技術：腹腔鏡片段胃切除術

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技術：腹腔鏡片段胃切除術

Authors
D Mutter
Media type
Publication
2001-07
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw169.htm

技術：腹腔鏡片段胃切除術

1. 引言
由於影像檢查設備改進 (超音波檢查法、CT 掃描和MRI)和積極的結合使用內視鏡檢查，良性胃瘤被發現的次數漸增。

良性胃瘤的外科切除可以被組織學診斷確立，以避免有惡性惡化之潛在危險或因應繼續監視之所需，並且減輕病患和內科醫生的顧慮。這樣的切除被稱為修改式胃切除，因為他們一般被沿著非解剖線進行，並且已經透過運用最低程度侵略性的技術。
2. 一般解剖
• 解剖描述
• 標記
胃部是一個位於兩個固定解剖標記之間的J型移動囊：
1. 賁門，腹部食道和胃部之間的接合處，
2. 幽門，胃和十二指腸之間的接合處。
• 分開
胃分成兩個部份：
3. 垂直部份在脊椎上方往左邊；包括胃底和胃體，
4. 水平部份前面在白線後方，主要由胃竇組成。
• 十二指腸球部
5. 十二指腸球部，通常在胃切除時切開，因為其接近胃部之故，它是十二指腸第一個可動片段。被網膜囊從胰臟分開，延伸到胃十二指腸動脈。
• 生理描述
從生理觀點，胃可以分成：
6. 幽門：酸刺激，
7. 基底：產生酸，
兩個功能區之間的界線和胃的水平與垂直接合處無關。
3. 血管解剖
• 莖
胃動脈血液供應源自腹部幹四個主要血管莖和：
- 2 個在小彎處，
- 2個在大彎處。
胃部具有豐富的黏膜下吻合網絡，可確保在主要血管幹阻塞或結紮時都能有適當的血管供應。
• 腹腔幹
腹腔幹代表著胃部的主要血液供應，起源於胰臟上方的主動脈前方。
腹腔幹長度為1到 3 cm ，分成3 條分支：
1. 左胃動脈；
2. 肝總動脈；
3. 脾動脈。
• 胃十二指腸接合處
由胃十二指腸動脈供應十二指腸第一部份。
4. 小彎
• 左胃動脈
• 起源
90%的案例，左胃動脈起源自腹部幹。
• 變化
有些病患可能起源自：
1. 直接從主動脈；
2. 從膈下動脈；
3. 從胃脾幹；
4. 從胃肝幹。
• 分開
在會合之前完成一個血管弓，且沿著賁門下方的小彎約兩指寬。之後分成前方(a)和後方(b)分支，往下沿著小彎匯入右胃動脈末端。
• 其他分支
左胃動脈分成幾個分支：
1. 副左肝動脈；經常有一條副左肝動脈，沒有顯著臨床症狀，
2. 前方和後方賁門食道動脈(供應賁門和腹部食道)。
• 右胃動脈
• 正常
右胃動脈通常源自肝總動脈。
• 變化
有些病患可能直接起源自：
1.胃十二指腸動脈；
2. 左肝動脈或者，
3. 肝固有動脈。
• 血管弓
右胃動脈在幽門處匯入胃部。之後分成前方和後方胃分支，沿著小彎在胃與十二指腸會合處匯入左胃動脈網絡，在胃的水平和垂直區域會合。
左右胃動脈組成小彎的血管弓。
5. 大彎
• 定義
胃大彎界線是大網膜和胃脾韌帶，覆蓋這兩個構造的腹膜直接與胃內臟腹膜接觸。大網膜分布在橫結腸和延伸到胃體下方胃部水平區域。在胃底，大網膜變成胃脾韌帶。左右胃網膜動脈和短胃血管形成沿著大網膜前層的血管弓。
• 右胃網膜動脈
1. 右胃網膜動脈起源於十二指腸下方的胃十二指腸動脈。
2. 以平均1 cm的距離從右到左沿著胃大彎。
3. 分支起源於右胃網膜動脈，供應胃和網膜的前方和後方。
• 左胃網膜動脈
左胃網膜動脈起源於脾動脈，供應大彎的中段，且沿著胃結腸韌帶而匯入右胃網膜動脈的末端分支。
左右胃網膜動脈形成大彎的血管弓。
• 短胃血管
短胃血管起源於脾動脈的末端分支。
起源不是直接來自脾動脈幹就是從它的末端分支。
它們一般由2 到6條血管組成，從脾門經由胃脾網膜到胃。
大血管(後方胃動脈) 匯入胃後方並且分支供應基底和賁門。
• 無血管窗口
無血管窗口僅有兩個腹膜層，位於末端短胃血管和左胃網膜動脈起源之間。兩個腹膜層分裂形成脾動脈對面的網膜囊。
6. 適應症 1
修改版胃切除術可以適用於良性和惡性腫瘤，表面損傷和肉瘤。手術間胃內視鏡可以輔助外科醫師定位和移除那些可能在腹腔鏡檢查無法及時看見的小腫瘤。
7. 適應症2
影像輔助胃切除術的主要手術適應症：
8. 手術室準備
• 病患
- 全身麻醉；
- 鼻胃管；
- 臥姿；
- 手臂呈直角兩腳打開 (有些作者採用將手臂沿著身體)；
- 反垂頭仰臥位，10° 或者30° 傾斜；
- 雙腔胃管 (用來完全清空胃部)；
- 尿管 (在手術時間延長時可以選用)；
- 預防性抗生素。
• 團隊
必須要有足夠的空間放置麻醉設備，手術台。手術室必須符合人體工學，以求最佳的安全狀況和舒適度。
1. 外科醫師站在病患兩腳中間。
2. 第一助手站在病患左邊。
3. 第二助手站在病患右邊。
4. 刷手護士站在外科醫師右邊。
• 設備
1. 腹腔鏡組 (3-晶體攝影機、光源、充氣裝置)
2. 兩個高解析度監視器
3. 麻醉組
4. 手臂固定器
9. 器械
• 位置
A: 0° 腹腔鏡
B C：無創傷抓取器、單極和雙極剪刀電燒剪刀、抽吸灌洗裝置
D：剝離勾、單極和雙極電燒剪刀、線性釘書機、抽吸灌洗裝置、持針器
E：肝臟牽引器
F：抓取器
• 光學
A: 使用0°腹腔鏡進行大多數的步驟，當視線不佳的時候，使用30° 腹腔鏡會有幫助。
• 操作
D: 剝離勾、單極和雙極電燒剪刀、線性釘書機、抽吸灌洗裝置、持針器
F: 抓取器
• 牽引
B C: 無創傷抓取器、單極和雙極電燒剪刀、抽吸灌洗裝置
E: 我們喜歡使用無創傷肝臟牽引器，不過，也可以使用扇型肝臟牽引器。
10. 放置套管
• 標記
1. 劍突
2. 肋緣
3. 白線
4. 鎖骨中線(乳線)
5. 前軸線
手術中使用5或 7個套管，大多數作者專門使用10/12 套管來運用夾子或者導入線性釘書機。
一定要用這種方式放置套管，以避免器械之間互相碰觸。
• 腹膜腔積氣/曝露
最好在直接目視導引下導入第一個套管進行腹膜腔積氣，此套管放置在肚臍位置。
用CO2以壓12 mm Hg力進行腹腔充氣。
可以藉由傾斜手術台10° 到30° 幫助曝露 (病患的頭部高於腳部)。
• 套管
在目視控制下導入其他套管。
第一個套管(A)在肚臍位置導入。在鎖骨中線右肋緣(B)下方和左肋緣(C)下方放置兩個套管。第四個套管 (D)和第五個套管(F)放置在鎖骨中線肚臍高度處。第六個套管 (E) 在劍突處導入。
11. 腫瘤/前方
腫瘤位置在胃部前方或者其他可以輕易辨識的位置，因為伸入到腹腔，可以使用線性釘書機分割。
需要四個套管。肚臍套管用來操作腹腔鏡。爲了露出分割區域，經由以下三個套管導入抓取器：
- 左右肋下
- 上腹部
成功運用線性釘書針分割腫瘤。
12. 腫瘤/後方
• 分割
分割胃部後方需要分開大網膜和打開小囊。牽引胃部之後達到曝露的目的。在一些比較困難的位置，此步驟可能無法有理想結果，使得許多手術團隊建議用更迅速的技巧來進行切除後方或更高的損傷處。
• 前方胃切除
進行前方胃切除術之前先確認病灶處。用兩個抓取器曝露病灶週邊的後方胃壁，避免直接和腫瘤接觸以減少破裂風險。可以經由前方胃切除術將腫瘤和部分的後方胃壁取出。成功啟用釘書機完整分割腫瘤。使用單純連續縫合或者啟動另一個線性釘書機關閉前方胃切除術。
13. 腫瘤/難以辨識
• 第一和第二步驟
小的出血的病灶和一些表面的癌症可以經由胃內視鏡定位而切除。
- 第一步驟：建立腹膜腔積氣，
- 第二步驟：夾住近端空腸以避免腔內膨脹 (或者在十二指腸球部放置一個氣球頂端的導管)。
• 第三步驟
透照胃壁。
• 第四步驟
由外科醫師使用Babcock鉗抓住腫瘤區域。
• 第五步驟
切除胃腫瘤區域。胃內視鏡確認完整切除以及萬一有惡性腫瘤時存在足夠的安全邊緣。
14. 併發症
接受腹腔鏡手術和開胃切除的手術間風險是一樣的。另一方面，比較研究的文獻報告指出，腹腔鏡方法後的術後併發症(腸阻塞)發生率較低。手術後的恢復和生活品質看起來和開腹方法相當 (Kitano等人，2002a, 2002b；Mochiki等人，2002; Uyama等人，1999)。

理論上，腹腔鏡胃手術方法應和任何腹腔鏡方式提供相同的好處，即更快的恢復，降低術後疼痛和肺部併發症發生率降低。
15. 手術間併發症
1. 因以下因素導致的手術間出血：
- 手術時結紮節點或縫線鬆脫：可以用直接加壓或者再度縫合控制；
- 微量滲出：用單極或者雙極凝極器即可以輕易控制；
- 靜脈損傷：難以控制，可能需要整體縫合組織；
- 肝或脾損傷合併實質組織出血：可以用直接加壓，氬氣燈凝極，纖維膠或者膠原止血控制，必要時進行脾臟切除 (脾血管縫合處使胃失去一些血管供應，因此在一些狀況下可以進行全胃切除術)；
- 釘書機縫線處出血：可以用止血縫線控制；
- 膽和胰臟損傷可能會導致出血。膀胱損傷或者未小心縫合膽動脈通常需要膽囊切除術。總膽管或者主胰管損傷需要引流或者初步保護修補；CBD側邊小損傷可以初步修補，更複雜的膽損傷或者完整分割CBD，需要以T型管進行端對端修補或者用Roux-en-Y總膽管空腸吻合術或者肝門空腸吻合術。

2. 部分胃切除術時的胃缺血，次發於同時縫合左右胃動脈幹和短胃血管時(或者以緊急脾切除術控制出血時)，需要轉成全胃切除術。
橫結腸缺血次發於血液供應不佳的老年病患犧牲中結腸動脈，需要對缺血片段進行片段結腸切除。
利用切除缺血片段和重新建構一個新的Roux枝處理Roux枝缺血。
16. 手術後併發症
初期術後併發症定義是那些在術後30 到60天內發生的併發症，但不同作者有不同看法。觀察10% 到30% 的病患(Bozzetti 等人，1997; Hayes等人，1999)，這些併發症通常明顯且導致住院延長、花費增加、死亡率提高。最常見的併發症包括術後出血、瘻管和膿瘍 (Bozzetti等人，1997)。121例全胃切除合併淋巴切除中，9% 有吻合處裂隙，0.15% 十二指腸幹裂隙，10% 其他瘻管 (Hayes等人，1999)。因為影像技術的進步，以及對這些併發症的深入了解，我們可以迅速處理這些併發症。大多數的併發症是以保守治療，但是對一些急性併發症，再度手術仍有其價值。其他腹腔鏡胃部手術的術後併發症包括急性胰臟炎、運動異常、淋巴滲出。

1. 腹膜內出血次發於血管縫合處延緩鬆綁時，或者膜下脾血腫延遲破裂。這通常造成病患再度曝露，以辨識和校正出血病因 (再度縫合、脾切除)及清除血腫。

2. 胃切除術後出現胃腸出血的比率有1% 到2.5% 的案例(Bozzetti等人，1992; Kyser等人，1997)，大多是因為復發潰瘍或者縫合處出血。處理復發潰瘍出血可能需要再度手術，以藥物治療幽門螺旋桿菌，以內視鏡方式控制出血(局部注射 epinephrine 或者纖維蛋白/氰基丙烯酸酯膠水) 或者選擇式栓塞胃十二指腸動脈。縫線出血一般以保守方式處理，一開始以鼻胃抽吸和適當的復甦。如果以上的處置失敗，接著可能需要以垂直胃切除術對出血部位再度手術。

3. 腸瘻管定義是腸內含物露出到胃腸道以外，這包括腸內含物、膽汁或者胰液漏出。這些外漏的嚴重度和發病率依照病患的臨床反應而定。小的裂隙通常是無症狀的或者導致延遲吻合處狹窄。可能會導致局部發炎反應合併腸皮下或者腸內瘻管。胃部手術之後吻合處裂隙的發生率，有4%發生在食道吻合處(Fahn等人，1997) ，2.7%發生在胃部縫合線。嚴重的吻合處破裂會導致高達50%的死亡率。

4. 臨床診斷術後膿瘍 (術後發燒和腹部疼痛) ，也可進行影像檢查(CT 掃描)。這些可以用經皮影像導引抽吸和引流處理。
17. 功能性併發症
1.運動異常
初期的術後嘔吐可能次發於吻合處水腫。症狀通常是自我限制型，且可經由連續的鼻胃抽吸處理。

2. 手術導致之運動異常
吻合處狹窄少見，發生率不到1% (Johannson等人，2000)，且吻合處直徑大於28 mm時幾乎未曾被報告過。如此的狹窄 在術後的最初三個月內出現，可自發性或者用內視鏡擴大解決。

3. Billroth II 胃空腸切割術之後運動異常
a. 傳入枝阻塞
傳入枝包括十二指腸和近端回腸。傳入枝阻塞在傳入枝太短和結腸太長的時候發生，導致間歇性腸扭結。阻塞枝近端到阻塞部位手術繞道，或者在太鬆散的時候固定傳入枝。

b. 傳入環症狀是因為傳入枝部分高度阻塞導致十二指腸擴張合併腹痛，症狀表現為嘔吐膽汁。傳入枝阻塞次發於短枝急性 角化，傳入枝扭曲、沾黏、繫膜結腸窗狹窄、吻合處狹窄或者傳入枝和吻合處發生套疊。治療這種狀況是困難的，通常需要再度手術。

c. 盲環症狀次發於阻塞的傳入枝處細菌過度增生，腸胃道出現敗血現象導致腹瀉。治療需要再度建立十二指腸的腸道連續性，藉由胃空腸切除和胃十二指腸切除處置。

d. 傳入枝下疝氣大多次發於小腸環箝禁於繫膜結腸窗。這可能伴隨有吻合處進入小囊疝氣。以手術減少內部疝氣加以治療 。

e. 胃出口阻塞次發於吻合處狹窄或空腸枝和吻合處套疊。通常需要修補吻合處。

4. Billroth I 重建後運動異常
a. 急性胃擴大通常以鼻胃抽吸合併週邊營養支持或者減壓胃切除術加以治療。

b. 急性消化性食道炎在機轉上可能是自然的，原因是先前存在的裂隙疝氣，存在的鼻胃管或者His角延伸。也可能次發於近端胃切除涵蓋賁門或者下食道擴約肌損傷導致的膽汁逆流，在胃竇切除術-迷走神經切斷術的過程中獲得支持。不過，通常可以用藥物處理；手術裂隙修補或者十二指腸轉移也可以適用。

5. 其他功能性併發症
傾食症候群(dumping syndrome)：根據選擇的定義(Behrns 和 Sarr，1994)，發生在2%到88% 案例中。以兩種形式發生，早發或者延遲︰
- 早發傾食 (五分鐘到一小時內)
- 持發傾食 (用餐後兩三小時內，透過進食減少)：這是因為傳入枝快速吸收碳水化合物，無作用的高胰島素血症導致次發低血糖。
腹瀉：在5%到20%案例中是一種非特定併發症 。
吻合處狹窄：因為胃無張力和胃容量急性減少而導致小胃幹症狀。可自發性解決。
胃糞石需要內視鏡和再度曝露。
可以發現有潰瘍類型對或者餐後心灼熱感。
18. 結論
在自動線性釘書機發展之下已經有可能進行腹腔鏡部份胃切除術。隨著有廣大範圍的器械可以使用，外科醫師可以運用腹腔鏡方式進行多種適應症(有各種厚度的30, 45或 60 mm 固定式和曲式釘書機，可以治療各種類型的 1, 1.5 和2 mm組織)。
反常地，在這種情況並不需要傳統手術所必備的縫合經驗這種基礎。

腹腔鏡方式胃切除術的好處在於，可以有完整的腹部曝露，且對於訓練良好的手術團隊而言，和開腹手術方式有一樣的結果。
早期的文獻中沒有有關此一方式的特定併發症報告。手術時間可能比較長，但是病患的術後舒適度有改善。影像輔助手術的腸道功能恢復、食物攝取量、表現指標和病患的滿意度都比傳統手術好。
不過，完全經由內視鏡進行吻合術看似不會提供明顯好處，多半需要摘取樣本以使吻合更容易進行。
19. Reference