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手术前栓塞术在腹腔镜脾脏摘出术的角色

Authors

E Totté, D Mutter

Type de vidéo

Publication

2001-03

Popularité

Favoris

Audio

E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn200a.htm

手术前栓塞术在腹腔镜脾脏摘出术的角色

1. 简介

由于脾脏丰富的血管供应造成脾脏手术经常有比较高的出血风险。
腹腔镜微创手术的发展为脾脏手术增加了这种风险。这部分归结于器械的运用和在手术中出血时潜在的延迟转换成开放性手术。相对地在腹腔镜脾切除术的早期经验就有相对的大量失血(高达1500毫升)被报告了, 这导致高转换率和手术后输血。

2. 解剖学

• 一般的

脾脏是于在左季肋部的器官。它在免疫系统的作用和调控红血球形成中扮演一个角色。它是身体里最富含血管的器官。它的实质组织是很脆弱的。腹腔镜下脾脏切除术要求高超的腹腔镜技巧和坚强的训练。

• 解剖位置

• 位置

脾脏位于在腹部左上象限。脾脏的长轴与左侧第十肋骨平行。根据病人的体型不同, 这个轴可能会有变化。在肥胖或那些短肢体的患者, 脾脏的位置会是又高又深, 而且几乎是水平的。

• 横隔面

横隔面或外后部表面是凸面并整个被腹膜盖住。

• 肾脏面

肾脏面或内下部表面是朝内朝下呈凹面, 并被腹膜被盖。尖顶部或上后面呈弯曲并置于第十肋间的空间里。

• 胃面

胃面或内前面为朝内朝前的凹面, 并含有脾门。

• 结肠面

结肠面或下前面表面微凹，并面向尾部及向内, 并微微地向前面。

• 附着的意义

• 胰脾韧带

脾脏经由连结邻近解剖结构的韧带被固定在左季肋部。胰脾韧带(1) 附着脾门的后部边缘和胰脏尾部及位于下肾面的脾脏血管。这腹膜折迭被认为是脾脏的肠系膜。它的长度范围为3到8cm，这韧带越长, 脾切除术越容易执行。.

• 胃脾韧带

胃脾韧带(2) 附着脾门的前缘和胃大弯, 在脾脏的胃面。它包含了胃短血管及gastroepiploic动脉, 后者是脾脏动脉的分支。

• 膈脾韧带

膈脾韧带(3) 在上膈面的地方连结横膈及脾门的尖端。

• 脾结肠韧带

脾结肠韧带(4) 在结肠面的地方连结脾门基部和左横结肠系膜及左脾弯。

• 膈结肠韧带

膈结肠韧带(5) 是一三角状的腹膜折迭，连结左结肠脾弯及脾下面的横膈膜。

• 血管摄影

• 血管丛

血管摄影, 做为脾脏的栓塞前的一项补充检查, 能提供脾门血管解剖的详细影像，对可能的脾脏血供变异提供可贵的信息。通往脾门的血管丛，可被分类为密集或散开分布。脾门的结构清楚地被显示。剥离面可能要决定于血管的供应情形。

• 密集的脾门分布

脾动脉终端分支的分布是在胰脏分支的末端, 与胰脏分支间留下一个较大的安全区域。

• 分散的分布

终端分支的分布靠近胰脏分支，可能会让近端栓塞困难执行。

3. 适应症

Poulin等人用手术前的动脉栓塞术减少手术风险得到好的结果(Surg Endosc 1998;12:870-5)，让此技术得以普及化。的确，就算是采用侧面接近的方法并确整患者的姿势，腹腔镜剥离仍然是危险的而且出血的风险依然存在，这是因为在使用腹腔镜器械操弄脾脏时，胃短血管及脾包膜或实质都有可能会出血。
但如很多作者展示(Poulin 等, Surg Endosc 1998;12:870-5 1998 年; Totte 等, Hepatogastroenterology 1998;45:773-6)，选择性的脾脏动脉栓塞术能几乎消除这些手术风险。

透过血管摄影，脾脏血管在手术前就可以被看见，使得在剥离脾门时可以依据不同的解剖使用适当的技术。在非典型的血管架构案例，栓塞可以被修改为并执行超选择性的栓塞。供应胰脏远上端的胰背动脉或胰大动脉源头的辨识特别重要，因为他们的阻塞可能会导致会威胁生命的胰脏炎。

4. 手术室的设置

• 患者

此步骤是在血管摄影室执行。侵入性的放射科医师或已受过选择性或超选择性血管栓塞术训练的外科医生执行此步骤。以下准则应该要注意：
-背卧姿势;
-双腿微微地分开;
-在穿刺位置行局部麻醉。

• 团队

1. 外科医生站在患者的右边。
2. 如果有助手，他或她站立在外科医生的右边。
3. 麻醉医师在患者的头位置。

• 设备

1. 可穿透放射线的床
2. 放射学设备
3. 麻醉的设备
4. 屏幕

• 辅助部件

1. 5F 引导器
2. 可用来做选择性或超选择性脾动脉栓塞的导管(5 French Cobra 导管)
3. 手切的 Gelfoam 微粒
4. Gianturco 弹簧圈或其它适合动脉栓塞的弹簧圈

5. 栓塞/ 原则

• 原则

血管摄影提供脾脏血管网络的信息及辨认将被栓塞的动脉。