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手術前栓塞術在腹腔鏡脾臟摘出術的角色

Authors

E Totté, D Mutter

Media type

Publication

2001-03

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E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw200a.htm

手術前栓塞術在腹腔鏡脾臟摘出術的角色

1. 簡介

由於脾臟豐富的血管供應造成脾臟手術經常有比較高的出血風險。
腹腔鏡微創手術的發展為脾臟手術增加了這種風險。這部分歸結於器械的運用和在手術中出血時潛在的延遲轉換成開放性手術。相對地在腹腔鏡脾切除術的早期經驗就有相對的大量失血(高達1500毫升)被報告了, 這導致高轉換率和手術後輸血。

2. 解剖學

• 一般的

脾臟是於在左季肋部的器官。它在免疫系統的作用和調控紅血球形成中扮演一個角色。它是身體裡最富含血管的器官。它的實質組織是很脆弱的。腹腔鏡下脾臟切除術要求高超的腹腔鏡技巧和堅強的訓練。

• 解剖位置

• 位置

脾臟位於在腹部左上象限。脾臟的長軸與左側第十肋骨平行。根據病人的體型不同, 這個軸可能會有變化。在肥胖或那些短肢體的患者, 脾臟的位置會是又高又深, 而且幾乎是水平的。

• 橫隔面

橫隔面或外後部表面是凸面並整個被腹膜蓋住。

• 腎臟面

腎臟面或內下部表面是朝內朝下呈凹面, 並被腹膜被蓋。尖頂部或上後面呈彎曲並置於第十肋間的空間裡。

• 胃面

胃面或內前面為朝內朝前的凹面, 並含有脾門。

• 結腸面

結腸面或下前面表面微凹，並面向尾部及向內, 並微微地向前面。

• 附著的意義

• 胰脾韌帶

脾臟經由連結鄰近解剖結構的韌帶被固定在左季肋部。胰脾韌帶(1) 附著脾門的後部邊緣和胰臟尾部及位於下腎面的脾臟血管。這腹膜摺疊被認為是脾臟的腸繫膜。它的長度範圍為3到8cm，這韌帶越長, 脾切除術越容易執行。.

• 胃脾韌帶

胃脾韌帶(2) 附著脾門的前緣和胃大彎, 在脾臟的胃面。它包含了胃短血管及gastroepiploic動脈, 後者是脾臟動脈的分支。

• 膈脾韌帶

膈脾韌帶(3) 在上膈面的地方連結橫膈及脾門的尖端。

• 脾結腸韌帶

脾結腸韌帶(4) 在結腸面的地方連結脾門基部和左橫結腸繫膜及左脾彎。

• 膈結腸韌帶

膈結腸韌帶(5) 是一三角狀的腹膜摺疊，連結左結腸脾彎及脾下面的橫膈膜。

• 血管攝影

• 血管叢

血管攝影, 做為脾臟的栓塞前的一項補充檢查, 能提供脾門血管解剖的詳細影像，對可能的脾臟血供變異提供可貴的資訊。通往脾門的血管叢，可被分類為密集或散開分佈。脾門的結構清楚地被顯示。剝離面可能要決定於血管的供應情形。

• 密集的脾門分佈

脾動脈終端分支的分佈是在胰臟分支的末端, 與胰臟分支間留下一個較大的安全區域。

• 分散的分佈

終端分支的分佈靠近胰臟分支，可能會讓近端栓塞困難執行。

3. 適應症

Poulin等人用手術前的動脈栓塞術減少手術風險得到好的結果(Surg Endosc 1998;12:870-5)，讓此技術得以普及化。的確，就算是採用側面接近的方法並確整患者的姿勢，腹腔鏡剝離仍然是危險的而且出血的風險依然存在，這是因為在使用腹腔鏡器械操弄脾臟時，胃短血管及脾包膜或實質都有可能會出血。
但如很多作者展示(Poulin 等, Surg Endosc 1998;12:870-5 1998 年; Totte 等, Hepatogastroenterology 1998;45:773-6)，選擇性的脾臟動脈栓塞術能幾乎消除這些手術風險。

透過血管攝影，脾臟血管在手術前就可以被看見，使得在剝離脾門時可以依據不同的解剖使用適當的技術。在非典型的血管架構案例，栓塞可以被修改為並執行超選擇性的栓塞。供應胰臟遠上端的胰背動脈或胰大動脈源頭的辨識特別重要，因為他們的阻塞可能會導致會威脅生命的胰臟炎。

4. 手術室的設置

• 患者

此步驟是在血管攝影室執行。侵入性的放射科醫師或已受過選擇性或超選擇性血管栓塞術訓練的外科醫生執行此步驟。以下準則應該要注意：
-背臥姿勢;
-雙腿微微地分開;
-在穿刺位置行局部麻醉。

• 團隊

1. 外科醫生站在患者的右邊。
2. 如果有助手，他或她站立在外科醫生的右邊。
3. 麻醉醫師在患者的頭位置。

• 設備

1. 可穿透放射線的床
2. 放射學設備
3. 麻醉的設備
4. 螢幕

• 輔助部件

1. 5F 引導器
2. 可用來做選擇性或超選擇性脾動脈栓塞的導管(5 French Cobra 導管)
3. 手切的 Gelfoam 微粒
4. Gianturco 彈簧圈或其他適合動脈栓塞的彈簧圈

5. 栓塞/ 原則

• 原則

血管攝影提供脾臟血管網路的資訊及辨認將被栓塞的動脈。