尿路結石的微創治療：體內碎石術

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尿路結石的微創治療：體內碎石術

Authors
F Desgrandchamps
Media type
Publication
2002-01
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E-publication
WeBSurg.com, Jan 2002;2(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw253.htm

尿路結石的微創治療：體內碎石術

1. 引言
體內碎石術是基於在腰部皮膚和腎盂腎萼腔之間所創造的一個管道。這個管道直徑為1 cm，大多通過腎薄壁組織的下端。腎鏡和其他儀器可以通過這個管道以打碎或移除腎結石 (Alken, 1981; Le Duc, 1991)。
2. 解剖學
• 後邊
1. 第11肋骨
2. 第12肋骨
3. 腰肌
4. 腹橫肌筋膜
5. 腰方肌
腎臟直接與副腰肌接觸。它的下端並未被肋膜或腹膜與這些肌肉隔開。
• 血管構造
如果穿孔的區域在腎臟後端的腎萼軸，前後血管系統接合處(大約在腎臟中部的前方平面70°角)，血管損傷的風險會降低。
• 腎萼系統
最好從後方接近腎萼系統。
下端腎萼系統包括前方(腹)和後方(背)兩組，以及通常位於下方的中腎萼。可以用來進入泌尿系統的腎萼是那些位於下方或後方者。
3. 適應症
治療單側結石
大的腎盂和腎萼結石
大的結石 (>2.5 cm) 或鹿角結石可以單用體內手術方式治療或者併用震波碎石處理任何殘餘的結石
少有分枝且分佈廣的鹿角結石最適合這種治療
軟的結石和硬化的腎盂炎

震波碎石失敗後：
腎盂結石
腎盂或腎萼結石小於 2.5 cm可用以下方式到達：
-從後方下端腎萼到腎盂結石和腎萼結石的下端或上端 (有旋轉腎臟)；
- 從中段腎萼到腎盂結石和腎萼結石的中段。
上泌尿道結石
- 最好從中段腎萼經過，可在旋轉腎臟時看到輸尿管腎盂接合處。

結石併泌尿系統異常之適應症
- 腎盂輸尿管接合處(UPJ)狹窄；
- 腎萼憩室

禁忌症
- 止血缺損；
- 菌尿；
- 腎盂腎炎。
4. 手術前
病患在接受手術前，尿液培養必須陰性。當尿液是無菌時，給予病患一個劑量的預防用的第二代頭孢菌素。萬一是菌尿，在開始手術前至少10天就要進行抗生素治療，並且在手術開始前48小時完成雙重的抗生素治療 (第三代頭孢菌素或fluoroquinolone以及aminoglycoside)。
萬一因結石而狹窄的腎臟發生腎盂腎炎時，就需要引流步驟 (尿道支架或者體內腎臟造廔管)。在延長引流和適當的抗生素治療(至少20天)後，完成尿道碎石手術。
對所有案例，在手術前都必須以細菌培養確定尿液是否無菌。
5. 手術室
• 上方集尿系統
所有手術室成員都必須穿著鉛圍裙。
這個手術在全身麻醉下進行。在手術室內運用透視攝影或超音波以定位上方集尿系統。
透視攝影的第一步是導引放置輸尿管內支架
- 病患仰躺且加以固定；
- 外科醫師位置在手術台下端，面對會陰；
- 監視器和放大鏡位於醫師右邊。
• 體內方法
第二步是體內步驟：
- 病患俯臥，在肩膀和腸骨棘分別墊高，以允許自由呼吸；
- 在穿孔處對面的胸腔固定以打開第12肋骨和腸骨棘之間的空間；
- 醫師站在他將要進行手術的腎臟那邊；
- 助手站在醫師旁邊；
- 監視器在手術檯頭端；
- 透視螢幕和超音波機器面對醫師；
- 碎石儀器 (超音波，雷射或者無水力碎石器)放在醫師旁邊；
- 器械桌放在醫師後面。
如果因為阻塞的結石而要放置雙J 支架時，上方集尿系統會因為經導尿管注射顯影劑進入膀胱而變得比較不透明。
6. 穿孔區域
指標
在大多數案例中，體內碎石術最好是透過腎萼下端進行。
穿過這個腎萼的指標如下：
- 在第12對肋骨和腸骨棘之間；
- 在後方軸線；
- 針以45° 角插入水平面和以45°角插入前方平面 。
穿孔位置應避免太過後面而靠近薦椎腰肌，因為管道開啟後將和腎萼軸成直角，讓醫師更難以接近集尿系統。而穿孔若太靠近側邊則會引起結腸損傷，也應加以避免。
如果因為結石所在位置和集尿系統的構造使上述前況無法避免時，應在第11對和第12對肋骨之間插入上方腎萼 。這個方式有肋膜裂傷這樣的一個風險。
因為馬蹄形腎伴隨有生殖器轉位異常，下方腎萼在很後面的位置。因此，在馬蹄形腎案例中，應在較後面位置靠近薦椎腰肌處進行穿孔，且盡可能垂直以和腎萼軸線呈一直線。
7. 主要步驟
• 六個主要步驟
腎臟結石體內處置有六個主要步驟(Le Duc等人， 1999):
- 放置尿道支架；
- 腎萼穿孔；
- 管道擴大；
- 搜尋結石；
- 碎裂結石；
- 術後引流。
先描述所用的器械(放置支架、 體內方式、移除結石)。
• 放置支架
1. 光纖式膀胱鏡
2. 用於輸尿管腎盂造影照片的圓端支架
3. 有切割端的直角尿道支架

至於放置此支架：
- 以生理食鹽水灌洗；
- 顯影劑；
- 0.035英吋金屬導線：
- 螢光鏡
- 混合有生理食鹽水、顯影劑和甲基藍的1 L溶液。
• 體內方法
1. 穿孔針接上 0.035 英吋金屬導線
2. 金屬嵌入擴大器
3. 直徑1 cm的塑膠外鞘

如何創立管道：
- 兩個0.035 英吋金屬導線或者探條擴張器或者膨脹的氣球擴張器；
- 手術間超音波；
- 螢光鏡；
- 安全線；
- 安全導線誘導器。
• 移除結石
1. 光纖式腎鏡
2. 兩爪鉗或者三腳鉗

- 以生理食鹽水灌洗；
- 體內碎石儀器 (超音波、無水力碎石器或者雷射)；
- 光纖鏡 (可選用)。
8. 支架置放
輸尿管腎盂造影照片
此一步驟藉由經導尿管注射顯影劑到集尿系統而加快腎萼穿孔。
將一個膀胱鏡插入膀胱。使用一個圓端導管進行輸尿管腎盂造影照片。
在螢光鏡導引下導入一條金屬導線和一個直角尿管，一直到達腎盂。將這個導管固定在尿管以避免病患稍後改為俯臥姿勢時移動 。
為了在螢光鏡螢幕上確定尿路結石，重點在於避免在此步驟時在集尿系統注入過多顯影劑。
9. 腎萼穿孔
• 指標
必須謹慎確定結石所在位置以選擇最適合進入的腎萼部位。
• 穿孔
超音波探測器放在薦骨腰肌區域以定位腎臟和結石。經尿管注入混合有生理食鹽水、顯影劑和甲基藍的溶液。下端腎萼在螢光鏡和超音波導引之下穿孔。
• 插針
以下放射影像用來指引針頭到達目標：
- 當針頭到達腎小管時移動腎臟；
- 針頭到達腎萼末端壁時，腎萼變形；
- 針頭的動作會導致刺激腎盞的運動。
移除刺針。排岀甲基藍以確定針頭適當地放置在集尿系統。
10. 管道擴大
建立管道
使用以下器具操作金屬導線：
- 金屬嵌入擴大器；
- 探條擴張器；
- 膨脹的氣球擴張器。

嵌入擴大器
這是最有效的技巧。藉由沿著軸交替旋轉和加壓而導入嵌入擴大器。如果有阻抗，擴張器先縮回數毫米，然後繼續旋轉加壓動作。

探條擴張器
這種類型的擴張中，擴張軸不一定用較小的探條擴張器，而可以用較大的取代。

膨脹的氣球擴張器
這種類型的擴張相當溫和且緩慢。此一技巧的主要缺點在於其費用。理論上可以藉由持續的加壓而減少出血。
在擴張時導入一條安全的導線，可以透過較大內徑的擴張器或者使用安全導線誘導器完成。
繼續過張直到腎鏡鞘或者塑膠鞘可以被插入為止，這兩種依醫師喜好而不同。
11. 結石定位
第一步是透過腎鏡抽吸血塊。
通常可以馬上看到附著在血塊的結石。
如果還無法清晰可見，必須在腔室中尋找結石，可以使用螢光鏡或者使用可彎曲的腎鏡導引。
12. 碎石
• 取回結石
可以用三腳抓取器抓住並取出一塊小的尿道結石。
• 結石碎裂
較大的石頭必須打碎。
超音波碎石術可以漸漸破壞結石。碎片可以藉由探針快速抽出。雷射或者無水力碎石裝置可以打碎這些結石，而可以用三腳抓取器取出。
13. 引流
手術結束
在螢光鏡導引下置入一個腎臟造口管。引流尿液和維持通道以取出殘餘的結石。
在某些案例中，如果手術快速且出血量小，可以省略置入腎鏡管的步驟 (Bellman等人，1997)。
14. 困難案例
穿孔問題
- 移動的腎臟不好穿孔，可以用針先穿過實質組織固定。
- 縮到排泄器官的腎盂腎盞腔室：無法到達腎萼下端。必須直接在結石處穿孔。
- 馬蹄形腎臟：因為生殖器轉位異常而改變了後方腎萼軸，必須在後方以幾近垂直的方式進行穿孔。

擴大問題
- 導線彎曲變形：變形的導線通過有彈性的擴大器。移除變形的導線並換一條新的導線到擴大器裡面。為了避免繼續變形，置入的導線軸必須和最初的針孔相同。
- 通過擴大器時的阻力：皮膚切口應沿著導線加長，特別是之前有手術過的腎臟。

定位結石時的問題
如果在完全清除血塊後無法發現結石，醫師應該使用螢光鏡導引找出集尿系統。
如果在最初的腎萼進入處未找到結石，有彈性的腎鏡將會有幫助。
必要時進行第二次穿孔。

大結石整個取出
如果醫師希望將直徑大於塑膠鞘的結石整個取出，必須在鞘上切一個縱向切口。

管道不見
如果醫師不在集尿系統手術且失去管道， 集尿系統壁的珍珠白外觀被纖維組織取代，類似腎周圍脂肪。
從導尿管注射甲基藍作為發現通到管道背後的導引。
如果個方法失敗，應該使用安全導線將腎鏡放到背後適當位置。
15. 併發症
出血
如果發生小出血，則增加灌洗的流量以使手術繼續進行。
如果發生大出血，手術必須停止並插入18 Fr到 20 Fr的腎鏡管且立即夾住。
靜脈出血可以簡單的以增加集尿系統的壓力即可止血，夾住20到30分鐘後，血塊量即會累積。
動脈出血即使夾住仍會有可能持續。立即對出血處的動脈栓塞處進行動脈攝影可以對此狀況有適當的處置。

肋膜積液
肋膜積液是灌洗液體溢出到肋膜腔。只要用胸腔穿刺就可以處理。
有時候肋間胸腔穿刺時故意稍微穿破肋膜可以作為評估結石是否難以取出的一種方法。

結腸穿孔
結腸受傷大多位於後腹腔。發生在非常側邊的的穿刺位置和一部分後腎結腸位置。可以在手術間用腎鏡檢視結腸腔加以診斷。發生時，手術停止，對結腸腔進行引流，且另外對集尿系統進行引流 。
這個併發症通常是在手術後第三或第四天確定診斷。臨床特徵是腰痛和發燒。使用顯影劑進行腹部CT掃描以確定經結腸腎鏡之診斷。應將此引流管留在原位，且另外對集尿系統進行引流 。
除了對結腸和腎臟明確的引流之外，應該開始抗生素治療且慢慢地恢復正常飲食。結腸引流管應慢慢拔出且至少10天之後才可以完全拔出，結腸皮下瘻管會自行閉合。然後取出腎引流管。
16. Reference