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後腹腔腹腔鏡根除性腎切除手術

Authors

A Hoznek, C Abbou

Media type

Publication

2002-05

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E-publication

WeBSurg.com, May 2002;2(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw275.htm

後腹腔腹腔鏡根除性腎切除手術

1. 引言

首例的腹腔鏡根除性腎切除手術是在 1991年由Clayman 等人所提出。外科團隊用這個技術所得到的結果比用傳統手術者優。除了改善美觀方面的結果之外，病患住院天數較短且恢復較快。
腫瘤學方面的長期結果和傳統手術者相似 (Portis等人， 2002)。使用套管或者腹腔膜積氣並沒有特定的腫瘤方面風險。
腹腔鏡根除性腎切除手術發展出三個方式：
1. 經腹腔之腹腔鏡方式；
2. 後腹腔之腹腔鏡方式；
3. 徒手輔助方式。
本章將介紹後腹腔方式。

2. 解剖

• 筋膜

1. Gerota氏筋膜
2. 後腎週邊區域
3. 後方體壁腹膜
腎臟位於後腹膜腔，在腰窩，在脊椎和大血管兩側。週邊圍繞著脂肪和Gerota氏筋膜。在後面，Gerota氏筋膜和腹橫筋膜之間有一平面，可以輕易地分開 (後腎周圍區域)。同樣地，在Gerota氏筋膜和後方部分腹膜間的前腎周圍區域也可在前方發現。
根除性腎切除手術中，在Gerota氏筋膜側邊分開後腎和前腎區域的纖維脂肪組織。

• 腎血管

• 左邊

1. 生殖腺靜脈
2. 第二腰靜脈
3. 腎上腺靜脈
腰大肌後的肌肉都朝向頭部，第一個血管構造是腎靜脈分枝。在尾端，生殖腺靜脈在後方可以看見，也可以看到第二腰靜脈。生殖腺靜脈平行延伸到輸尿管前面。在腎靜脈上方區域，更後面的位置處可以看到腎動脈。這個動脈可以往尾部或往頭部移開以讓腎上腺靜脈可以在前面露出。

• 右邊

1. 生殖腺靜脈
2. 腎動脈
3. 腎上腺靜脈
沿下腔大靜脈往頭部方向，右側生殖腺靜脈是第一個看見的血管構造。和輸尿管平行，位於後方。再往前，腎靜脈管和採側臥姿的病患垂直。腎動脈位於腎靜脈上緣，但是位置在更後面。通過下腔大靜脈後面。腎上腺靜脈流入大靜脈的腎臟上方部位。

• 腹膜內相對位置

• 右邊

1. 肝臟
2. 右結腸
3. 十二指腸
肝臟位在腎臟和腎上腺的上端前方。右結腸覆蓋住腎臟前方表面。十二指腸在腎門前方。

• 左邊

1. 脾靜脈
2. 胰臟尾端
3. 左結腸與空腸
脾靜脈與左腎上腺接觸。胰臟尾端在腎血管莖前方。左結腸與空腸鄰近左腎前方表面和下端。

3. 適應症

經腹腔之腹腔鏡方式和後腹腔之腹腔鏡方式兩者對T1期的腎臟癌的結果都和開腹手術一樣 (Portis 等人，2002)。
對較大的腫瘤，腹腔鏡則不具優勢，因為需要打開較大的腔壁以取出樣本。不過，有些手術團隊使用切碎法用於包括T2期的癌症。
局部擴散到腎臟週邊脂肪或者腎靜脈者則是腹腔鏡方式的絕對禁忌。
腹腔鏡根除性腎切除手術用於轉移腫瘤的角色則是有爭議的，還需加以研究(Walter等人，1999)。

過去曾有後腹腔腰部手術史者則是相對禁忌症，因為會使切除比較困難。

4. 術前處置

腎臟腫瘤通常是在腹部超音波時偶然被發現的。
腹部和骨盆的CT掃描，不論有無注射顯影劑，都是診斷的主要元素。不僅用來評估腫瘤的分期、位置和延展的區域以及可能的血栓，還可以評估對側腎臟的狀況以及可能出現的肝轉移。
MRI用於懷疑可能出現血管肌肉脂肪瘤的時候，或者用來更準確地評估腔靜脈血栓的擴散。
系統性地進行胸部 X光。如果病患出現其他徵狀，則可以納入腦部掃描、骨骼掃描或者胸部掃描等檢查。
病患必須在手術前一晚的半夜開始禁食。進行血形鑑定和交叉配對。當誘導麻醉時，投予第二代頭孢菌素作為預防性抗生素治療。在手術開始當日給予預防性的低分子量肝素治療。

5. 手術室

• 病患

1. 腰部支撐
- 全身麻醉；
- 放置鼻胃管或者口胃管，以及尿管；
- 支撐病患腰部，盡可能墊高；
- 腳微屈向前。腳後留有空間供助手操作錄影設備。

• 手術團隊

1. 外科醫師站在病患後面。
2. 第一助手
3. 第二助手
4. 刷手護士

• 設備

1. 攝影組，最好有兩個螢幕，分別位於病患兩側。
2. 充氣裝置
3. 抽吸裝置
4. 單極和雙極燒灼設備

6. 套管放置

1. AAL：前軸線
2. MAL：中軸線
3. PAL：後軸線
可以經由最小的腰部切口到達後腹腔空間。使用五個套管：
套管A：12 mm有密封環的可拋棄式套管
套管B：5或 10 mm
套管C：5 mm
套管 D：10 mm可重複使用的套管
套管E：10 mm

7. 器械

• 腹腔鏡

套管 D (第二助手或者刷手護士)：
- 0° 腹腔鏡

• 操作

套管A和E (外科醫師)：
1. 單極剪刀
2. 雙極抓取鉗
3. 線性釘書機
4. 抽吸裝置
5. 10 mm持夾器
6. 持針器 (僅在特殊情況下才需要)
7. 回收袋

• Retractors

套管 B 和C (第一助手)：
1. 有窗的抓取器
2. 有牙的抓取器

8. 主要原則

根除性腎切除手術依照以下的Robson原則進行(Robson 等人， 1969)：
1.初步綁紮血管；
2.沿著腎週邊脂肪和腎上腺移動腎臟；
3.切除淋巴結
根據最近的資料，腎臟下端的小腫瘤的系統性同側腎上腺切除可以省略不做(Mickisch 等人， 2001)。為了獲得確切的分期，切除淋巴結是有用的，但是其治療功效未獲證實。
腹腔鏡後腹腔方式和腹腔鏡經腹腔方式有一些不同。後腹腔方式的操作空間必須靠外科醫師創造，因為不像另一種方式有天然的腹腔空間。可用器械在Gerota氏筋模和腹橫筋膜間擴展而完成。這些筋膜限制了後方腎周圍的空間。.
後腹腔方式和經腹腔方式相比有以下好處：
- 可以直接到達腎莖和血管；
- 不需要切除腹膜內器官。保留腹膜提供了天然的小腸環袋牽引器，可讓醫師在不受腹膜內器官影響下操作手術；
- 如果發生術後血清腫，因為受限於後腹腔區域，腹腔積血或者腹膜炎的風險可以被排除。
後腹腔方式的缺點在於因骨骼構造的關係而使操作空間有限。器械間的角度限制可能會引起一些操作上的困難，特別是需要縫合的時候。

9. 建立通道

• 第1步

在第12肋骨下方進行最小的腰部切口 (約2 cm)，在薦腰肌塊前緣朝向後軸線處。
電腦斷層顯示這樣可以發現後面到腹膜轉折處(Chiu 等人，1995)。附近未發現血管構造。之後，外科醫師可以相當安全的到達後腹腔空間。切開腹橫筋膜之後，在後方的腎臟週邊空間進行指狀切開。腎臟筋膜和腹膜可以從腹腔壁移動。

• 第2步

以手指控制的方式放入次級套管。外科醫師的食指放入乳膠手套中。當四個次級套管都被插入後，從最初的腰部切口導入一個12 mm 的套管。這個套管包括：
1. 有消毒紗布的密封環。

• 第 3步

開始充氣。最大的CO2 壓力設定在 12 mm Hg。導入0° 腹腔鏡。

10. 操作區

• 標記

1. 腰大肌
第一個解剖標記是腰大肌。為了找到腰大肌，助手站在外科醫師對面朝自己的方向拉腎竇和腹膜。肌肉表面朝頭尾游離，以創造足夠的操作空間。

• 左腎

1. 生殖腺靜脈
2. 左腎靜脈
3. 第二腰靜脈
4. 腎動脈
在左邊，切口朝向頭部。通常，輸尿管和生殖腺靜脈沿著腰大肌的方向，而在此處可以看見。沿著他們往頭部方向，可以在深處發現有著動脈博動的腎血管莖。

• 右腎

1. 腰大肌
2. 下腔靜脈
3. 生殖腺靜脈
4. 輸尿管
在右邊，沿著腰大肌側邊和中間直到外科醫師到達下腔靜脈處。切口沿著下腔靜脈直到露出生殖腺靜脈和輸尿管。

11. 血管莖綁紮

• 腎血管

• 標記

1. 生殖腺靜脈
2. 左腎靜脈
3. 第二腰靜脈
4. 腎動脈
當脂肪組織從左腎游離，露出腎靜脈的分支。生殖腺靜脈流入腎靜脈的近端。而在後方，第二腰靜脈在動脈上方跨過朝向腰大肌方向。在腎靜脈上緣，可看見腎動脈。

• 分開動脈

完整游離腎動脈約2 cm 並以三個9 mm夾子綁紮。動脈被分開，在剩下的殘幹上留下兩個夾子。

• 分開靜脈

1. 生殖腺靜脈
2 腎靜脈
3.第二腰靜脈
腎靜脈近端必須被完整切開。可用線性釘書機。其頂端必須在腎靜脈後方，不會碰觸到深部組織層。關上線性釘書機並分開腎靜脈。

• 切除

1. 腎動脈
2. 下腔靜脈
3. 腎靜脈
對於右腎，在兩個夾子間分開生殖腺靜脈以避免拉扯，以免造成失血而難以控制。朝頭部方向進行此一分割。腎靜脈和腎動脈稍後被完整游離。

• 分開腎上腺靜脈

1. 腎靜脈
2. 腎上腺靜脈
以在左腎所描述的相同原則夾住和分開腎動脈和靜脈。如果根除性腎臟切除合併腎上腺切除，腔靜脈的游離需朝頭部進行，直到在幾公分的稍高處看見腎上腺靜脈為止。之後夾住腎上腺靜脈並分開。

12. 筋膜外切除

• 游離上端

1. Gerota氏筋膜包覆的腎週邊脂肪
2.橫膈
腎臟週邊圍繞著脂肪和Gerota氏筋膜，在腎臟後方表面開始腎臟的移動，朝向頭部進行。此時，完整的保留前面的附著。維持腎臟懸空，同時以腹腔膜積氣進行牽引以加速後方的分裂。外科醫師到達橫隔部位且可完整游離上端部位。

• 分隔腹膜

1. Gerota氏筋膜
腎周圍筋膜的前葉從腹膜分開。不過，外科醫師必須避免使用單極剪刀密集燒灼，因為左邊相當靠近消化道和胰臟尾端。

• 游離下端

1. 腹膜連結
2. 左腎臟下端
接著游離腎臟下端。

13. 分開輸尿管

1. 腹膜
2. 輸尿管
3. 左腎臟下端
輸尿管游離向腸骨脊。在兩個夾子間將其分開。

14. 摘除

• 策略

用助手的抓取鉗將腎臟往頭部方向拉牽。
移除第一個套管(A) 。沿著腰部的小切口週邊進行錢袋狀縫合術。摘取袋放入後腹腔空間。縫合處需緊密以便再度建立腹腔膜積氣。
展開這個袋子。助手放開腎臟，將整個手術樣本，包括包覆的脂肪和輸尿管均被放入袋中。

• 摘除

透過腔壁取出袋子，可以擴大原本的切口到5-6 cm。

15. 手術結束

後腹膜的壓力降低至5 mm Hg ，確認可能的出血。移除套管。透過位於下軸線的套管插入引流管(套管E)。關閉腰部切口的肌肉和筋膜平面。另一個套管的傷口不需要筋膜閉合。用快速吸收的4.0 polyglactin 縫線以皮內連續縫合法縫合皮膚。

16. 術後

手術結束時，移除鼻胃管或者口胃管。手術後隔天早上，病患可以恢復流質飲食。不再需要尿管。進行全血球計數和化學分析。一般在術後第一天或第二天，每24小時引流量小於50cc 的時候就可以移除引流管。病患至少在術後第二天可以下床和恢復正常飲食。可以在術後第三天出院。
必須在一個月後第一次回診。此時進行腹部超音波和化學檢查以確認對側腎臟的功能和形狀。

17. 結論

腹腔鏡根除性腎切除手術已經變成小型腎臟腫瘤治癒方式的新選擇。這個技巧應納入泌尿外科醫師的訓練中。

18. Reference

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