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双层补片修补腹股沟疝
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2001-03
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn189.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn189.htm
双层补片修补腹股沟疝
1. 引言
腹股沟疝手术的术后质量与遵循「疝气学」原则有关。使用不可吸收的聚丙烯补片进行无张力疝修补成为成人腹股沟疝手术的黄金标准。
聚丙烯疝气补片 (PHS)是一种三层符合材料(衬底、连接层和外罩)，可以用于治疗各种类型的原发和复发腹股沟疝。按照最新的治疗观点，这个补片放置于腹股沟后壁的前方表面起到覆盖及加强这一解剖结构的作用。可以在局部或区域麻醉之下进行门诊手术治疗，这样的方式是崭新而吸引人的。手术的应用需要术者对腹股沟区的解剖有良好的掌握。
2. 解剖
• 肌耻骨孔
肌耻骨孔(MPO) 是一个卵圆形的平面孔洞，位在其与耻骨联合处的下方前面肌肉壁两侧。腹腔内筋膜，位于骨盆的内骨盆筋膜，和位于此区域的腹横筋膜 (TF) 是MPO内和附近区域的解剖标记。
1. MPO
2.骨盆
• MPO构造
肌耻骨孔(MPO) 在前方被腹股沟韧带、在后方被肠骨耻骨管分成下方和上方平面。1. 上耻骨枝之骨膜 (梳狀韧带) (下方界线)
2. 腹内斜肌 (上方界线)
3. 腹横肌(上方界线)
4. 腹直肌(中间界线)
5. 髂腰肌(侧边界线)
6. 腹横筋膜
7. 腹股沟韧带
8. 髂齿管(后方)
• 上方平面
其上方平面被精索(SC)横向穿过，通过腹股沟内环(IIR)。腹横筋膜被下腹血管穿过，形成IIR的前方和后方脚。
1. 精索
2. 腹股沟内环
• 中间平面
其中间部分称为腹股沟三角 (或Hesselbach’s三角)。在该处，腹横筋膜形成凹间韧带，构成腹股沟内环中间边缘。
1. 凹间韧带
2. 腹股沟三角
• 下方平面
股血管从侧面穿过其下方平面，中间被陷窝韧带保护。这个平面的缺损形成股疝。下方平面内的腹横筋膜聚集形成上耻骨分支的骨膜，该处被称为梳狀韧带(或 Cooper’s韧带)。
1. 股血管
2. 陷窝韧带
3. 梳狀韧带
3. 适应症
适应症- 各种类型的腹股沟疝和股疝；
- I型(Nyhus 分类)之外的腹股沟斜疝，包括复发疝；
- 直疝，特别是复发疝；
- 巨大疝，因为其缺损通常需要插入非常大的堵塞物；
- 可以在局部麻醉下进行手术：因此年长或者一般生理状况差者也少有禁忌症。
禁忌症
- 年轻病患；
- 凝血功能异常 (相对适应症)；
- 肝硬化(相对适应症)；
- 非常大的疝；
- 病患拒绝；
- 对局部麻醉过敏。
4. 手术室准备
• 病患
以病患右侧疝手术为例：- 病患呈卧姿；;
- 两脚伸直，维持沿着身体轴线；
- 两臂用手臂固定器维持呈直角。
身体支撑区域必须避免加压。
此姿势对病患和手术团队都必须适当。
手术铺巾范围必须够宽，盖住下肢、整个胸部、上腹、上肢，只有头部自由活动，以使外科医师看见病患，并且可以和病患交谈。
• 团队
1. 外科医师站在需要手术的疝一侧。2. 第一助手站在医师对面。
洗手护士视情况而定。
若有洗手护士，站在医师对面，靠近器械桌。
3. 麻醉医师站在病患头部处。
• 设备
1. 麻醉设备2. 手术台
3. 器械桌
4. 电刀
麻醉设备必须有心电监护和血氧监护。
手术器械尽可能减少。
5. 器械
在局部麻醉下进行手术，需要的简单标准器械包括：1. 针筒
2. 手术刀
3. 无创伤钳
4. 剪刀
5. 两层PHSTM补片
6. 纱布
7. 拉钩
8. 自动拉钩
9. 局部麻醉 (利多卡因)
6. 主要原则
• 缺陷
腹股沟疝是由于耻骨肌肉区域附近组织缺损而形成，可以用补片加强这一解剖结构来治疗，并已经变成治疗标准。1. 腹壁缺损
• 加强
对腹股沟管壁的加强可以有一下几种方式：- 前方 (腹股沟管后壁的前方表面) (Lichtenstein 等人， Am J Surg 1989;157:188-93)；
- 后方 (耻骨肌肉区域后方表面) (Rives等人，Ann Chir 1968;22:159-71)；
- 腹股沟内环或腹壁缺损处 (塞子修补，Robbins 和 Rutkow, Surg Clin North Am 1993;73:501-12)。
1. 前方加强
2. 后方加强
3. 内部加强
• PHS
前方和后方方式疝修补各有其优点。不过，只有用一个宽的补片进行后方加强可以有比较持续的保护效果。聚丙烯疝复合补片™ (PHS)包括三个部分 (1. 衬底 2. 连接层和3. 外罩) ，合并前方和后方壁加强技术和阻塞腹股沟管或疝缺损等技术。
1. 衬底
2. 连接层
3. 外罩
7. 麻醉
• 局部麻醉
手术在局部麻醉下进行(759案例中有512件)，或者在区域麻醉、硬脊外麻醉或脊髓麻醉下进行 (759案例中有244件)。由外科医师和其团队进行。如果病患有高度焦虑现象，需并用神经阻滞麻醉。可能需要全身麻醉 (759案例中有3件)。
1. 由外科医师进行局部麻醉
• 产品
使用含0.5% 肾上腺素的100 mL 的利多卡因溶液。一般而言，60 mL 到80 mL 已经足够确保浸润各层组织层。1. 利多卡因100 ml
2. 60 mL 到80 mL 已经足够
• 表层组织层
从沿着切口的皮下组织浸润开始进行麻醉，范围到其边缘外1至 2 cm 。1. 沿着切口进行麻醉
• 深部组织层
皮肤切口之后，在皮下层创建了一个上至切口下至腹外斜筋膜的空间。之后就在筋膜下方注射5 mL的利多卡因，但不注射到筋膜本身。
当继续切开皮下层的时候完成麻醉。
1. 皮肤切口
2. 注射5 mL的利多卡因
3. 切开皮下层
• 腹股沟管
打开腹外斜筋膜后，麻醉浸润生殖股骨神经的生殖分支，到筋膜下缘、靠近腹股沟内环。切开时，麻醉浸润疝囊，特别是疝囊颈。
1. 靠近腹股沟深环麻醉浸润生殖股骨神经
8. 表面/腹股沟管
• 麻醉
• 局部麻醉
局部麻醉腹股沟管表面皮肤并打开。1. 由外科医师进行部麻醉
• 麻醉
目前有许多安全有效的麻醉剂。不过我们的选择是一种以50:50比例混合 1% 利多卡因和 0.5% 布比卡因，添加 1/200,000 肾上腺素的溶液。
通常这种溶液平均45 ml 即以足够用于单侧疝修补。
1. 50:50比例混合 1% 利多卡因和 0.5% 布比卡因，添加 1/200,000 肾上腺素的溶液
• 皮肤切口
沿着腹股沟管并以腹壁缺损区域为中心做一个4到 5 cm 的斜行皮肤切口。1. 4到 5 cm 的斜行皮肤切口
• 打开腹股沟管
在皮下层和腹外斜肌做一切口，打开腹股沟管，暴露精索。这些深层切口也是沿着腹股沟管方向的斜行切口。1. 皮下层和腹外斜肌切口
9. 切开/腹股沟管
• 前方空间
松解腹外斜肌中间和两侧组织，创造前方空间，之后游离腹股沟韧带下部，直到耻骨结节。1. 前方空间的创造用于容纳补片的外罩
• 分割/精索
精索从腹股沟管底和耻骨分离，耻骨结节上方约2 cm。1. 精索从腹股沟管底分离
• 分割/前方空间
腹外斜肌的下叶从精索游离。之后将腹外斜肌的上叶从下方的腹内斜肌和腹横筋膜游离到腹股沟底部下方3 cm。
1. 这两层之间的解剖裂隙是无血管的，且可以迅速无创伤地分割。
10. 疝囊/切开
• 辨识/囊
通常可要求病患的咳嗽从而可轻易地辨识疝囊，可以从囊外围的组织将囊游离。1. 在腹股沟管中间部分到精索后方辨识疝气囊。
• 斜疝
纵向打开提睾肌纤维和腹横筋膜的覆盖纤维，就可从精索分割疝囊。1. 纵向打开提睾肌纤维
• 直疝
在精索后方发现囊，位于腹股沟管中间部分。可以藉由病患的咳嗽轻易地辨识疝囊。往上分割到其颈部。之后在其颈部分割腹横筋膜。
1. 在腹股沟管中间部分到精索后方辨识疝囊
2. 在其颈部分割腹横筋膜
• 复合疝
可能有复合疝。一旦有位于下腹血管上方的复合疝存在，仔细辨别血管以将两个疝囊一同暴露。这也可以有助于分割后方空间 。1. 下腹血管上方的复合疝
2. 仔细辨别血管以将两个疝囊一同暴露
11. 后方空间/切开
• 技巧
这是手术的关键步骤。必须极小心地进行，以免引起组织创伤，避免任何血肿风险。无论是直疝还是斜疝，使用一个纱球创造后方空间。
纱球可以无创地分离组织，特别是腹膜前脂肪，而不会引起创伤。是此一空间最佳的分割器具。
1.纱球可以分割后方空间而不会引起创伤
• 斜疝
为了松解后方空间，从内环插入一个4x4纱球，将腹膜从后壁附着处游离。1. 腹膜从后壁中间、外面、头端和尾端游离
• 直疝
打开围绕在疝囊颈周围的腹横筋膜，或者在腹股沟三角水平切口上方打开，可以游离出后方空间。此方法也可以用于斜疝。分割后，可以清楚看见梳状韧带。1. 打开围绕疝囊颈周围的腹横筋膜
2. 通过腹股沟三角的腹横筋膜水平切口
• 复合疝
一旦有巨大的直疝和斜疝复合疝（马裤疝），可以分开下腹血管将两个缺损处合而为一。这可以加速修补。1. 马裤疝
2. 分开下腹血管将两个缺损处合而为一
12. PHS
• 加强
在局部或区域麻醉之下，在腹股沟管壁后方和前方表面置入一个不可吸收的双层补片加强腹股沟管后壁。1. 加强腹股沟管的后方壁
• 构造
• PHS
聚丙烯疝补片(PHS)包含两个聚丙烯叶，中间以一连接层附着。这三个部份可以放在疝缺损处的后方、前方和里面。[三合一模式：衬底(1), 连接层(2) 和外罩(3)]
• 衬底(1)
衬底(直径10 cm 的网体)广泛地覆盖腹股沟管的后方表面。下方：梳状韧带后方
上方：弓状缘上方
中间：腹直肌之后
侧边：内环之后
它主要从腹腔内覆盖和保护整个肌耻骨孔(MPO)。放在下腹血管深处。
• 连接层(2)
放在缺损处之内。无创伤性且不尖锐。1. 连接层放在缺损处之内
• 外罩(3)
椭圆形外罩够宽且够长，足以覆盖管后壁的整个前方表面。用少数几针缝线固定在后壁。1. 椭圆形外罩
2. 用少数几针缝线将网体固定在腹股沟管后壁
• 功能
1. 衬底(1)设计用来从后方保护管后壁，从腹腔覆盖与保护整个MPO。2. 连接层(2)留在缺损处。
3. 外罩(3)覆盖整个腹股沟管后壁。
• 尺寸
网体有三种尺寸，以灭菌组合包方式供应。13. 放置网体
• 放置
补片是折迭的，其衬底插入内环并扩展到后方空间，以确认放置位置。连接层放在内环，而外罩扩展到前方表面，留下精索空间。1. 连接层放在内环
2. 外罩扩展到前方表面
3. 衬底在后方空间扩展
• 准备网体
PHS的衬底放在一个无菌范围。外罩两端(内侧与外侧)用一个无创钳抓住，以遵守（手）无接触之原则。之后，外罩和衬底用一个靠近中央连接层的钳子抓住，以及固定位置，稳定且精准地抓住网体。
• 衬底移植物
• 加强
衬底层贴片在其后方表面加强腹股沟管后壁。必须准确放置。网体的折迭记忆功能可以对此步骤有帮助。1. 加强腹股沟管后壁
• 放入
使用插入法，在缺损处用一根手指或者通过腹股沟内环，可以在侧边感觉到髂动脉的博动。折迭的网体滑下手指中段进入腹膜空间。当以一根手指在连接层将衬底维持定位时，将补体往外拉到后方空间。
1. 肌肉壁
2. 腹横筋膜
3. 腹膜
• 展开
一旦网体被展开，藉由连接层的外来压力维持定位。如此放置的操作要领是使用一根手指或一个钳子扩展衬底，其外缘与连接层保持最大距离。
• 固定与确认
衬底必须放置在耻骨肌肉区域和下腹血管的后方。会因为病患的腹内压力而再度推向前方肌肉壁。以病患咳嗽或者进行Valsalva手法以确认衬底有无放置在适当位置。
1. 衬底放置在下腹血管的后方
• 外罩
• 加强
外罩在前方表面加强了腹股沟管的后壁。连接层维持在内环或者疝缺损处以确补片适当放置在脆弱的区域中间。1.加强腹股沟管的后壁
• 中间
补体的中间是平的，正对弓状缘且其中间末端位置在耻骨结节上方2 cm 。之后在侧边切开网体以允许精索通过。
1. 补体的中间是平的，正对弓状缘
2. 中叶位置在耻骨结节节上方2 cm
3. 侧边切开网体以允许精索通过
• 侧边
外罩从纵裂侧叶必须放置在EOA下的前方表面。两叶接近精索的上方和下方。对大多数的斜疝，网体侧边切口延伸直到连接层，至于大多数的直疝，此一切口维持在外侧。
1. 精索通过外罩纵裂。
14. 固定网体
• 固定
固定 PHS是必须的，因为确保整个三合一装置固定不动。在盖片处进行。1. 在盖片处进行固定
• 固定外叶
将两个外叶缝合在一起。它们必须重迭以避免从裂隙中复发。通常，斜疝缝3针，直疝缝 4 针。1. 两个外叶缝合在一起。
• 固定网体
确认衬底位置之后，在耻骨结节上方的盖片、弓状缘中间和腹股沟韧带进行间断式缝合。需要的话可以在其它地方缝合。1. 在耻骨结节上方固定，在弓状缘弓中间和腹股沟韧带处
15. 手术结束
确认补片放置和固定后，精索和神经放在补片表面，缝合腹外斜肌腱膜。 缝合皮下组织，将皮肤用可吸收皮下缝线缝合。
1. 精索和神经放在补片表面
2. 缝合腹外斜肌腱膜
16. 术后
术后疼痛极小，仅需在术后1-4天服用中度的止痛药或者NSAIDs 。疝修补手术之后恢复到工作需依照病患的需求和其工作生活状态决定。一般而言，依照病患职业不同，而在无张力疝修补术后2 -14天恢复工作。
可以在同一天出院。
17. 结果
- 报告的复发率：＜1% (在759位接受手术，且平均追踪期12个月的病患中，没有发生复发)；- 局部血肿或血清肿风险：＜1% (759 位中有6位)；
- 局部感染风险：＜1% (759 位中有6位)；
- 759位中有一位(换算成每1000人有1.3位) 出现深部感染，迫使必须经由局部方式摘除网体(Shouldice)；
- 少数有睪丸痛的病患，在3 - 8周之间渐渐消失；
- 没有睪丸萎缩的报告。
18. 结论
检视初步的术后结果，PHS 是简单的治疗方式，特别是简单训练即可容易操作。此手术可以持续修补腹股沟疝的效果，避免复发和发生股疝风险。以门诊手术在局部或区域麻醉下进行，PHS修补使得病患可以快速恢复正常体能活动，包括需费力的劳动也不会有太大不适。
如果遵守手术原则，则治疗失败的风险低。