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技術：腹腔鏡遠端胃切除術
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2001-07
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WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw171a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw171a.htm
技術：腹腔鏡遠端胃切除術
1. 引言
第一次的腹腔鏡胃切除術在1992年進行，即所謂的畢洛氏第二型胃切除術(Billroth II gastrectomy)，用於治療慢性胃潰瘍。使用影像內視鏡的此一手術的基本原則和開腹手術相同。
畢洛氏第二型胃切除術和癌症的全胃切除術自此建立。
雖然和開腹方式相比的花費較高且手術時間較長，文獻中的資料顯示腹腔鏡胃切除術在術後舒適度提供顯著的好處。
2. 一般解剖
• 解剖描述
• 標記
胃是一個J型的可動囊，位於以下兩個固定的解剖標記之間：1. 賁門，腹部食道和胃之間的接合處，
2. 幽門，胃和十二指腸之間的接合處。
• 分割
胃分成兩個部分：3. 垂直的部分朝左側伸出到脊骨上方； 它由胃的基底和胃體組成，
4. 水平的部分朝向右邊在白線後面，主要由胃竇組成。
• 十二指腸球部
5. 十二指腸球部（duodenal bulb）是十二指腸的第一個移動片段，通常在胃切除術時切除，因其靠近胃部。從胰臟被網囊分開，延伸到胃十二指腸動脈處。• 生理描述
從生理標準，胃分成：6. 胃竇：酸刺激，
7. 基底：產生酸。
在兩個功能地區之間的界線，與胃的水平和垂直區域之間的接合處不符合。
3. 血管解剖
• 莖
胃動脈血液供應源自腹腔動脈幹(celiac trunk)且經由以下四個主要血管莖供應胃部：- 2個在小彎處，
- 2 個在大彎處。
胃部富有豐富的黏膜下血管網路，可以在主幹被阻塞或者綁紮的時候仍確保有適當的血液供應。
• 腹腔動脈幹
腹腔動脈幹(celiac trunk)是胃部的主要血液供應，起源自胰臟上方的主動脈前方。動脈幹長度 1 到 3 cm，分成以下3個分支：
1. 左胃動脈；
2. 肝總動脈；
3. 脾動脈。
• 胃十二指腸接合處
十二指腸的第一部分由胃十二指腸動脈供應。4. 小彎(Lesser curvature)
• 左胃動脈
• 起源
90%案例的左胃動脈起源自腹腔動脈幹。• 變化
在某些病患可能起源自：1. 直接源自主動脈；
2. 從下脾動脈；
3. 從胃脾動脈；
4. 從胃肝血管幹。
• 分割
在會合之前，在賁門下面沿著小彎的兩指寬形成一個血管弓。之後分成前方 (a)和後方 (b)分支，往下沿著小彎到達右胃動脈終端分支。• 其他分支
左胃動脈有數個分支：a. 副左肝動脈(Accessory left hepatic artery)；通常有一條副左肝動脈，沒有臨床重要性，
b. 前方和後方賁門食道動脈(cardioesophageal arteries) (供應賁門和腹部食道)。
• 右胃動脈
• 正常
右胃動脈通常起源於肝總動脈。• 變化
有些病患直接起源於：1. 胃十二指腸動脈(Gastroduodenal artery)；
2. 左肝動脈(Left hepatic artery) 或者；
3. 肝固有動脈(Proper hepatic artery) 。
• 血管弓
右胃動脈在幽門處匯入胃部。之後分成前方和後方胃分支，沿著小彎匯入胃水平和垂直區域切痕處之左胃動脈網路。 左右胃動脈組成小彎的血管弓。
5. 大彎(Greater curvature)
• 定義
胃大彎界線是大網膜和胃脾韌帶，覆蓋住這兩個構造的腹膜直接與胃內臟腹膜接觸；大網膜分布在橫結腸上和延伸到其後方到達胃部水平區域和胃體下方；在基底處，大網膜變成胃脾韌帶；左右胃網膜動脈和短胃血管形成沿著大網膜前層的血管弓。• 右胃網膜動脈(Right gastroomental artery)
a. 右胃網膜動脈源自胃十二指腸動脈在十二指腸下方的分支。b. 從右到左沿著胃大彎，平均距離是1 cm。
c. 分支源自右胃網膜動脈，供應胃和網膜的前後表面。
• 左胃網膜動脈(Left gastroomental artery)
左胃網膜動脈源自脾動脈。供應大彎的中段，沿著胃結腸韌帶匯入右胃網膜動脈的末端分支 。左右胃網膜動脈形成大彎的血管弓。
• 短胃血管(Short gastric vessels)
短胃血管源自脾動脈的末端分支。或者，直接源自脾動脈幹或者其末端分支。
一般由2到6條血管組成，從脾門經由胃脾網膜( splenic hilum)到胃。
最大的血管(後方胃動脈)匯入胃的後面，並分支供應基底和賁門。
• 無血管窗(Avascular window)
僅有兩個腹膜層的無血管窗，位於短胃血管末端和左胃網膜動脈起源之間。兩個腹膜層分開形成網膜囊對方的脾動脈。6. 適應症
• 一般
可以用腹腔鏡進行胃部手術：1. 功能性手術：
- 治療胃食道逆流疾病；
- 治療裂隙疝氣；
- 幽門成形術(pyloroplasty)。
2. 胃切除：
- 治療良性腫瘤，
- 治療惡性腫瘤。
7. 手術室準備
• 病患
- 全身麻醉；- 鼻胃管；
- 臥姿；
- 手臂呈直角，兩腳分開(某些作者認為手臂要沿著身體)；
- 10° 或30°反垂頭仰臥位；
- 雙腔胃管(用來完全排空胃部)；
- 尿管 (在手術延長時使用，可選)；
- 預防性抗生素。
• 團隊
須有足夠的空間放置麻醉設備，以及手術台。為了達到最佳的安全和舒適狀況，手術室須符合人體工學。1. 外科醫師站在病患的兩腳之間。
2. 第一助手站在病患的左邊。
3. 第二助手站在病患的右邊。
4. 刷手護士站在外科醫師的右邊。
• 設備
1. 腹腔鏡組 (若可以，使用3晶片攝影機、光源、充氣器)2. 兩個附加的高品質監視器
3. 麻醉組
4. 手臂固定器
8. 器械
• 位置
A: 0° 腹腔鏡B C: 無創傷抓取器、單極和雙極電燒剪刀、抽吸灌洗裝置
D: 剝離鉤、單極和雙極電燒剪刀、線性釘書機、抽吸灌洗裝置、持針器
E: 肝臟牽引器
F: 抓取器
• 光學
A: 大部分的步驟使用一個 0° 腹腔鏡進行，但是在視野差的時候，30°腹腔鏡會有用。• 操作
D: 剝離鉤、單極和雙極電燒剪刀、線性釘書機、抽吸灌洗裝置、持針器F: 抓取器
• 牽引
B C: 無創傷抓取器、單極和雙極電燒剪刀、抽吸灌洗裝置E: 我們偏好使用一個無創傷肝臟牽引器，不過，也可以使用扇型肝臟牽引器。
9. 放置套管
• 標記
1. 劍突(Xiphoid process)2. 肋緣(Costal margin)
3. 白線(Linea alba)
4. 鎖骨中線(Midclavicular lines乳腺 (mamillary lines))
5. 前軸線(Anterior axillary lines)
手術中使用5 或者7 個套管。大多數作者專門使用10/12 mm 套管，以得以在所有的套管位置運用夾子或者導入線性釘書機。
放置套管時一定要注意避免器械之間的互相碰觸。
• 腹膜腔積氣(Pneumoperitoneum)/曝露
腹膜腔積氣最好是在直接目視下導入第一根套管後建立。此套管位置在肚臍。用12 mm Hg二氧化碳進行腹膜腔充氣。
可以將手術台傾斜10°到 30°來輔助進行 (病患的頭部高於腳部)。
• 套管
在目視控制下導入其他套管。第一根套管 (A)在肚臍處導入。在鎖骨中線的右肋緣導入(B)、左肋緣導入(C) 。第四根套管(D)和第五根套管(F)位置在鎖骨中線肚臍處。第六根套管(E)在劍突處導入。
10. 手術步驟
• 四步驟
手術可以分成以下四個主要步驟：- 露出腹腔和胃部，以及決定切除範圍；
- 移動和分開胃部；
- 吻合；
- 用小型腹腔手術(minilaparotomy)摘取樣本。
• 原則
胃切除術原則：1. 分割大彎
2. 分割十二指腸
-畢洛氏第二型(關閉十二指腸幹)
-畢洛氏第一型(打開十二指腸幹)
3. 分割小彎
4. 分開胃部
5. 重建：
- 畢洛氏第二型
- 畢洛氏第一型
11. 探索
腹腔探索決定腹腔鏡方式之可行性 (沒有沾黏、視野佳)。胃部探索和其地形解剖使其可以決定切除範圍，使用標記線、夾子或電燒劃定各種範圍。
12. 分割/大彎(greater curvature)
• 原則
直接通過小囊進行胃部移動。• 綁紮與分割
• 網膜辨識
辨識網膜和使用經由左肋下位置(套管C)導入的抓取器牽引。外科醫師使用右腹部(套管 F)和左側肚臍(套管D)這兩個套管。
• 血管分開
後續分開胃網膜血管的直接血管分支。在分開胃網膜靜脈往下到十二指腸之後繼續進行分割。• 血管分割
漸漸進行血管分割，並使用夾子、單極或雙極凝集器或超音波手術刀進行控制。• 變化
• 釘書機
建議在此步驟使用有血管釘書針的釘書機，但是此一裝置的高額費用必須納入考量。• 超音波手術刀
超音波手術刀是目前最適合進行此分割步驟的器械。• 右胃動脈
分割、控制和夾住右胃動脈。露出胃肝韌帶且打開，沿著肝臟左葉牽引。
可以用放置在左肋下套管(C)的無創傷牽引器進行牽引。不過，這使得外科醫師需拉回抓取器以露出胃部。我們喜歡通過在劍突位置的第五根上腹套管(套管E)放置牽引器。
13. 切除胃竇(antrum)
• 胃分割
一旦完成胃竇分割，從近端分開。用從左右肋下的套管(B和 C) 導入的抓取器幫助抓住樣本。
• 使用釘書機
經由左側肚臍套管(D)導入釘書機，進行全胃橫切需使用兩或三針(4.8 mm 釘書機， 60 mm釘書針)。• 分離十二指腸
在此步驟進行十二指腸環狀分割。分割方式：- 準備胃十二指腸吻合術時沒有使用釘書機(畢洛氏第一型)，
- 在準備進行畢洛氏第二型胃空腸吻合術(gastro-jejunostomy)時使用線性釘書機裝置。必須使用一或兩針來完成十二指腸橫切。自從內視鏡釘書機可以使用三排定書針之後，就不那麼重視釘書機線了。
14. 胃十二指腸吻合術(Gastroduodenal anastomosis)
• 原則
不論使用手縫技巧或者環狀釘書機裝置，都可以用腹腔鏡方式進行吻合術。在此時，可以用以下方式進行吻合術：1. 可以繼續用腹腔鏡方式進行手術，且在摘除樣本之前進行吻合術。
2. 可以立即進行小型腹腔手術(minilaparotomy) (需要一個切口來摘除樣本) 以便進行胃十二指腸吻合術。
• 手工縫合
• 後方表面
釘書機線打開約4 cm且使用連續縫合法來創造胃十二指腸吻合處之後方縫線。經由套管D導入持針器。
• 前方表面
運用間斷式縫合以完成前方縫線。• 環狀釘書機
• 導入砧
畢洛氏第一型重建可以用腹腔鏡方式達成，使用的器械也適合導入環狀釘書機。在左側肚臍位置(D)放置一個33 mm 套管，可以導入環狀錠書機的砧到腹腔。打開十二指腸幹。砧頭導入十二指腸且環繞著砧進行袋狀縫合。可以使用一個先前形成的套環來關閉砧上的十二指腸。• 吻合術
之後在胃殘餘部的前方進行胃造口術。將一個EEA釘書機通過33 mm套管導入胃部。拉高遠端胃部。釘書機頂端穿過胃後方且對上砧以創造胃十二指腸吻合術。之後運用間斷式縫合法、連續式縫合法或者線性釘書機的最後一排來完成胃造口術。• 摘取樣本
將樣本放在摘取袋且經由33 mm套管取出。實質組織內吻合術是長的，增加了此手術的總手術時間(4-6 小時)。依我們的觀點，4-8 cm小型腹腔手術上面33 mm (套管大小)切口的好處是可以進行樣摘取且吻合處有限。
15. 畢洛氏第二型胃十二指腸吻合術(Billroth II anastomosis)
• 吻合術
用兩針將胃部固定到前腹壁。用一個直角針通過腹壁導入這些縫線，之後通過前胃壁而將胃懸吊在前腹壁。此一方法可有效幫助露出要進行吻合術的胃後方。
• 選擇套環
• 通過空腸環
腹腔鏡放在肚臍孔以幫助用來重建的空腸枝的定位和選擇。辨識Treitz 韌帶(經由套管D)和從Treitz 韌帶選擇40 cm的空腸片段。之後，空腸環以在大腸前面 (antecolic)或在大腸後面(retrocolic)的方式通過。• 不同向蠕動吻合術(Anisoperistaltic anastomosis)
以不同向蠕動方式(anisoperistaltic fashion)進行吻合術。使用剪刀或者鉤在吻合術區域左端開一個切口。在有限的胃竇切除術(antrectomy)之後比較適合使用同向蠕動 (isoperistaltic)吻合。
• 導入釘書機裝置
經由左側肚臍套管(D)導入釘書機裝置。成功的兩列線性釘書針 (藍色釘書針)使得可以有足夠的長度達成吻合術。• 測試吻合處
之後用內視鏡關閉釘書機導入位置，採連續或者間斷縫合方式。移除用來懸吊胃的縫線。吻合處的整合可以用胃鏡或者胃內甲基藍注射劑來進行測試。16. 併發症
一般認為腹腔鏡手術和開胃手術的手術間風險是相當的。另一方面，比較研究的文獻報告指出腹腔鏡方式的術後腸阻塞(Ileus)併發症發生率較低。術後恢復和生活品質即便沒有優於開腹手術，也與開腹手術結果相當(Kitano等人，2002a, 2002b；Mochiki等人，2002；Uyama等人，1999)。理論上，腹腔鏡方式胃部手術可以提供和任何腹腔鏡方式手術一樣的好處，也就是說恢復較快、術後疼痛減少、肺部併發症發生率較低。
17. 手術間併發症
1. 可能因以下因素發生手術間出血：- 手術綁紮點或縫線鬆脫：可以用直接加壓或者再度縫合來控制；
- 小量滲出：使用單極或雙極凝集器即可以輕易控制；
- 靜脈損傷：難以控制，可能需要整體縫合組織 ；
- 肝或脾損傷合併實質組織出血：可以用直接加壓法、氬燈凝集器(Argon Beam coagulation)、纖維膠或者膠原基礎止血輔助劑來控制，必要時進行脾臟切除(結紮脾血管使胃失去部分的附屬血液供應，且在某些狀況可能需進行全胃切除術)；
- 釘書機線出血：運用止血縫合加以控制；
- 膽和胰臟損傷可能導致出血。膽囊損傷或者不小心綁紮膽動脈的話，通常需要進行膽囊切除術 (cholecystectomy)。總膽管或者主要胰管損傷將需要引流或者初步保護修補；可以先修補CBD的小側邊損傷，更複雜的膽管損傷或者完整分割CBD需要T管之上的初步端對端修補(primary end-to-end repair over a T-tube)或者Roux-en-Y總膽管空腸吻合術(Roux-en-Y choledocho-jejunostomy)或者肝管空腸吻合(hepatico-jejunostomy)。
2. 次全胃切除術過程中的胃缺血，次發於同時綁紮左右胃動脈幹以及短胃血管(或者次發於控制出血的緊急脾臟切除) ，必須轉成全胃切除術。
老年病患的橫結腸缺血次發於犧牲中段結腸動脈，且附屬血液供應不佳，需要切除缺血片段。
Roux枝缺血可藉由切除缺血片段和重建Roux枝而達到控制。
18. 手術後併發症
早期的術後併發症定義，是指那些發生在手術後30到60天內的併發症。在10%到30%的病患會出現早期併發症(Bozzetti等人，1997; Hayes等人，1999)。這些併發症顯著且通常導致延長住院、增加花費、且提高死亡率。最常見的併發症包括術後出血、瘺管和膿瘍(Bozzetti等人，1997)。121例全胃切除術(total gastrectomies)合併淋巴切除術(lymphadenectomy)之中，9%發生吻合處裂隙、0.15%十二指腸幹裂隙、10%其他瘺管(Hayes等人，1999)。由於我們改善了有關這些損傷的病理生理學，也改善了影像檢查技術，也更了解手術曝露相關的高發病率，因此這些併發症的處置越來越迅速。大多數的此類併發症可以用保守方式治療，至於急性併發症，再度手術仍有其價值。其他腹腔鏡胃部手術的術後併發症包括急性胰臟炎、運動異常、以及淋巴液滲出。1. 腹膜內出血可能次發於血管縫合鬆開延遲，或者包膜內脾血腫(subcapsular splenic hematoma)延遲破裂。這通常需要進行迅速的再度曝露，以辨識和校正出血的原因 (再度縫合、脾切除術)，以及排除血腫。
2. 胃切除術後的胃腸道出血發生率在1% 到2.5% 的案例中(Bozzetti等人，1992; Kyser等人，1997)。最常是因為復發潰瘍或者縫線出血。處置復發潰瘍出血可能需要再度手術，藥物治療幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori)，內視鏡方式出血控制 (局部注射腎上腺素(epinephrine)或者纖維蛋白/氰基丙烯酸酯膠(fibrin/cyanoacrylate glue)) 或者胃十二指腸動脈選擇性栓塞。一般以保守方式處理縫線出血，包括鼻胃管抽吸和適當的復甦。如果以上的處置失敗，將需要再度手術，使用垂直胃切術監控出血部位。
3. 腸內瘺管定義是腸內含物露出到胃腸道之外，這包括腸內含物、膽汁或胰液漏出。這些裂隙的嚴重度和發病率取決於病患的臨床療程。小的獲得控制的裂隙通常是無症狀的，或者導致延遲式吻合處狹窄。可能導致局部發炎反應合併局部腹膜炎或合併腸道經皮瘻管 (enterocutaneous fistula)或者腸腸瘺管(entero-enteral fistula)。胃部手術後的吻合處裂隙發生率在食道吻合處是4% (Fahn等人，1997) ，胃縫線處是2.7%。主要的吻合處崩裂發生於術後初期，導致變成死亡率高達50%的腹膜炎。
4.術後膿瘍之臨床診斷 (術後發燒和腹痛) 合併影像檢查 (CT掃描)，可以用經皮影像導引排氣和引流處置。
19. 功能性併發症
1. 運動異常早期術後運動異常次發於吻合處水腫。通常是自我限制型，藉由連續鼻胃抽吸處置。
2. 手術引起的運動異常
吻合處狹窄少見，發生率不到1% 的案例 (Johannson等人，2000)，在吻合處釘書針大於28 mm的案例中未見有此報告。 這類狹窄在術後三個月內是明顯的，且可以自發性解決，或者在嚴重案例用內視鏡擴張方式。
3.畢洛氏第二型胃空腸吻合術之後的運動異常
a.傳入枝阻塞
傳入枝包括剩餘的十二指腸和近端空腸。傳入枝阻塞發生在其太短和延伸到結腸上方處太長所致，導致間歇性扭結。阻塞位置進行阻塞枝手術繞道，或者在太鬆散的時候固定傳入枝。
b. 傳入環症狀是因為部分傳入枝高度阻塞所導致，造成十二指腸膨脹合併腹痛，大量反射式膽汁嘔吐後可緩解。傳入枝阻塞可能次發於短枝急性角化、傳入枝扭曲、沾黏、繫膜結腸窗狹窄、吻合處狹窄或者傳入枝在吻合處發生腸套疊(invagination )。治療此一狀況是困難的，通常需要再度手術。
c. 盲環症候群次發於部分阻塞的傳入枝細菌過度增生。偶爾以突然且大量的方式將其排空，將其腸胃道內的敗血內含物倒出，導致腹瀉。治療此一現象可能需要藉由將胃空腸造口轉換成胃十二指腸造口而再度建立腸道到十二指腸的連續性。
d. 傳入枝內疝氣大多次發於小腸環箝禁於繫膜結腸窗。也可能伴隨吻合處進入小囊內的疝氣。治療方式是手術縮減腸道疝氣。
e. 胃出口阻塞(gastric outlet obstruction)次發於吻合處狹窄，或者空腸枝和吻合處發生腸套疊。通常需要修正吻合處。
4.畢洛氏第一型重建之後的運動異常
a. 急性胃擴張通常以鼻胃抽吸合併週邊營養支持或者減壓胃造口術治療。
b. 急性消化性食道炎可能是自然機轉引起的，包括原先存在的裂隙疝氣、存在其中的鼻胃管或者His角延伸。可能次發於圍繞賁門的近端胃切除後膽汁逆流，或者因為胃竇切除術-迷走神經切除術(antrectomy-vagotomy)下食道擴約肌損傷。不過， 也可成功用藥物、手術裂隙修補或者十二指腸轉向來處置。
5. 其他功能性併發症
傾食症候群(Dumping Syndrome)：根據所選定的定義，發生在2% 到88% 的案例(Behrns and Sarr, 1994)。有兩種形式，早發或者延遲：
-早發傾食 (五分鐘到一小時以內)
-延遲傾食 (用餐二到三小時內，進食而緩解)：這是因為在傳入枝迅速吸收碳水化合物，合併高胰島素血症而導致再度低血糖。
腹瀉：在5% 到20%案例中觀察到的非特定併發症。
吻合性狹窄(Anastomotic stricture)：小胃殘枝症候群是因為合併胃無張力和胃容量急性縮減。可自發性緩解。
胃糞石（Bezoar）需要內視鏡和再度曝露。
可能發現有潰瘍類型對(Ulcer-type pair)或者餐後心灼熱感(postprandial heartburn)。
20. 結論
• 處置
術後處置和追蹤與傳統手術相似。 引流管的使用仍有爭論，依照醫師的喜好而定。
在觸覺控制下，於吻合處對面放置鼻胃管。在移除前，以低速吸入(小於30 mm Hg)維持2 到5天。
以食道吞嚥x光攝影 (Gastrograffin swallow) 檢測吻合處之後恢復進食。
• 迷走神經切斷術(Vagotomy)
當胃竇切除術(antrectomy)的適應症是酸依賴型潰瘍疾病的時候，可以加入迷走神經切除術。• 好處
腹腔鏡方式進行胃切除術的好處在於可以有完整的腹腔曝露，且對有完善訓練的手術團隊而言，效果和開腹手術相當。文獻的早期發現並沒有和此方式相關的特定併發症。雖然手術時間可能比較長，但是病患的術後舒適度有改善。影像輔助手術之後的腸道功能恢復、進食量、表現指數、病患滿意度都比傳統手術好。完全經由內視鏡進行吻合術看來不會有明顯的好處。可以透過用來摘取樣本的切口安全地進行吻合術。
21. Reference