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尿路结石的微创治疗: 体内碎石术

Authors

F Desgrandchamps

Media type

Publication

2002-01

Popular

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E-publication

WeBSurg.com, Jan 2002;2(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn253.htm

尿路结石的微创治疗: 体内碎石术

1. 引言

体内碎石术是基于在腰部皮肤和肾盂肾萼腔之间所创造的一个管道。这个管道直径为1 cm，大多通过肾薄壁组织的下端。肾镜和其它仪器可以通过这个管道以打碎或移除肾结石 (Alken, 1981; Le Duc, 1991)。

2. 解剖学

• 后边

1. 第11肋骨
2. 第12肋骨
3. 腰肌
4. 腹横肌筋膜
5. 腰方肌
肾脏直接与副腰肌接触。它的下端并未被肋膜或腹膜与这些肌肉隔开。

• 血管构造

如果穿孔的区域在肾脏后端的肾萼轴，前后血管系统接合处(大约在肾脏中部的前方平面70°角)，血管损伤的风险会降低。

• 肾萼系统

最好从后方接近肾萼系统。
下端肾萼系统包括前方(腹)和后方(背)两组，以及通常位于下方的中肾萼。可以用来进入泌尿系统的肾萼是那些位于下方或后方者。

3. 适应症

治疗单侧结石
大的肾盂和肾萼结石
大的结石 (>2.5 cm) 或鹿角结石可以单用体内手术方式治疗或者并用震波碎石处理任何残余的结石
少有分枝且分布广的鹿角结石最适合这种治疗
软的结石和硬化的肾盂炎

震波碎石失败后：
肾盂结石
肾盂或肾萼结石小于 2.5 cm可用以下方式到达：
-从后方下端肾萼到肾盂结石和肾萼结石的下端或上端 (有旋转肾脏)；
- 从中段肾萼到肾盂结石和肾萼结石的中段。
上泌尿道结石
- 最好从中段肾萼经过，可在旋转肾脏时看到输尿管肾盂接合处。

结石并泌尿系统异常之适应症
- 肾盂输尿管接合处(UPJ)狭窄；
- 肾萼憩室

禁忌症
- 止血缺损；
- 菌尿；
- 肾盂肾炎。

4. 手术前

病患在接受手术前，尿液培养必须阴性。当尿液是无菌时，给予病患一个剂量的预防用的第二代头孢菌素。万一是菌尿，在开始手术前至少10天就要进行抗生素治疗，并且在手术开始前48小时完成双重的抗生素治疗 (第三代头孢菌素或fluoroquinolone以及aminoglycoside)。
万一因结石而狭窄的肾脏发生肾盂肾炎时，就需要引流步骤 (尿道支架或者体内肾脏造廔管)。在延长引流和适当的抗生素治疗(至少20天)后，完成尿道碎石手术。
对所有案例，在手术前都必须做细菌培养以确定尿液是否无菌。

5. 手术室

• 上方集尿系统

所有手术室成员都必须穿着铅围裙。
这个手术在全身麻醉下进行。在手术室内运用透视摄影或超音波以定位上方集尿系统。
透视摄影的第一步是导引放置输尿管内支架
- 病患仰躺且加以固定；
- 外科医师位置在手术台下端，面对会阴；
- 监视器和放大镜位于医师右边。

• 体内方法

第二步是体内步骤：
- 病患俯卧，在肩膀和肠骨棘分别垫高，以允许自由呼吸；
- 在穿孔处对面的胸腔固定以打开第12肋骨和肠骨棘之间的空间；
- 医师站在他将要进行手术的肾脏那边；
- 助手站在医师旁边；
- 监视器在手术台头端；
- 透视屏幕和超音波机器面对医师；
- 碎石仪器 (超音波，雷射或者无水力碎石器)放在医师旁边；
- 器械桌放在医师后面。
如果因为阻塞的结石而要放置双J 支架时，上方集尿系统会因为经导尿管注射显影剂进入膀胱而变得比较不透明。

6. 穿孔区域

指标
在大多数案例中，体内碎石术最好是透过肾萼下端进行。
穿过这个肾萼的指标如下：
- 在第12对肋骨和肠骨棘之间；
- 在后方轴线；
- 针以45° 角插入水平面和以45°角插入前方平面。
穿孔位置应避免太过后面而靠近荐椎腰肌，因为管道开启后将和肾萼轴成直角，让医师更难以接近集尿系统。而穿孔若太靠近侧边则会引起结肠损伤，也应加以避免。
如果因为结石所在位置和集尿系统的构造使上述前况无法避免时，应在第11对和第12对肋骨之间插入上方肾萼。这个方式有肋膜裂伤这样的一个风险。
因为马蹄形肾伴随有生殖器转位异常，下方肾萼在很后面的位置。因此，在马蹄形肾案例中，应在较后面位置靠近荐椎腰肌处进行穿孔，且尽可能垂直以和肾萼轴线呈一直线。

7. 主要步骤

• 六个主要步骤

肾脏结石体内处置有六个主要步骤(Le Duc等人， 1999):
- 放置尿道支架；
- 肾萼穿孔；
- 管道扩大；
- 搜寻结石；
- 碎裂结石；
- 术后引流。
先描述所用的器械(放置支架、体内方式、移除结石)。

• 放置支架

1. 光纤式膀胱镜
2. 用于输尿管肾盂造影照片的圆端支架
3. 有切割端的直角尿道支架

至于放置此支架：
- 以生理食盐水灌洗；
- 显影剂；
- 0.035英吋金属导线：
- 荧光镜
- 混合有生理食盐水、显影剂和甲基蓝的1 L溶液。

• 体内方法

1. 穿孔针接上 0.035 英吋金属导线
2. 金属嵌入扩大器
3. 直径1 cm的塑料外鞘

如何创立管道：
- 两个0.035 英吋金属导线或者探条扩张器或者膨胀的气球扩张器；
- 手术间超音波；
- 荧光镜；
- 安全线；
- 安全导线诱导器。

• 移除结石

1. 光纤式肾镜
2. 两爪钳或者三脚钳

- 以生理食盐水灌洗；
- 体内碎石仪器 (超音波、无水力碎石器或者雷射)；
- 光纤镜 (可选用)。

8. 支架置放

输尿管肾盂造影照片
此一步骤藉由经导尿管注射显影剂到集尿系统而加快肾萼穿孔。
将一个膀胱镜插入膀胱。使用一个圆端导管进行输尿管肾盂造影照片。
在荧光镜导引下导入一条金属导线和一个直角尿管，一直到达肾盂。将这个导管固定在尿管以避免病患稍后改为俯卧姿势时移动。
为了在荧光镜屏幕上确定尿路结石，重点在于避免在此步骤时在集尿系统注入过多显影剂。

9. 肾萼穿孔

• 指标

必须谨慎确定结石所在位置以选择最适合进入的肾萼部位。

• 穿孔

超音波探测器放在荐骨腰肌区域以定位肾脏和结石。经尿管注入混合有生理食盐水、显影剂和甲基蓝的溶液。下端肾萼在荧光镜和超音波导引之下穿孔。

• 插针

以下放射影像用来指引针头到达目标：
- 当针头到达肾小管时移动肾脏；
- 针头到达肾萼末端壁时，肾萼变形；
- 针头的动作会导致刺激肾盏的运动。
移除刺针。排岀甲基蓝以确定针头适当地放置在集尿系统。

10. 管道扩大

建立管道
使用以下器具操作金属导线：
- 金属嵌入扩大器；
- 探条扩张器；
- 膨胀的气球扩张器。

嵌入扩大器
这是最有效的技巧。藉由沿着轴交替旋转和加压而导入嵌入扩大器。如果有阻抗，扩张器先缩回数毫米，然后继续旋转加压动作。

探条扩张器
这种类型的扩张中，扩张轴不一定用较小的探条扩张器，而可以用较大的取代。

膨胀的气球扩张器
这种类型的扩张相当温和且缓慢。此一技巧的主要缺点在于其费用。理论上可以藉由持续的加压而减少出血。
在扩张时导入一条安全的导线，可以透过较大内径的扩张器或者使用安全导线诱导器完成。
继续过张直到肾镜鞘或者塑料鞘可以被插入为止，这两种依医师喜好而不同。

11. 结石定位

第一步是透过肾镜抽吸血块。
通常可以马上看到附着在血块的结石。
如果还无法清晰可见，必须在腔室中寻找结石，可以使用荧光镜或者使用可弯曲的肾镜导引。

12. 碎石

• 取回结石

可以用三脚抓取器抓住并取出一块小的尿道结石。

• 结石碎裂

较大的石头必须打碎。
超音波碎石术可以渐渐破坏结石。碎片可以藉由探针快速抽出。雷射或者无水力碎石装置可以打碎这些结石，而可以用三脚抓取器取出。

13. 引流

手术结束
在荧光镜导引下置入一个肾脏造口管。引流尿液和维持通道以取出残余的结石。
在某些案例中，如果手术快速且出血量小，可以省略置入肾镜管的步骤 (Bellman等人，1997)。

14. 困难案例

穿孔问题
- 移动的肾脏不好穿孔，可以用针先穿过实质组织固定。
- 缩到排泄器官的肾盂肾盏腔室：无法到达肾萼下端。必须直接在结石处穿孔。
- 马蹄形肾脏：因为生殖器转位异常而改变了后方肾萼轴，必须在后方以几近垂直的方式进行穿孔。

扩大问题
- 导线弯曲变形：变形的导线通过有弹性的扩大器。移除变形的导线并换一条新的导线到扩大器里面。为了避免继续变形，置入的导线轴必须和最初的针孔相同。
- 通过扩大器时的阻力：皮肤切口应沿着导线加长，特别是之前有手术过的肾脏。

定位结石时的问题
如果在完全清除血块后无法发现结石，医师应该使用荧光镜导引找出集尿系统。
如果在最初的肾萼进入处未找到结石，有弹性的肾镜将会有帮助。
必要时进行第二次穿孔。

大结石整个取出
如果医师希望将直径大于塑料鞘的结石整个取出，必须在鞘上切一个纵向切口。

管道不见
如果医师不在集尿系统手术且失去管道，集尿系统壁的珍珠白外观被纤维组织取代，类似肾周围脂肪。
从导尿管注射甲基蓝作为发现通到管道背后的导引。
如果个方法失败，应该使用安全导线将肾镜放到背后适当位置。

15. 并发症

出血
如果发生小出血，则增加灌洗的流量以使手术继续进行。
如果发生大出血，手术必须停止并插入18 Fr到 20 Fr的肾镜管且立即夹住。
静脉出血可以简单的以增加集尿系统的压力即可止血，夹住20到30分钟后，血块量即会累积。
动脉出血即使夹住仍会有可能持续。立即对出血处的动脉栓塞处进行动脉摄影可以对此状况有适当的处置。

肋膜积液
肋膜积液是灌洗液体溢出到肋膜腔。只要用胸腔穿刺就可以处理。
有时候肋间胸腔穿刺时故意稍微穿破肋膜可以作为评估结石是否难以取出的一种方法。

结肠穿孔
结肠受伤大多位于后腹腔。发生在非常侧边的的穿刺位置和一部分后肾结肠位置。可以在手术间用肾镜检视结肠腔加以诊断。发生时，手术停止，对结肠腔进行引流，且另外对集尿系统进行引流。
这个并发症通常是在手术后第三或第四天确定诊断。临床特征是腰痛和发烧。使用显影剂进行腹部CT扫描以确定经结肠肾镜之诊断。应将此引流管留在原位，且另外对集尿系统进行引流。
除了对结肠和肾脏明确的引流之外，应该开始抗生素治疗且慢慢地恢复正常饮食。结肠引流管应慢慢拔出且至少10天之后才可以完全拔出，结肠皮下瘘管会自行闭合。然后取出肾引流管。

16. Reference

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