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影像輔助副甲狀腺切除術

Authors

P Miccoli, P Berti

Media type

Publication

2003-05

Popular

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E-publication

WeBSurg.com, May 2003;3(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw241.htm

影像輔助副甲狀腺切除術

1. 引言

改善手術前影像技術(高解析度超音波檢查法和sestamibi掃描)和手術間的評估，以確認副甲狀腺(PTH)的正常化，已經讓原發性副甲狀腺亢進症的治療有所改變。
現在，更多的外科醫生滿意單方的探索，這讓切口更小、縮短手術時間，以及在一些案例中以鎮靜劑取代全身麻醉；腹腔鏡手術最初侷限於身體有現存腔室的區域；進入潛在的空間已經延長微創內視鏡手術的範圍。
從1996年(Gagner)的第一個內視鏡副甲狀腺切除術報告之後，影像輔助技術已經被用於頸部手術，並且有許多文獻證明副甲狀腺和甲狀腺疾病用這些方法的可行性。
1997年時，微創影像輔助副甲狀腺切除術(MIVAP) 由Miccoli等人首度描述，特徵是外部牽引而非以氣體灌注，漸漸地，當操作空間僅透過鈍的解剖建立時，已經被完全消除；進入頸部中心此一步驟是獨特的，這有助於在手術前的雙邊副甲狀腺影像研究不確定副甲狀腺腫瘤位置時，對副甲狀腺進行完整雙邊探索。

2. 解剖

• 胚胎學

• 發展1

副甲狀腺從內皮和臨近間質衍生。下方的副甲狀腺從第3咽囊衍生，到胸痕出現之前。雖然在咽囊和咽之間的連接不久即失去，在胸線和副甲狀腺基礎之間的連接持續一段時間，之後往尾端通過發展成胸腺。
1. 第一咽囊
2. 第二咽囊
3. 第三咽囊
4. 第四咽囊
5. 肺芽
6. 食道
7. 後鰓體
8. 上方副甲狀腺
9. 甲狀腺

• 發展2

上方副甲狀腺從第四咽囊的背凹處以相似的模式發展，他們進入甲狀腺，並且透過甲狀腺的橫向垂體固定，因此維持從第三咽囊衍生的副甲狀腺顱腺。
1. 第一咽囊
2. 第二咽囊
3. 第三咽囊
4. 第四咽囊
5. 胸腺
6. 下方副甲狀腺
7. 後鰓體
8. 上方副甲狀腺
9. 甲狀腺

• 一般原則

1. 上方副甲狀腺
2. 下方副甲狀腺
大多數的人有位於甲狀腺後外側囊的4 個副甲狀腺，但是數目可能從2 變化到6，可能在5%的情況裡發現超過4 個副甲狀腺。
腺體特徵是淡黃紅或者淡黃棕色的，在腺莖的微小血管可以幫助區別他們和其他組織；副甲狀腺在尺寸、形狀、數目和位置方面各有不同。

• 副甲狀腺

• 下方

1. 甲狀腺下面後方
2. 側邊
3. 前邊
4. 甲狀腺胸腺韌帶
在61%的情況裡，下方副甲狀腺位於甲狀腺下端、後方、側邊或前邊；在26%的情況裡，位於甲狀腺胸腺韌帶或胸腺上方頸部。更罕見的是，位於胸腺後方中間第三段部分(Ackerstrom等人，1984)。

• 上方

下方副甲狀腺一般位於甲狀腺垂體中間第三段後方部分，通過下方甲狀腺動脈和返神經上面約1 cm；通常，當副甲狀腺難以發現時，追蹤下方甲狀腺動脈及其分支會有幫助。

• 高低異位

1. 高處異位
2. 低處異位
副胸腺的異常移動造成下方副甲狀腺的高處異位或低處異位；高處異位從下顎角沿著頸動脈鞘到甲狀腺下端，案例不超過2% (Ackerstrom等人，1984)；低處異位發生在3.9%到5%的案例，胸腺延遲從甲狀腺分離造成；下方副甲狀腺可能因此位於胸腺內的前縱膈腔。

• 血管構造

1. 上方甲狀腺動脈
2. 下方甲狀腺動脈
3. 甲狀腺頸部幹
約80%到86%的血液供應上方副甲狀腺，90%到95%的血液供應下方副甲狀腺，源自下方甲狀腺動脈；不過，下方甲狀腺動脈負責副甲狀腺血液的主要供應，可由甲狀腺血管和相鄰的食道與氣管動脈之間的連結，確保足夠的副甲狀腺血液供應。

3. 適應症

適應症
偶發的原發性副甲狀腺亢進症病患是MIVAP潛在的發生族群，病患有小的局部腺瘤，但沒有併發甲狀腺疾病或之前的頸部手術者比較適合；因為這是微創技術，故必須遵循下列標準：
- 沒有之前的頸部手術
- 沒有甲狀腺腫
- 單一腺瘤在術前清楚定位
- 沒有多種腺體疾病或者增生的懷疑

雖然如此，當外科團隊有自信進行此手術時，大多數的一般禁忌症可能更靈活地被解釋，以釐清相對和絕對的禁忌症；只要小的甲狀腺結不超過直徑3 cm，它們可用相同的外科手術治療；因為快速的雙邊探索可以透過相同的方式進行，沒有手術前定位的病患也能接受MIVAP；如果以前曾接受頸部手術，一種橫向方法可能有用，一如在開放式手術所使用的。

MIVAP的禁忌症
絶對禁忌症：之前的頸部手術、大的甲狀腺腫、副甲狀腺腫瘤。
相關禁忌症：之前的頸部放射線治療、大的腺瘤(>3 cm)、缺少術前定位、多種內分泌腫瘤或者疑似多種腺體疾病。

4. 手術前

廣泛的術前生物學評估是必要的，以確認原發性副甲狀腺亢進症的診斷。
一旦診斷確立，在執行MIVAP或者任何其他微創方法治療原發性副甲狀腺亢進症之前，必須在術前確認病灶的正確部位。可以藉由超音波檢查或者雙相 99m Tc-標示sestamibi 掃描定位；在許多案例中，病患被送到外科醫生那邊之前，兩項影像結果都已執行；我們比較偏愛使用有顏色的多普勒線性轉換器(8-13 兆赫)進行超音波檢查；在我們的經驗中，超音波掃描有兩項優點勝過閃爍造影術：在相關解剖細節上更準確，確定腺瘤的大小和位置以及相關的血管構造。至於超音波掃描的敏感度，則與閃爍造影術相當；直徑超過 3 cm的病灶必須小心評估，較大的腺瘤有時候難以用內視鏡方式移除。

5. 手術室準備

• 病患

- 仰臥姿但是頸部不要過度牽引
- 傳統的頸部準備和遮布
- 滅菌布蓋住皮膚

• 團隊

1. 外科醫師站在手術台右邊。
2. 第一助手站在外科醫師對面手術台邊。
3. 第二助手站在手術台頭部邊。
4. 刷手護士站在第一助手左邊。

• 設備

1. 雙螢幕
2. 超音波產生器
3. PTH劑量的材料

6. 器械操作

1. 30°前斜望鏡，直徑 5 mm，長度30 cm；
2. 有斷流洞和錐刺的抽吸解剖刀，鈍，長度21 cm；
3. 耳鑷，極細緻、有鋸齒的，操作長度12.5 cm；
4. 傳統的組織牽引器
5. 組織牽引器，雙端，長度12 cm；
6. 血管夾處理器 (5 mm)
- 直角剪刀，長度12.5 cm；
- 血管背帶鉤，具展延性，長度21 cm；
- 抬高器，2 mm寬，鈍，長度19 cm；
- 超音波手術刀

7. 切開

• 皮膚切開

在胸管凹跡上方2 cm進行一個15 mm 的水平切口。
打開的中線是臨界點，因為必須在沒有血管的平面打開；此時任何的微小出血都會中斷外科醫師的手術進行。
外科醫生應該使用以一薄層的滅菌布包住的電燒刀。

• 變化

萬一需要重複手術，以橫向法取代標準的中線法是可行的，這可以避免進入纖維組織，因為在那裡將不易辨識解剖平面和返神經等構造；切口在胸鎖乳突肌正中進行相同的鈍式切開法，直到完整露出甲狀腺位置。

8. 解剖

• 準備

皮下脂肪和頸闊肌被仔細解剖以避免出血，頸白線儘可能縱向分開(3-4 cm)，之後以小的牽引器小心牽引開患部的帶狀肌；另一個牽引器直接置入甲狀腺垂體，往中間牽引和抬高；使用傳統器械通過皮膚切口小心牽引完成帶狀肌垂體的切口。
兩個較小的牽引器仍在術野之內，一個30°、5 mm的內視鏡從皮膚切口插入。在內視鏡視野內，甲狀腺胸腺凹槽被完成切開，使用較小的2 mm器械：不同形狀的無創傷壓板、壓板形狀的抽吸器、耳鼻喉鉗和剪刀。

• 提示

1. 壓板形狀的抽吸器
因為沒有套管，沖洗和清潔術野是簡單的，可以用注射器直接沖水；使用壓板形狀的抽吸器可以幫助抽吸，可以持續透過壓板進行此步驟；無需透過其他器械或切口即可抽吸煙霧和液體。

• 結紮/中段靜脈

1. 中甲狀腺靜脈
2. 腺瘤
第一個被結紮的是中甲狀腺靜脈，或者是在頸靜脈和甲狀腺囊之間的小靜脈。使用3mm的傳統血管夾或超音波剪刀止血。
本步驟幫助備妥甲狀腺胸腺凹槽，以讓返神經在該處被牽引。

9. 探究

• 探究

1. 腺瘤
從術前的影像研究探索腺瘤位置開始，可以從中間的切口開始雙側的探索。
用小的無創傷壓板切開以幫助看見喉返神經和腺瘤。
提示：一旦外科醫師確認為副甲狀腺腺瘤，一般用在處理期間的顏色突然改變以證實這一點。
病灶一被看見時，取得第一個樣本(形象化樣本)，切除腺瘤時取得第二個樣本(操作樣本)。
提示：快速的手術間副甲狀腺荷爾蒙分析證明任何的功能亢進組織被移除；萬一失敗時，用此技術進行雙側探索是可行的，因為從中間進入有利於到沒有疤痕的對側部位，可以用同樣的方法治療第二個腺瘤和過度增生。

• 切除腺瘤

1. 喉返神經
2. 莖
3. 腺瘤
切開腺瘤時，必須讓喉神經直接在視野內以免損傷。
一個搜尋返神經之絕佳的非解剖標記是甲狀腺後方垂體(也被稱作 Zuckerkandl小莖) ，因為它一般位於該神經上方；在傳統手術中，返神經一般從它在胸腔出路出現被鑑定，但這個區域可能難以用內視鏡看見，有鑑於甲狀腺的中間部分具有高度可見性且神經解剖可被有效地進行。
危險︰使用電燒應該非常有限，因為在這樣小空間裡的能量傳遞可能危及返神經，如果它的使用是必要的，使用之前必須先正確的鑑定神經分布。
變化︰如果副甲狀腺腺瘤位於前縱膈腔深處，內視鏡最好從助手的左手位置上移動到操作者的左手上，以讓胸腺尾端有更好的暴露，讓腺瘤被發現。

• 手術切除

1. 莖
腺瘤莖被確認和分開，可以使用小剪刀在小血管夾之間切開。
危險︰在整個手術期間和牽引時必須確保副甲狀腺囊的完整，因為它的侵入可能導致副甲狀腺細胞的擴散，這非常危險，因為細胞植入後可能導致疾病復發或甚至副甲狀腺出血。
在手術期間運用快速的手術間完整副甲狀腺荷爾蒙分析 (qPTH)，所有的亢進副甲狀腺組織手術切除的完整性必須以qPTH數值降低超過50%來確認；當麻醉誘導開始時、看見腺瘤時、腺瘤移除後5分鐘和10分鐘時都要進行測量。

• 變換

變換率估計約在 8.8% (Miccoli 等人，2000)，變換的理由通常是副甲狀腺瘤難以切除，但更經常的是腺體位置異位：在頸部或者縱膈腔；必須強調的是，有些時候即使轉換之後還是找不到腺瘤。

10. 手術後期

副甲狀腺切除後最常見的併發症是殘餘的副甲狀腺損害造成的低鈣血症，不過，這是罕見的，特別是本章所提議使用的微創手術之後(Lorenz 等人，2000)。
在過去，此項併發症主要歸因於大規模切除所有的4個副甲狀腺及其可能切片，目前採用較小侵犯的手術，一樣從單側探索開始，已經大量減少此一併發症；當它發生時，將只是暫時的，並且可在手術之後2或者3天以簡單的含鈣藥物治療。
相反的，當外科醫生沒達到手術目標，如全部亢進組織脫落時，鈣數值在手術後的前幾天的仍偏高；基於前述原因，應在術後第一天立即測量血清鈣濃度。萬一發生持續的副甲狀腺亢進，必須對病患確切診斷，以尋找外科醫師可能留下的功能亢進副甲狀腺。持續的副甲狀腺亢進可歸因於增生或者手術時錯過的另一個腫瘤。不同的手術失敗可能發生復發的副甲狀腺亢進，可能歸因於不同時存在的一個或多個腺體增生：有時是更複雜的多種內分泌症候群(MEN 1 和MEN 2)的一部份。新的更準確之診斷工作和基因分析可以加入和影像研究一起進行。
更少見的是聲帶麻痺，可歸因於喉返神經損傷：其發生率或多或少和開放式手術相同(Udelsman， 2002)，僅在清楚的出現聲音障礙時才以咽喉鏡檢查；無需常規進行。

11. 結論

MIVAP特徵是獨特的中央切口，可以提供以下兩個主要優勢：
-萬一術前影像檢查有爭議時可以同時看到兩側；
-對副甲狀腺病灶對邊的相關甲狀腺損害動手術的可能性。
最廣為使用的內視鏡副甲狀腺手術得到的結果顯示，併發症比率和開放式手術相同，特別的是，返神經麻痺比率低於 1% (Henry等人，2001)，和標準的副甲狀腺切除術相同(Carty 等人，2002)；術後低血鈣發生率比傳統手術低 (Lorenz等人， 2000)。
雖然對復發率下定論還太早，但我們可以認定的是，自從內視鏡副甲狀腺切除術使用以來，持續疾病的比率沒有改變 (Miccoli，2002)；同時，至少兩個前溯研究顯示微創副甲狀腺切除術後的美容效果和不舒適感，比傳統的頸部雙側探索法來的好(Miccoli等人，1999；Goldstein等人，2000)。

12. Reference

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