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技术：腹腔镜远程胃切除术
Authors
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 Publication
2001-07
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Popularité
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn171a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn171a.htm
技术：腹腔镜远程胃切除术
1. 引言
第一次的腹腔镜胃切除术在1992年进行，即所谓的毕洛氏第二型胃切除术(Billroth II gastrectomy)，用于治疗慢性胃溃疡。使用影像内视镜的此一手术的基本原则和开腹手术相同。
毕洛氏第二型胃切除术和癌症的全胃切除术自此建立。
虽然和开腹方式相比的花费较高且手术时间较长，文献中的数据显示腹腔镜胃切除术在术后舒适度提供显著的好处。
2. 一般解剖
• 解剖描述
• 标记
胃是一个J型的可动囊，位于以下两个固定的解剖标记之间：1. 贲门，腹部食道和胃之间的接合处，
2. 幽门，胃和十二指肠之间的接合处。
• 分割
胃分成两个部分：3. 垂直的部分朝左侧伸出到脊骨上方； 它由胃的基底和胃体组成，
4. 水平的部分朝向右边在白线后面，主要由胃窦组成。
• 十二指肠球部
5. 十二指肠球部（duodenal bulb）是十二指肠的第一个移动片段，通常在胃切除术时切除，因其靠近胃部。从胰脏被网囊分开，延伸到胃十二指肠动脉处。• 生理描述
从生理标准，胃分成：6. 胃窦：酸刺激，
7. 基底：产生酸。
在两个功能地区之间的界线，与胃的水平和垂直区域之间的接合处不符合。
3. 血管解剖
• 茎
胃动脉血液供应源自腹腔动脉干(celiac trunk)且经由以下四个主要血管茎供应胃部：- 2个在小弯处，
- 2 个在大弯处。
胃部富有丰富的黏膜下血管网络，可以在主干被阻塞或者绑扎的时候仍确保有适当的血液供应。
• 腹腔动脉干
腹腔动脉干(celiac trunk)是胃部的主要血液供应，起源自胰脏上方的主动脉前方。动脉干长度 1 到 3 cm，分成以下3个分支：
1. 左胃动脉；
2. 肝总动脉；
3. 脾动脉。
• 胃十二指肠接合处
十二指肠的第一部分由胃十二指肠动脉供应。 4. 小弯
• 左胃动脉
• 起源
90%案例的左胃动脉起源自腹腔动脉干。• 变化
在某些病患可能起源自：1. 直接源自主动脉；
2. 从下脾动脉；
3. 从胃脾动脉；
4. 从胃肝血管干。
• 分割
在会合之前，在贲门下面沿着小弯的两指宽形成一个血管弓。之后分成前方 (a)和后方 (b)分支，往下沿着小弯到达右胃动脉终端分支。• 其它分支
左胃动脉有数个分支：a. 副左肝动脉(Accessory left hepatic artery)；通常有一条副左肝动脉，没有临床重要性，
b. 前方和后方贲门食道动脉(cardioesophageal arteries) (供应贲门和腹部食道)。
• 右胃动脉
• 正常
右胃动脉通常起源于肝总动脉。• 变化
有些病患直接起源于：1. 胃十二指肠动脉(Gastroduodenal artery)；
2. 左肝动脉(Left hepatic artery) 或者；
3. 肝固有动脉(Proper hepatic artery) 。
• 血管弓
右胃动脉在幽门处汇入胃部。之后分成前方和后方胃分支，沿着小弯汇入胃水平和垂直区域切痕处之左胃动脉网络。 左右胃动脉组成小弯的血管弓。
5. 大弯
• 定义
胃大弯界线是大网膜和胃脾韧带，覆盖住这两个构造的腹膜直接与胃内脏腹膜接触；大网膜分布在横结肠上和延伸到其后方到达胃部水平区域和胃体下方；在基底处，大网膜变成胃脾韧带；左右胃网膜动脉和短胃血管形成沿着大网膜前层的血管弓。 • 右胃网膜动脉
a. 右胃网膜动脉源自胃十二指肠动脉在十二指肠下方的分支。b. 从右到左沿着胃大弯，平均距离是1 cm。
c. 分支源自右胃网膜动脉，供应胃和网膜的前后表面。
• 左胃网膜动脉
左胃网膜动脉源自脾动脉。供应大弯的中段，沿着胃结肠韧带汇入右胃网膜动脉的末端分支 。左右胃网膜动脉形成大弯的血管弓。
• 短胃血管
短胃血管源自脾动脉的末端分支。或者，直接源自脾动脉干或者其末端分支。
一般由2到6条血管组成，从脾门经由胃脾网膜( splenic hilum)到胃。
最大的血管(后方胃动脉)汇入胃的后面，并分支供应基底和贲门。
• 无血管窗
仅有两个腹膜层的无血管窗，位于短胃血管末端和左胃网膜动脉起源之间。两个腹膜层分开形成网膜囊对方的脾动脉。 6. 适应症
• 一般
可以用腹腔镜进行胃部手术：1. 功能性手术：
- 治疗胃食道逆流疾病；
- 治疗裂隙疝气；
- 幽门成形术(pyloroplasty)。
2. 胃切除：
- 治疗良性肿瘤，
- 治疗恶性肿瘤。
7. 手术室准备
• 病患
- 全身麻醉；- 鼻胃管；
- 卧姿；
- 手臂呈直角，两脚分开(某些作者认为手臂要沿着身体)；
- 10° 或30°反垂头仰卧位；
- 双腔胃管(用来完全排空胃部)；
- 尿管 (在手术延长时使用，可选)；
- 预防性抗生素。
• 团队
须有足够的空间放置麻醉设备，以及手术台。为了达到最佳的安全和舒适状况，手术室须符合人体工学。1. 外科医师站在病患的两脚之间。
2. 第一助手站在病患的左边。
3. 第二助手站在病患的右边。
4. 刷手护士站在外科医师的右边。
• 设备
1. 腹腔镜组 (若可以，使用3芯片摄影机、光源、充气器)2. 两个附加的高质量监视器
3. 麻醉组
4. 手臂固定器
8. 器械
• 位置
A: 0° 腹腔镜B C: 无创伤抓取器、单极和双极电烧剪刀、抽吸灌洗装置
D: 剥离钩、单极和双极电烧剪刀、线性订书机、抽吸灌洗装置、持针器
E: 肝脏牵引器
F: 抓取器
• 光学
A: 大部分的步骤使用一个 0° 腹腔镜进行，但是在视野差的时候，30°腹腔镜会有用。• 操作
D: 剥离钩、单极和双极电烧剪刀、线性订书机、抽吸灌洗装置、持针器F: 抓取器
• 牵引
B C: 无创伤抓取器、单极和双极电烧剪刀、抽吸灌洗装置E: 我们偏好使用一个无创伤肝脏牵引器，不过，也可以使用扇型肝脏牵引器。
9. 放置套管
• 标记
1. 剑突(Xiphoid process)2. 肋缘(Costal margin)
3. 白线(Linea alba)
4. 锁骨中线(Midclavicular lines乳腺 (mamillary lines))
5. 前轴线(Anterior axillary lines)
手术中使用5 或者7 个套管。大多数作者专门使用10/12 mm 套管，以得以在所有的套管位置运用夹子或者导入线性订书机。
放置套管时一定要注意避免器械之间的互相碰触。
• 腹膜腔积气/曝露
腹膜腔积气最好是在直接目视下导入第一根套管后建立。此套管位置在肚脐。用12 mm Hg二氧化碳进行腹膜腔充气。
可以将手术台倾斜10°到 30°来辅助进行 (病患的头部高于脚部)。
• 套管
在目视控制下导入其它套管。
第一根套管 (A)在肚脐处导入。在锁骨中线的右肋缘导入(B)、左肋缘导入(C) 。第四根套管(D)和第五根套管(F)位置在锁骨中线肚脐处。第六根套管(E)在剑突处导入。
10. 手术步骤
• 四步骤
手术可以分成以下四个主要步骤：- 露出腹腔和胃部，以及决定切除范围；
- 移动和分开胃部；
- 吻合；
- 用小型腹腔手术(minilaparotomy)摘取样本。
• 原则
胃切除术原则：1. 分割大弯
2. 分割十二指肠
-毕洛氏第二型(关闭十二指肠干)
-毕洛氏第一型(打开十二指肠干)
3. 分割小弯
4. 分开胃部
5. 重建：
- 毕洛氏第二型
- 毕洛氏第一型
11. 探索
腹腔探索决定腹腔镜方式之可行性 (没有沾黏、视野佳)。胃部探索和其地形解剖使其可以决定切除范围，使用标记线、夹子或电烧划定各种范围。
12. 分割/大弯
• 原则
直接通过小囊进行胃部移动。• 绑扎与分割
• 网膜辨识
辨识网膜和使用经由左肋下位置(套管C)导入的抓取器牵引。外科医师使用右腹部(套管 F)和左侧肚脐(套管D)这两个套管。
• 血管分开
后续分开胃网膜血管的直接血管分支。在分开胃网膜静脉往下到十二指肠之后继续进行分割。• 血管分割
渐渐进行血管分割，并使用夹子、单极或双极凝集器或超音波手术刀进行控制。• 变化
• 订书机
建议在此步骤使用有血管钉书针的订书机，但是此一装置的高额费用必须纳入考虑。• 超音波手术刀
超音波手术刀是目前最适合进行此分割步骤的器械。• 右胃动脉
分割、控制和夹住右胃动脉。露出胃肝韧带且打开，沿着肝脏左叶牵引。
可以用放置在左肋下套管(C)的无创伤牵引器进行牵引。不过，这使得外科医师需拉回抓取器以露出胃部。我们喜欢通过在剑突位置的第五根上腹套管(套管E)放置牵引器。
13. 切除胃窦
• 胃分割
一旦完成胃窦分割，从近端分开。用从左右肋下的套管(B和 C) 导入的抓取器帮助抓住样本。
• 使用订书机
经由左侧肚脐套管(D)导入订书机，进行全胃横切需使用两或三针(4.8 mm 订书机， 60 mm钉书针)。 • 分离十二指肠
在此步骤进行十二指肠环状分割。分割方式：- 准备胃十二指肠吻合术时没有使用订书机(毕洛氏第一型)，
- 在准备进行毕洛氏第二型胃空肠吻合术(gastro-jejunostomy)时使用线性订书机装置。必须使用一或两针来完成十二指肠横切。自从内视镜订书机可以使用三排定书针之后，就不那么重视订书机线了。
14. 胃十二指肠吻合术
• 原则
不论使用手缝技巧或者环状订书机装置，都可以用腹腔镜方式进行吻合术。在此时，可以用以下方式进行吻合术：1. 可以继续用腹腔镜方式进行手术，且在摘除样本之前进行吻合术。
2. 可以立即进行小型腹腔手术(minilaparotomy) (需要一个切口来摘除样本) 以便进行胃十二指肠吻合术。
• 手工缝合
• 后方表面
订书机线打开约4 cm且使用连续缝合法来创造胃十二指肠吻合处之后方缝线。经由套管D导入持针器。
• 前方表面
运用间断式缝合以完成前方缝线。• 环状订书机
• 导入砧
毕洛氏第一型重建可以用腹腔镜方式达成，使用的器械也适合导入环状订书机。在左侧肚脐位置(D)放置一个33 mm 套管，可以导入环状锭书机的砧到腹腔。打开十二指肠干。砧头导入十二指肠且环绕着砧进行袋状缝合。可以使用一个先前形成的套环来关闭砧上的十二指肠。• 吻合术
之后在胃残余部的前方进行胃造口术。将一个EEA订书机通过33 mm套管导入胃部。拉高远程胃部。订书机顶端穿过胃后方且对上砧以创造胃十二指肠吻合术。之后运用间断式缝合法、连续式缝合法或者线性订书机的最后一排来完成胃造口术。• 摘取样本
将样本放在摘取袋且经由33 mm套管取出。实质组织内吻合术是长的，增加了此手术的总手术时间(4-6 小时)。依我们的观点，4-8 cm小型腹腔手术上面33 mm (套管大小)切口的好处是可以进行样摘取且吻合处有限。
15. 毕洛氏第二型胃十二指肠吻合术
• 吻合术
用两针将胃部固定到前腹壁。用一个直角针通过腹壁导入这些缝线，之后通过前胃壁而将胃悬吊在前腹壁。此一方法可有效帮助露出要进行吻合术的胃后方。
• 选择套环
• 通过空肠环
腹腔镜放在肚脐孔以帮助用来重建的空肠枝的定位和选择。辨识Treitz 韧带(经由套管D)和从Treitz 韧带选择40 cm的空肠片段。之后，空肠环以在大肠前面 (antecolic)或在大肠后面(retrocolic)的方式通过。• 不同向蠕动吻合术
以不同向蠕动方式(anisoperistaltic fashion)进行吻合术。使用剪刀或者钩在吻合术区域左端开一个切口。在有限的胃窦切除术(antrectomy)之后比较适合使用同向蠕动 (isoperistaltic)吻合。
• 导入订书机装置
经由左侧肚脐套管(D)导入订书机装置。成功的两列线性钉书针 (蓝色钉书针)使得可以有足够的长度达成吻合术。• 测试吻合处
之后用内视镜关闭订书机导入位置，采连续或者间断缝合方式。移除用来悬吊胃的缝线。吻合处的整合可以用胃镜或者胃内甲基蓝注射剂来进行测试。16. 并发症
一般认为腹腔镜手术和开胃手术的手术间风险是相当的。另一方面，比较研究的文献报告指出腹腔镜方式的术后肠阻塞(Ileus)并发症发生率较低。术后恢复和生活质量即便没有优于开腹手术，也与开腹手术结果相当(Kitano等人，2002a, 2002b；Mochiki等人，2002；Uyama等人，1999)。理论上，腹腔镜方式胃部手术可以提供和任何腹腔镜方式手术一样的好处，也就是说恢复较快、术后疼痛减少、肺部并发症发生率较低。
17. 手术间并发症
1. 可能因以下因素发生手术间出血：- 手术绑扎点或缝线松脱：可以用直接加压或者再度缝合来控制；
- 小量渗出：使用单极或双极凝集器即可以轻易控制；
- 静脉损伤：难以控制，可能需要整体缝合组织 ；
- 肝或脾损伤合并实质组织出血：可以用直接加压法、氩灯凝集器(Argon Beam coagulation)、纤维胶或者胶原基础止血辅助剂来控制，必要时进行脾脏切除(结扎脾血管使胃失去部分的附属血液供应，且在某些状况可能需进行全胃切除术)；
- 订书机线出血：运用止血缝合加以控制；
- 胆和胰脏损伤可能导致出血。胆囊损伤或者不小心绑扎胆动脉的话，通常需要进行胆囊切除术 (cholecystectomy)。总胆管或者主要胰管损伤将需要引流或者初步保护修补；可以先修补CBD的小侧边损伤，更复杂的胆管损伤或者完整分割CBD需要T管之上的初步端对端修补(primary end-to-end repair over a T-tube)或者Roux-en-Y总胆管空肠吻合术(Roux-en-Y choledocho-jejunostomy)或者肝管空肠吻合(hepatico-jejunostomy)。
2. 次全胃切除术过程中的胃缺血，次发于同时绑扎左右胃动脉干以及短胃血管(或者次发于控制出血的紧急脾脏切除) ，必须转成全胃切除术。
老年病患的横结肠缺血次发于牺牲中段结肠动脉，且附属血液供应不佳，需要切除缺血片段。
Roux枝缺血可藉由切除缺血片段和重建Roux枝而达到控制。
18. 手术后并发症
早期的术后并发症定义，是指那些发生在手术后30到60天内的并发症。在10%到30%的病患会出现早期并发症(Bozzetti等人，1997; Hayes等人，1999)。这些并发症显著且通常导致延长住院、增加花费、且提高死亡率。最常见的并发症包括术后出血、瘘管和脓疡(Bozzetti等人，1997)。121例全胃切除术(total gastrectomies)合并淋巴切除术(lymphadenectomy)之中，9%发生吻合处裂隙、0.15%十二指肠干裂隙、10%其它瘘管(Hayes等人，1999)。由于我们改善了有关这些损伤的病理生理学，也改善了影像检查技术，也更了解手术曝露相关的高发病率，因此这些并发症的处置越来越迅速。大多数的此类并发症可以用保守方式治疗，至于急性并发症，再度手术仍有其价值。其它腹腔镜胃部手术的术后并发症包括急性胰脏炎、运动异常、以及淋巴液渗出。1. 腹膜内出血可能次发于血管缝合松开延迟，或者包膜内脾血肿(subcapsular splenic hematoma)延迟破裂。这通常需要进行迅速的再度曝露，以辨识和校正出血的原因 (再度缝合、脾切除术)，以及排除血肿。
2. 胃切除术后的胃肠道出血发生率在1% 到2.5% 的案例中(Bozzetti等人，1992; Kyser等人，1997)。最常是因为复发溃疡或者缝线出血。处置复发溃疡出血可能需要再度手术，药物治疗幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori)，内视镜方式出血控制 (局部注射肾上腺素(epinephrine)或者纤维蛋白/氰基丙烯酸酯胶(fibrin/cyanoacrylate glue)) 或者胃十二指肠动脉选择性栓塞。一般以保守方式处理缝线出血，包括鼻胃管抽吸和适当的复苏。如果以上的处置失败，将需要再度手术，使用垂直胃切术监控出血部位。
3. 肠内瘘管定义是肠内含物露出到胃肠道之外，这包括肠内含物、胆汁或胰液漏出。这些裂隙的严重度和发病率取决于病患的临床疗程。小的获得控制的裂隙通常是无症状的，或者导致延迟式吻合处狭窄。可能导致局部发炎反应合并局部腹膜炎或合并肠道经皮瘘管 (enterocutaneous fistula)或者肠肠瘘管(entero-enteral fistula)。胃部手术后的吻合处裂隙发生率在食道吻合处是4% (Fahn等人，1997) ，胃缝线处是2.7%。主要的吻合处崩裂发生于术后初期，导致变成死亡率高达50%的腹膜炎。
4.术后脓疡之临床诊断 (术后发烧和腹痛) 合并影像检查 (CT扫描)，可以用经皮影像导引排气和引流处置。
19. 功能性并发症
1. 运动异常早期术后运动异常次发于吻合处水肿。通常是自我限制型，藉由连续鼻胃抽吸处置。
2. 手术引起的运动异常
吻合处狭窄少见，发生率不到1% 的案例 (Johannson等人，2000)，在吻合处钉书针大于28 mm的案例中未见有此报告。 这类狭窄在术后三个月内是明显的，且可以自发性解决，或者在严重案例用内视镜扩张方式。
3.毕洛氏第二型胃空肠吻合术之后的运动异常
a.传入枝阻塞
传入枝包括剩余的十二指肠和近端空肠。传入枝阻塞发生在其太短和延伸到结肠上方处太长所致，导致间歇性扭结。阻塞位置进行阻塞枝手术绕道，或者在太松散的时候固定传入枝。
b. 传入环症状是因为部分传入枝高度阻塞所导致，造成十二指肠膨胀合并腹痛，大量反射式胆汁呕吐后可缓解。传入枝阻塞可能次发于短枝急性角化、传入枝扭曲、沾黏、系膜结肠窗狭窄、吻合处狭窄或者传入枝在吻合处发生肠套迭(invagination )。治疗此一状况是困难的，通常需要再度手术。
c. 盲环症候群次发于部分阻塞的传入枝细菌过度增生。偶尔以突然且大量的方式将其排空，将其肠胃道内的败血内含物倒出，导致腹泻。治疗此一现象可能需要藉由将胃空肠造口转换成胃十二指肠造口而再度建立肠道到十二指肠的连续性。
d. 传入枝内疝气大多次发于小肠环箝禁于系膜结肠窗。也可能伴随吻合处进入小囊内的疝气。治疗方式是手术缩减肠道疝气。
e. 胃出口阻塞(gastric outlet obstruction)次发于吻合处狭窄，或者空肠枝和吻合处发生肠套迭。通常需要修正吻合处。
4.毕洛氏第一型重建之后的运动异常
a. 急性胃扩张通常以鼻胃抽吸合并外围营养支持或者减压胃造口术治疗。
b. 急性消化性食道炎可能是自然机转引起的，包括原先存在的裂隙疝气、存在其中的鼻胃管或者His角延伸。可能次发于围绕贲门的近端胃切除后胆汁逆流，或者因为胃窦切除术-迷走神经切除术(antrectomy-vagotomy)下食道扩约肌损伤。不过， 也可成功用药物、手术裂隙修补或者十二指肠转向来处置。
5. 其它功能性并发症
倾食症候群(Dumping Syndrome)：根据所选定的定义，发生在2% 到88% 的案例(Behrns and Sarr, 1994)。有两种形式，早发或者延迟：
-早发倾食 (五分钟到一小时以内)
-延迟倾食 (用餐二到三小时内，进食而缓解)：这是因为在传入枝迅速吸收碳水化合物，合并高胰岛素血症而导致再度低血糖。
腹泻：在5% 到20%案例中观察到的非特定并发症。
吻合性狭窄(Anastomotic stricture)：小胃残枝症候群是因为合并胃无张力和胃容量急性缩减。可自发性缓解。
胃粪石（Bezoar）需要内视镜和再度曝露。
可能发现有溃疡类型对(Ulcer-type pair)或者餐后心灼热感(postprandial heartburn)。
20. 结论
• 处置
术后处置和追踪与传统手术相似。 引流管的使用仍有争论，依照医师的喜好而定。
在触觉控制下，于吻合处对面放置鼻胃管。在移除前，以低速吸入(小于30 mm Hg)维持2 到5天 。
以食道吞咽x光摄影 (Gastrograffin swallow) 检测吻合处之后恢复进食。
• 迷走神经切断术
当胃窦切除术(antrectomy)的适应症是酸依赖型溃疡疾病的时候，可以加入迷走神经切除术。• 好处
腹腔镜方式进行胃切除术的好处在于可以有完整的腹腔曝露，且对有完善训练的手术团队而言，效果和开腹手术相当。文献的早期发现并没有和此方式相关的特定并发症。虽然手术时间可能比较长，但是病患的术后舒适度有改善。影像辅助手术之后的肠道功能恢复、进食量、表现指数、病患满意度都比传统手术好。完全经由内视镜进行吻合术看来不会有明显的好处。可以透过用来摘取样本的切口安全地进行吻合术。
21. Reference