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幼童腸套疊
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2001-10
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WeBSurg.com, Oct 2001;1(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw153.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw153.htm
幼童腸套疊
1. 引言
幼童腸套疊是醫療緊急事件，如果病患出現腹部極度疼痛時應懷疑有此病症。放射線治療提供超過90%的病患有效的治療︰手術通常只在屬於引發禁忌症或者治療失敗的情況下才進行；術後住院期間通常是短的，因為若復發會很快發生。
史丹尼等人首度以超音波描述透腸套疊(1997) 。
2. 病理學
• 腸套疊
腸套疊（intussusception）是指腸子近端形成一套入部（intussusceptum），套入遠端的腸子(或者稱為腸套疊鞘部)，套疊方向與腸蠕動的方向同向。• 解剖特徵
腸套疊的解剖特徵如下：-在放射線治療介入期間，透過灌注氣體或者流動強迫推回套入部的頭(1)以減少腸套疊。用抓取器或者用手進行外科手術。
-診斷時若在腹部感覺到有一臘腸狀的管腔內異物阻塞(intraluminal mass)時，即可能為此症狀 (2)。其組成包括一個內部的圓柱(套入部)流入一個外部圓柱(腸套疊的鞘部)的管腔。內部圓柱的遠端部分是套入部的頭(3)。
-收縮區是套入部和它的腸繫膜進入腸套疊的鞘部的地方，被叫為腸套疊的頸(4)，這導致靜脈淋巴鬱積，且可能是動脈鬱積。
• 分類
腸套疊有四類，名字的第一部分是依據內部圓柱命名， 第二部分是依據可能包含的中間部分，第三部分指外部圓柱。迴腸崁入大腸型(經瓣膜的) (1)
迴腸透過迴盲瓣(Bauhin瓣) 被套進結腸，腸套疊頸部的剛性引起早期的局部缺血。
迴盲結腸型 (2)
迴腸、盲腸和闌尾被套進升結腸，在固定功能失敗的情況下，發生盲腸腸套疊。
迴盲迴腸型(3)
迴盲複疊，是術後腸套疊的典型特徵。
結腸結腸型 (4)
結腸結腸型腸套疊最可能歸因於腫瘤，由於此腸套疊頸的剛性度低，就解剖上而言，耐受性相當好。
• 病理生理學
套入部是藉由蠕動往後推進，套入部的主要點(一般是在嬰兒的迴腸或者盲腸)在臀脫垂的情況下，能推進到乙狀結腸或者甚至到肛門。束緊腸繫膜的下列要素︰
-自主神經，因此出現蒼白和一陣嘔吐和噁心；
-靜脈和淋巴結，因而惡化水腫(經常預先存在特發性腸套疊)；
-動脈，可能導致腸壞死和穿孔。
3. 一般原則
最常以X光照相引導下進行減少腸套疊手術，僅在以下必要之情況手術︰ -懷疑/臨床的跡象混亂；
-腹膜激躁(peritoneal irritation)徵兆；
-明顯的腸阻塞；
-放射線治療失敗；
-術後腸套疊(Pierro 等人, 1993; Chung等人., 1994)
手術方式可透過剖腹手術或腹腔鏡進行(Schier, 1997; Poddoubnyi等人, 1998; Galatioto, 1999; Cuckow等人, 1996; Lai等人, 2000)：我們將專心於這種腹腔鏡方法。
4. 病因
嬰兒腸套疊通常是特發性，比如說其發生原因不明；可能的因素包括耳鼻喉感染、腸胃炎，和其他引起腸繫膜淋巴結炎的原因。腸套疊可能次發於一個畸形、一個瘤或者歸因於蠕動造成的任何其他器官的損害；在這樣的情況下，受影響的腸道立即被套進腸的遠端的部分(Ong和比斯利，1990)；梅克爾氏憩室症佔了一半的案例；腸的重覆畸型囊腫、瘤(息肉、伯基特氏淋巴腺癌和其他)，以及歸因於類過敏性紫斑(Henoch-Schoenlein氏紫斑)的Peyer氏斑增生等，皆較少見。
就囊性纖維變性而論，如果不正確治療，腸內容物的異常濃度和黏性將導致腸套疊。
手術後的腸套疊，主要發生於腹部手術(一般透過後腹腔方式)或者化學治療(methotrexate)之後，但這種情況比較少見。
5. 臨床跡象
• 臨床研究
Stringer等人(1992)分析了19841989年間，英格蘭和蘇格蘭的33件因腸套疊死亡的案例， 所報告的症狀列在左邊的表格，此嚴重狀況的主要原因是延誤診斷或者治療，嬰兒腹痛和嘔吐均必須考量是否為腸套疊跡象。• 徵候學
與腸套疊相關的症狀一般有三項︰突發性的間歇腹痛、嘔吐，以及直腸出血；不過，症狀不見得明顯︰-這樣年齡的幼兒難以表達腹痛症狀，他們常用坐臥不寧、尖聲喊叫、下肢蜷縮來表達；有45%的病例出現孩子在玩樂的時候，被突發的蒼白現象終止(Becmeur等人，1994)；
-經常發生拒絕吃東西或是感到噁心，嘔吐或者吐膽汁的現象很少發生；
-直腸出血，即在糞便裡或在無創傷的直腸檢查期間找到紅色血跡的現象比較少見；帶褐色和有惡臭的直腸出血，表示消化道有局部缺血，可作為腸套疊的預判跡象。
• 體檢
替焦躁不安以及經歷痛苦的新生兒做檢查是比較困難的，在25%到33%的緊急情況下作診斷，會摸到腹部團塊，在10%到30%的腸套疊病例並未出現清楚的腹部症狀，臨床現象經常使人誤判(Stringer 等人，1992)。• 臨床表現
腹瀉很常見，嬰兒的腸胃炎從嘔吐和發燒開始，隨後有腹瀉；如果孩子在腹瀉期間持續嘔吐，應該立即懷疑腸套疊，腸胃炎的確可以是腸套疊的預判因子。神經上的症狀曾經被報告過，包括可能發生抽搐或者倦怠，需要進行腦電波掃描，甚至大腦掃描 (Goetting等人，1990)。
腫瘤表徵可能表現在腹部的團塊，這可於腹部檢查期間察覺並摸到，這部分似乎並不會讓孩童有痛苦感。
阻塞會引發緊急事件，因此容易被診斷。
腹部大手術後的腸套疊很少見，但也很難診斷，嬰兒在手術之後3到5天懷疑有次發機械性阻塞者，應進行全身性檢查。
• 年齡之臨床區別
胎兒期腸套疊的稀有案例曾經被報告，會引發新生兒的小腸閉鎖畸形和阻塞(Adejuyigbe和Odesanmi，1990)。腸套疊在新生兒(包括到第29天)非常罕見，且總是以急性腸阻塞的形式發生，它可能和壞死性腸炎混淆，但可藉由放射學和超音波檢查準確診斷；腸套疊需要緊急手術，而壞死性腸炎僅50%的情況需要手術(Gorgen-Pauly 等人，1999)。
超過36個月齡的孩子有更多潛伏的臨床現象，有時以慢性感染的臨床症狀顯現，通常懷疑是器官病變，不過，腸套疊可被液壓靜力灌腸法降低，很少為這方面器官病變(Ein和Ferguson，1982)；若證實為器官受損所引起，則不可使用液壓灌腸法，必須進行手術以治療腸套疊及受損器官。
6. 放射學診斷
• 放射學診斷
放射學診斷基於常規素片腹部X光，之後進行腹部超音波；如果超音波檢查是陰性，可能需再次執行X光，以尋找其他原因(例如，腸胃炎)。• 腹部超音波
• Ratcliffe研究
常規素片X光攝影(PFR)不足以清楚診斷或排除腸套疊，因為僅有78% 的腹部影像(180 位病患中的141位)足以作為診斷 (Ratcliffe 等人，1992)，有10%的病患並未顯示腸套疊徵象(Lee等人，1994)，不過，缺少特定徵兆並非表示無腸套疊病症。氣體顯影 X光診斷
結論：氣體灌腸可以成功地減少腸套疊，但是作為診斷工具並不百分之百準確(Ratcliffe等人，1992)。
• 可能的徵兆
腸套疊的可能X光徵象(Eklof和Hartelius，1980)包括︰1. 糞便量不足，盲腸毛玻璃面消失；
2. 氣體及液體的量出現異常可作為徵兆；
3. 腸間出現團塊狀的阻塞；
4. 腸套疊近端缺少腸道氣體且範圍漸漸增加；
5. 小腸回繞段擠在右上四分之一部位；
6. 腹腔液將小腸環分開；在消化道穿孔的情況下，於橫膈膜下出現一個新月狀充滿空氣的口袋。
• 腹部超音波
超音波有利於診斷腸套疊 (Shanbhogue等人，1994；Pracros等人，1987)，萬一出現偽陰性結果，臨床徵兆和病史顯示有可能為腸套疊，應該進行灌腸檢查以確立診斷。超音波結果顯示之腸套疊團塊類似：
(1)在橫剖面有約4 cm的一塊或環狀物；
(2)在縱剖面有一個類似三明治的淋巴結腫大。
超音波還可以藉由尋找腹腔積液(3)確定腸套疊的嚴重性，並且檢查管腔間團塊的血管分部(多普勒超音波)(4)；而且，超音波可用來檢查腫瘤或者可能引起腸套疊的畸形︰在伯基特淋巴腺癌(5)的情況下，須注意不規則和加厚的腸壁，若為梅克爾氏憩室症，會有兩個可見標地(6)。
可評估使用干預性放射治療法來舒緩腸套疊的症狀。
• 禁忌症
大量的腹腔積液(1)和減少的多普勒流動(2)皆是嚴重腸套疊的跡象，不可以用液壓靜力降低。 在此情況下，應該立即以外科進行治療。 下列是干預性放射診療之有關禁忌症︰
-在診斷過程中的延遲；
-嚴重的脫水；
-臨床與X光證實為明顯的小腸阻塞或者穿孔。
這些情況的結合會加重臨床現象，並導致非外科處置的禁忌症。
年齡不是禁忌症。
7. 放射線引導
• 干預性放射診療
在多數情況下可以使用干預性放射診療治療腸套疊，而無需藉助手術(Bramson和Blickman，1992)；非手術的治療包括鋇灌腸法、空氣灌腸法和生理食鹽水灌腸法(Hadidi 和El Shal，1999)。 取決於所用的灌腸法類型，用超音波或者X光攝影執行治療結果的評估。在試圖進行任何治療前，需要緊急治療的孩子一定要復水、保持體溫和平靜(可讓父母在旁陪伴和使用止痛藥)，外科醫師一定要待在X光室，無論使用哪種產品，水的壓力絕不能超過120 cm (Bramson 和Blickman，1992；Schmit 等人，1999)。
注射空氣或者液體(鋇或者生理食鹽水)以作為抗蠕動力量，減少管腔間團塊；可以在X光攝影引導下給予鋇或者空氣注射，或者在超音波引導下給予生理食鹽水、水溶性液體或者注射空氣 (Shehata等人，2000)。
• 鋇灌腸法
套疊部症狀點在X光攝影引導下以鋇灌腸往後推，鋇灌腸法必須遵循既有的程序︰-此灌腸法必須填補在小腸20和30 cm之間，至X光不再顯示任何迴盲迴腸型腸套疊；
-當鋇灌腸法結束時，盲腸必須被正確地放置定位；
-必須保護盲端的完整；
-在鋇液清除後，X光攝影不可顯示套疊的影象。
優勢
此手術在兒童放射學團隊是眾所週知的，無需具體的器械操作，可在任何地方進行。
不利條件
鋇灌腸法使用的材料令人不舒服，手術過程有刺激性且雜亂；糞便分析的鑑別診斷問題還沒有被解決，即使是健康的孩子，迴盲瓣在逆向開啟時，並非一直具有滲透性。
胃腸穿孔發生於腸壞死區，而不在擴張的近端區域。
鋇灌腸法的成功比率不是非常高 (Chan 等人，1997；23位孩童的成功率為55%)。
• 氣體灌腸
腸套疊症狀點可用X光顯示，且可用一定壓力的氣流推回 (Palder等人，1991)。優勢
此方法快速有效(Gorenstein等人，1998，成功率91%；Gu等人，2000，成功率95%)，而且不會雜亂(沒有特定的安裝需求，依需要經常進行)。
不利條件
對於孩童而言，空氣灌腸法具刺激性且不舒服，此方式也需要氣體灌注設備，包括在消化道管腔方面施加壓力的回饋系統，使吹氣器確定達到最大壓力；空氣灌腸法的危險包括穿孔(多於鋇灌腸法)和後續難以超音波監視(Shiels 等人，1993；Daneman等人，1995)。
• 生理食鹽水灌腸
套入部的症狀點在超音波引導下以生理食鹽水推回 (Wood等人，1992；Riebel等人，1993； Choi等人，1994；Rohrschneider和Troger，1995；Chan等人，1997)。優勢
此方法無刺激性、快速、安全、舒適且有效(我們的研究有95%的成功率；Wang和Liu，1988，成功率95%；Wood等人，1992，成功率85%；Rohrschneider和Troger，1995，成功率71%；Chan等人，1997，成功率91%)。
可在超音波直接引導下減少腸套疊(Rohrschneider和Troger，1995)。
使用超音波追蹤期短，可以如需要的反覆使用。
不利條件
需要經驗豐富的放射師。
• 腸套疊還原失敗
腸套疊液壓靜力降低法的可能失敗因子，包括；- 大量的腹腔積液
- 都普勒影像顯示腸套疊處流體減少(此為所有方式皆應考量的)
如果干預性放射診療不成功時就需要手術。
胃腸道穿孔的診斷準則：
- 腹腔膜積氣的穿孔可用臨床與放射線檢查出來。
- 需要進行復甦術的嚴重休克或腸阻塞，必須小心處理，有些需要立刻手術。
小孩若出現這些徵兆應立即改為手術方式。
8. 手術室準備
• 病患
在全身麻醉下進行手術，外科醫師、腹腔鏡組和腸套疊症狀點應在同一軸。小孩呈仰臥姿勢，靠近手術台左邊，雙手沿著身體擺放。
小孩應給予靜脈輸液且插管維持呼吸，在全身麻醉期間使用鼻胃呼吸管，安置一根食道熱導管是必要的，同時經皮測量氧飽和度，用3個電極監測心臟；雖然尿管對擴大腹膜空間有幫助，但並未要求使用尿管。
• 手術團隊
1. 外科醫師站在病患左腹邊。2. 助手站在外科醫師右邊靠近病患頭部處。
3. 刷手護士站在外科醫師左邊靠近病患腳部處。
• 設備
腹腔鏡組置於病患的右邊，醫師的對面，灌注之氣壓不可以超過8 mm Hg。1. 腹腔鏡組
2. 麻醉器組
3. 器械桌
9. 套管/器械
• 原則
此方法需要三個套管，必須根據相對於光學套管的三角定位技術置放。• 光學套管
A：5 mm的光學套管插入肚臍，肚臍區用一條縫線懸在套管。• 操作套管
• 套管B 和C
B：第一根2-3 mm 操作套管插入左髂骨窩。C：第二根2/3 mm 操作套管插入左上象限。
套管B 和C 這兩根操作套管透過光學套管內頂端導入。
• 差異
不同的，操作套管可以在右或左髂骨窩插入，不過，此一變動對外科醫師較不適合，因為減少右髂骨窩剩餘之團塊的困難度高而手術時間有限。• 儀器
使用3 mm 大小的儀器：1. 光學裝置
2. 無創傷抓取器 (2)
3. 腸道鉗或腸的無創傷抓取器
4. 抽吸灌洗裝置
10. 腸套疊還原
• 腸套疊還原
• 原則
用兩個手術步驟腸套疊還原：- 使用肺切開術游離兩個圓柱
- 減少腸套疊的症狀點
• 肺切開術
在套入部的頸部，從腸套疊的鞘部剝離腸套疊；二氧化碳自發性的滲入套入部的頸部，避免干擾導致擴大。• 症狀點腸套疊還原
可用腸道鉗或者無創傷抓取器減少腸套疊的症狀點，在腸道末端道套入部的地方維持牽開。腸套疊溫和的牽開可以幫助完成。
• 腸道內淚
當溫和的牽開近端腸道時，遠端腸道會有強烈阻抗性，而導致腸道內淚分泌。• 困難的案例
腹腔鏡方式在某些阻塞式腸套疊可能相當困難，當小腸膨脹時會導致手術空間減小。如果是梅克爾氏憩室症，腫瘤或長期站立姿勢，腸套疊會難以察覺，可能需要改為使用腹腔鏡方式。
• 腸道切開
以下幾點難以評估：- 已還原腸道的活性
- 短暫改變腸道狀況
- 次發於腸道分開的壞死或穿孔風險
難以從腔內血腫分辨壞死區，若是紫斑症就更加困難，必須在下腹部由腹腔鏡引導的情況下，透過一個低水平的小切口進行轉換，有主要的困難。
11. 開腹方法
在肚臍或稍往下一點處進行水平皮膚切開，由於McBurney’s切口可能不適合 (萬一發生腸套疊症狀點遠端惡化) 或太低(萬一盲腸較高)，之後最好進行Jalaguier-Buck’s 切口(如前面所介紹)。Jalaguier-Buck方法讓腸套疊還原，必要時進行腸切除，可以常規進行闌尾切除手術，復發率很低(2%)；有阻塞風險：5%的阻塞案例歸因於一種自1972年以來曾在我們醫院用來治療的繃帶 (Becmeur 等人，1997)。
12. 術後處置
干預性放射診療之後小孩可在液壓靜力完成後立即恢復進食，如果特別脫水且疲累，靜脈注射液體維持到術後幾個小時。
如果臨床檢查和超音波檢視都令人滿意，小孩可在術後24到48小時內出院。
約有5%案例發生立即復發。
為了更了解腸套疊的病因，在孩童住院期間需進行臨床評估與病史調查。
腹腔鏡手術之後
如果未切除腸道，小孩可以在術後隔天漸漸恢復飲食，且維持靜脈輸液直到水分與電解質恢復平衡；小孩可在住院48小時內出院。
如果有切除腸道，小孩可在腸道運輸重建後立即恢復飲食，術後的前幾天需開立止痛藥。
13. Reference