，在這種情況時，使用腹膜外方式比較容易。使用微小傷口方式導入第一個套管。有些案例，無法完整游離沾黏，則進行單側的淋巴切除術。
5. 手術前
依照癌症分期，骨盆淋巴切除術有不同的意義。局部前列腺癌
淋巴切除術通常是前列腺切除術的第一步驟 (後恥骨方式或腹腔鏡方式)。也在經會陰前列腺切除術、前列腺局部根除治療或者前列腺居禮治療之前進行。如果是淋巴切除術無法治療的淋巴結轉移時，運用這些治療方式。如果發現陽性淋巴結，建議抑制男性荷爾蒙。
T3 前列腺癌
如果沒有發現陽性淋巴結，通常可以建議在放射線治療局部淋巴腺和儲精囊之前進行淋巴切除術。
在淋巴切除術之前的骨骼掃描對疾病內含的評估通常有限。前列腺特定抗原 (PSA) <10ng/mL和格利森評分<7時，有些作者不會進行骨骼掃描。
如果骨骼掃描顯示有轉移侵犯，就不再適用淋巴切除術。
有些案例，超音波、CT掃描或磁振造影可指出淋巴結侵犯的可能性。
麻醉工作
手術前的工作聚焦在病患的呼吸和心臟功能。手術前的凝血測試必須正常且尿液必須無菌。告知病患腹腔鏡淋巴切除術的風險 ，以及轉成開腹手術的可能性。之前的剖腹手術病史或者於腹膜週邊網膜進行手術治療腹股溝疝氣修復，會因為沾黏而增加轉換的風險。
不一定要進行腸道準備。若要，可在手術前一天的傍晚或當天早上灌腸。
皮膚準備和傳統的淋巴結切除手術一樣，從病患肋膜下緣到大腿中段進行除毛。
6. 手術室準備
• 病患
- 全身麻醉；- 30°垂頭仰臥位；
- 背臥位；
- 用固定帶將兩腳固定在手術台(以避免呈垂頭仰臥位的病患從手術台滑落，特別是肥胖病患時)；
- 兩臂沿身體放好；
- 使用尿管以確保膀胱排空以降低膀胱穿孔風險，雖然膀胱滿的情況也不會影響醫師。
• 團隊
a.右側淋巴切除術1. 外科醫師
2. 助手
3. 刷手護士
右側淋巴切除術時，外科醫師站在病患左邊；左側淋巴切除術時，外科醫師站在病患右邊。
右側淋巴切除術時，助手站在病患的右邊；左側淋巴切除術時，助手站在病患的左邊。
刷手護士一律站在病患左邊，醫師或者助手的旁邊。
• 設備
腹腔鏡組和監視器放在病患的腳部。可以放在更側邊一點，如果有第二個監視器，放在醫師或助手的對面。7. 放置套管
• 標記
- 肚臍；- 恥骨；
- 右髂骨前上棘
- 左髂骨前上棘
• 經腹膜方式
1. 腹直肌的前方筋膜2. 腹直肌的後方筋膜
3. 弓狀線
4. 腹膜
對於經腹膜方式，使用微小傷口方式放置肚臍套管。可以在使用Veress針進行腹膜腔積氣之後導入第一個套管。其他套管在腹腔鏡目視導引之下導入。
• 外腹膜方式
• 放置開啟套管
1. 肚臍2. 露出腹直肌的前方筋膜
3. 打開腹直肌的前方筋膜
4. 腹直肌
5. 腹直肌的前方筋膜
6. 穿過腹膜後恥骨空間
對於外腹膜方式，以開放技巧放置肚臍套管，但是不打開腹膜。為了做到這樣，腹直肌的前方筋膜必須橫向切開。使用剪刀，留下肌肉後方，外科醫師刮除結締組織以穿過腹膜後恥骨空間。
• 套管 A 和 B
1. 打開腹直肌的前方筋膜2. 腹直肌的後方筋膜
3. 弓狀線
4. 腹膜
稍後將該空間擴大以便放入套管 A。透過此套管進行充氣，並且小心往側邊移動腹腔鏡，讓空間大到足夠放入套管B。
• 變化
可以使用氣球以創造腹膜後恥骨空間。• 套管 C和 D
1. 上腹血管2. 腹直肌
3. 膀胱
4. 清除附著物之後的腹膜
從套管B導入剪刀以幫助清除腹膜和腹直肌後方表面之間的附著物，直到可以插入套管C 和D。當可以見到上腹血管的時候，游離腹膜。
8. 器械
• 器械
淋巴切除術所需的是標準器械：1. 0° 腹腔鏡
2.單極剪刀
3.抓取器
4.夾子應用器
5. 雙極剪刀(可選)
• 套管中的器械
依照淋巴切除術的不同而決定套管中的器械位置。右側淋巴切除術時，外科醫師使用套管B 和 D而助手使用套管 A 和 C。
左側淋巴切除術時，外科醫師使用套管B和 C 而助手使用套管 A和 D。
9. 曝露
• 經腹膜方式
垂頭仰臥位導致腸套環往上移動到腹腔上半部。這樣可以游離包覆淋巴結切割區域的腹膜。有些案例中，輕微旋轉來幫助改善曝露。外科醫師有時候需要使用一個抓取器來提高套環。對於肥胖病患，確認輸精管是困難的。牽引精索可以幫助輸精管移動而和輸尿管區別。
經腹膜方式和外腹膜方式所露出的有所不同。
對於經腹膜方式，標記如下：
1. 乙狀結腸
2. 右深腹股溝環
3. 輸精管
4. 盲腸
5. 迴腸
6. 隆突
• 外腹膜方式
CO2充氣推動腹膜和其內器官往頭端。通常不需要垂頭仰臥位，除非腹膜有妨礙時。10. 曝露/整體
• 標記
1. 臍動脈2. 深腹股溝環
3. 精巢血管
4. 輸精管
5. 髂外動脈
6. 髂外靜脈
我們通常在右側開始骨盆淋巴結分割。依照切片和影像資料，外科醫師也可以在對側開始。
• 經腹膜方式
• 腹膜切口
1. 上腹血管2. 輸精管
3. 髂外靜脈中間邊緣
打開腹膜時，到達淋巴結群體。平行切開切口並往中間到達髂外動脈，可以透過腹膜感受到其脈搏。切口越大，越容易游離淋巴結群體上半。輸尿管組成腹膜切口的頭部界線。
• 輸精管
1. 輸精管遠端片段 2. 髂內淋巴結群體
3. 髂外淋巴結
4. 髂外靜脈
分開並往中間牽引輸精管以通過閉孔窩。
輸精管在腹膜切口前部分割。夾住它並分開。外科醫師用一個抓取器抓住它的內側或遠端片段。從骨盆淋巴結分割區域插入。通常在此一牽引時看見髂外靜脈；如果沒有，必須找到它。
• 外腹膜方式
1. 髂外靜脈2. 輸精管
外科醫師搜尋髂外動脈的脈搏。往中間分割脂肪組織直到露出髂外靜脈。在外腹膜方式不需要分開輸精管。附著在腹膜的輸精管被往頭端牽引。
11. 外在界線
1. 淋巴結群體2. 下方表面
3. 外側表面
4. 上方表面
5. 後方表面
6. 內側表面
分割的原則是漸漸地在淋巴結群體的周圍界線處進行。
髂外靜脈的內側邊緣和骨盆壁的肌肉被分割。外科醫師必須尋找以下標記：尾端的梳狀韌帶和後方的閉孔神經。
必須小心分割靜脈。對靜脈的任何損傷都會導致出血，可以用填塞法控制出血。應直接或在轉換後對靜脈進行縫合。
7. 梳狀韌帶
8. 骨盆底
9. 閉孔神經
10. 髂外靜脈
12. 內在界線
• 經腹膜方式
在尾端，臍動脈的突出物和梳狀韌帶劃定骨盆淋巴結分割的內緣界線。1. 內部界線
2. 梳狀韌帶
3. 臍動脈
4. 淋巴結內部表面
• 外腹膜方式
1. 梳狀韌帶2. 臍動脈
3. 髂外靜脈
臍動脈被往頭端推，沿著腹膜，之後確定分割的中間界線。
13. 下方界線
1. 梳狀韌帶2. 閉孔
3. 閉孔神經
4. 閉孔靜脈
一旦淋巴結被分割，夾住淋巴腺並且靠近梳狀韌帶分開。閉孔血管的出現可能會影響此一分割。若未控制這些血管的分割，會導致出血，可以用填塞法和夾子控制出血。
14. 後方界線
1. 閉孔神經2. 閉孔動脈
閉孔神經劃定後方界限。不可誤以為是閉孔動脈。其電刺激會誘導大腿內收肌群收縮。
15. 上方界線
1. 匯流2. 髂內鏈
3.閉孔淋巴結
4.髂外淋巴結
這可能是淋巴結切除術中最不規則和最有變化的步驟。
為了進行完整的修改版淋巴切除術，髂外靜脈和髂內靜脈之間的匯流處必須露出。這個目標不一定可以簡單達成，且有時候必須要和閉孔淋巴結一起完整分割。使用夾子進行分開。
16. 牽引
a. 經腹膜方式1. 淋巴切除空間
2. 摘取袋
對於經腹膜方式，淋巴結群被暫時放在右髂股窩。對於外腹膜方式，淋巴結群被暫時放在恥骨後空間。必要時用雙極抓取器進行止血。在手術結束時進行摘取。將左右淋巴結群放入一個摘取袋，之後從肚臍開口處移出摘取袋。當進行分割時，將止血物質留在操作空間。腹膜保持開啟以使淋巴囊腫風險降至最低(Freid等人，1998)。不需要引流管。
17. 左側淋巴切除術
• 經腹膜方式
1. 沾黏這些步驟可能重疊，通常藉由從乙狀結腸游離腹膜來進行，以便露出骨盆腔淋巴結之切除區域。
對乙狀結腸盲目的或過度的凝血，可能會在凝集壞死區域導致次發的穿孔。
• 外腹膜方式
這些步驟可能重疊。乙狀結腸不會產生干擾，因為它被充氣的氣體從切割平面沿著腹膜推開。18. 手術結束
一旦在兩個結中間的空間的止血被確認：- 在目視控制下移除套管以確保沒有出血；
- 光學套管最後移除；
- 在套管開口大於5 mm的肌腱適合使用可吸收的縫線；
- 使用釘書機關閉皮膚和所有的套管位置 ；
- 使用抗菌溶液清洗皮膚。在每個套管傷口貼有黏著性的小的藥布。
19. 術後
在術後第一天移除導尿管。在術後第一天允許食用清淡食物。
依照病患腸道功能的恢復情形和術後的一般狀態，決定在術後第一天或第二天出院。
為了避免靜脈炎，建議給予10天的低分子量肝素。
主要的併發症是淋巴囊腫。預防方法包括較寬的腹膜切口和使用夾子處理淋巴鬱滯。
20. 利弊
經腹膜方式的好處如下：- 預先存在的操作空間，
- 放置套管容易。
外腹膜方式的好處如下：
- 不會受到腹膜內器官的影響；
- 腸道損傷風險最小；
- 若有之前的手術造成的腹膜內沾黏時也容易進行手術。
經腹膜方式的缺點如下：
-受到腹膜內器官的影響；
- 腸道損傷風險；
- 腹膜內沾黏時會有困難。
外腹膜方式的缺點如下：
-需要創造操作空間，
-淋巴囊腫的風險較大。
21. Reference