泌尿生殖器脫垂之腹腔鏡治療：雙重薦骨固定

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泌尿生殖器脫垂之腹腔鏡治療：雙重薦骨固定

Authors

Classification

complex cases

Media type

Surgical video

Duration

25'00''

Publication

2004-12

Popular

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Audio

E-publication

WeBSurg.com, Dec 2004;4(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01tw1556.htm

泌尿生殖器脫垂之腹腔鏡治療：雙重薦骨固定

1. 病患及套管放置 00'15''

本影片介紹泌尿生殖器脫垂之腹腔鏡治療。案例是一個67歲女性病患，就診泌尿科。此病患出現排尿困難以及排空不完全之自然機械症狀。她不曾出現大小便失禁。臨床檢查發現一個等級2-3的膀胱脫垂和一個小的直腸脫垂，但未引起任何症狀。檢查也發現子宮位置與大小都正常。病患呈仰臥姿勢，臀部在手術台邊緣。用可移動的鐙支撐腳，髖部外展。尿管放入膀胱中引流。助手位置在病患的兩腳中間，操作一個帶狀的陰道牽引器，以幫助陰道剝離。陰道牽引器對剝離陰道後方是重要的，否則會相當危險。病患的位置正確可以讓助手有足夠的空間。麻醉醫師必須注意病患呈垂頭仰臥位時不要滑落，這將會妨礙陰道牽引器之使用。現在看脫垂的特寫。在這裡可以清楚看見膀胱脫垂前方突起。現在看看設定。病患現在呈垂頭仰臥位。使用Veress針對腹腔充氣。此時腹部擴大狀況可用來判斷有多少操作空間供手術進行。小心確認充氣的程度。一旦充氣完成，在肚臍的下方邊緣導入一個10mm 光學套管。這是手術中唯一使用的一個10mm 套管。之後在兩側髂骨窩各放置一個套管，完成傳統的腹腔鏡三角。從器械開孔導入攝影機，並且看見腹壁內側視野。如此可以幫助避免後續步驟之血管損傷。外科醫師順著攝影機畫面操作，以避免插入時發生創傷。後續的套管放在中線，爾後供外科醫師的右手操作。左髂骨窩的套管是供外科醫師的左手操作。再次，助手藉由攝影機小心觀察套管之插入。在這些最初步驟中，重點在於避免腹膜發生任何損傷。此處為從內側看見的上腹血管。這些血管需加以避開。外科醫師必須讓自己處在一個舒適的位置，以便手肘可以90度彎曲、手腕可以完全伸展，好讓手術得以順利進行。

2. 探勘及曝露 03'01''

現在是腹腔鏡視野。小心地從骨盆移開小腸環以建立好的術野。這裡是乙狀結腸的一處沾粘，需加以分開，以游離乙狀環。從中間分開沾粘。之後在側邊繼續剝離，以游離乙狀環。此一空間對手術進行相當重要。一旦有正確的曝露，可在視野中看見薦骨隆突。小腸放到靠近頭部位置之後，解剖位置即相當清楚。此處為薦骨隆突。垂頭仰臥位幫助曝露，但是不要太陡峭。隆突是重要的標記。這裡是腰薦接合處週邊之韌帶構造的白色纖維。這裡是右髂總動脈和輸尿管。必須時時記住輸尿管的位置，以避免與前列腺等發生任何接觸而傷及輸尿管。手術的下一步驟是將子宮懸吊到前方腹壁，以改善直腸子宮囊的手術路徑。在恥骨聯合上方插入一根直的經皮針。外科醫師抓取這根針，稍微鉤住子宮的前上方。然後將針推出以完成懸吊。

3. 直腸子宮剝離 05'28''

我們在這裡可以看見既深且廣的Douglas囊。從此處開始剝離。此處所看到的子宮薦韌帶是重要的標記，因為確定了子宮頸的側邊界線以及後方補體固定的上方界線。助手經由陰道導入帶狀的牽引器，以幫助剝離。一旦牽引器被往上拉，陰道後方將看得比較清楚。在中線抓取腹膜並且切割。正確的剝離平面是在此位置深部的脂肪組織。接著打開腹膜，腹內的氣壓有助於剝離。在後方陰道壁與直腸之間的平面繼續剝離。再度放置牽引器，以釐清正確的剝離平面而幫助剝離。有多種方式進行此一步驟，有些外科醫師比較喜歡在薦骨隆突處開始剝離。不過，先剝離直腸子宮囊可以使提肛肌早點剝離，而有助於補體的後方附著。繼續側邊剝離，以建立足夠的曝露，而可清楚的辨識標記。必須鄰近陰道壁剝離且避免任何損傷。繼續往深處及側邊剝離到直腸週邊空間朝向提肛肌。現在看見直腸週邊空間的脂肪組織。隨著剝離往深且直腸往中間牽引，直腸邊緣變得更清楚。此區域需小心進行剝離，以避免直腸壁的任何損傷。這種剝離方式的神經血管風險相對較低。現在到達提肛肌的肌肉平面。此步驟必須注意血管莖，以避免直腸壁發生任何的血管損傷。此處為中間直腸莖，正好在剝離平面後方，需加以注意。現在看見陰道側壁、下方直腸以及提肛肌表面。現在繼續剝離，以建立前列腺等構造的空間。必須建立足夠的空間，讓後方前列腺補體放置位置離開直腸壁而避免任何損傷。以免引起直腸的功能性問題。現在在對側進行剝離。再度進行陰道牽引以幫助剝離。使用相同的標記且須避開血管莖。再度辨識正確的剝離平面以免出血。在左側再度看見提肛肌。提肛肌的肌束膜是固定補體的理想組織。建立足夠的空間以插入針，同時讓它可在固定網體時旋轉。我們現在移往中線進行剝離。打開陰道和直腸中間的平面。這概略介紹了進行的剝離。繼續剝離直到看見直腸陰道纖維，這代表剝離的下方界線。完成直腸子宮剝離。

4. 後方補體固定 10'15''

現在插入前列腺網體。使用一個Parietex® 補體。此補體覆蓋有膠原，可以有比較好的生物相容性。這裡是補體的後葉，已經預先切割好且只有一種形狀。縫線事先固定到網體，以幫助腹膜內穩定。使用持針器經10mm 開孔導入補體。進到裡面之後，抓住針且鉤住一點提肛肌以固定網體。理想的網體放置位置是側邊和前方，以避免網體與直腸接觸。需稍微鉤住一點肌肉。之後將網體下拉並妥善的放在剝離區域。現在可以建立後方網體的構型。之後用縫線綁緊，以確保網體位置。以同樣的方法讓網體固定在對側。用和開腹手術同樣的深部打結原則在下方打結。越深則完成的技巧越高。接著在中線縫合以關閉後方陰道與網體之間的空間。需小心以免此處咬合過大。再次強調避免網體和直腸之間的任何接觸。我們可以在此看見Douglas囊，以及左側的子宮薦韌帶。通過子宮薦韌帶縫合，陰道週邊組織作為後方固定的一部份。此縫線提供許多減少脫垂的機械強度。從腹膜後葉取下縫線，以關閉直腸陰道空間的空隙。腹膜需被放置在網體之上，以使網體併入腹膜組織。右側進行同樣步驟。完成後方網體遠端部分的準備並加以確認。

5. 隆突曝露 13'03''

當助手控制第1條線時，放置第2條線。我們現在轉向薦骨隆突，乙狀結腸網側邊牽引以建立正確的曝露。使用單極剪刀拉高並且切割隆突上的腹膜。繼續剝離直到隆突週邊的纖維構造為止。這裡是不可以剝離的薦前靜脈，可以在確認網體時用縫線控制。繼續剝離，珍珠白色的韌帶構造是進入視線中的近端縫合目標。建立空間以固定網體。在這個理論上無血管的平面進行後續的腹膜分割。切口延伸到右側，稍後將網體的前葉放置在該處。切割之前綁緊的結，繼續剝離到子宮薦韌帶的中間深部。我們在此到達輸尿管區域，沿側邊為子宮薦韌帶。此步驟的輸尿管損傷少見。需謹記在心。漸漸分離腹膜。建立此空間之後，通過腹膜後葉放置一條縫線。之後是網體的側緣，現在露出子宮薦韌帶以固定補體。

6. 陰道膀胱剝離 15'49''

下一步驟是進行剝離，以調和即將在膀胱陰道空間中固定於子宮前方的第2個前列腺網體。在右方邊緣韌帶區域之後方子宮上方進行腹膜切割。子宮懸吊再次對曝露有幫助。繼續往前往下剝離朝向陰道和膀胱。在直腸輸尿管與膀胱陰道空間之間建立視窗。在膀胱陰道空間之上打開腹膜。在陰道牽引器的協助之下，於前方和後方漸漸分離腹膜。繼續往下剝離，漸漸分割陰道和膀胱之間的纖維。剝離的界線不要太尾端，這會有損傷膀胱和子宮間三角地帶的風險。我們在這裡可以看見尿管的氣球，於子宮頸處由助手移動。這裡正好可以停止剝離。補體與膀胱的三角空間之間須避免與此案例中的直腸接觸。

7. 前方補體固定 18'04''

我們現在進行前方前列腺網體剝離。陰道牽引往下，縫線放於前方陰道壁纖維，膀胱頸後方。須注意不要破壞陰道和膀胱壁，以免發生膀胱陰道廔管。一旦放好縫線，網體用之前固定好的線前後牽引往下降落。打一個結以確保網體下方角落。縫線以連續方式將前方網體的側緣固定到子宮頸的側邊，以避免子宮脫垂。儘管成功治療膀胱脫垂，但子宮脫垂是此技術本身存在的一個問題，特別是只有進行一處子宮頸下固定時。再度打結。在對側進行同樣的固定方法。一旦完成，完成網體的前方固定。通過在右輸卵管下建立的視窗，拉前方的前列腺網體。

8. 隆突固定 20'00''

之後將2片網體疊放在薦骨隆突區域，完成補體的外表構型。從光學套管插入一根針。之後在薦骨隆突的剝離區域放置縫線，然後通過補體的每一分支。如這裡所示，網體上有一點張力可以對此手術的機械利益有幫助。用打結完整確認。完成補體放置。移除多餘的網體材料。我們可以清楚看見補體的構型，支持脫垂處的前方和後方。

9. 腹膜修補 21'28''

手術的最後步驟是關閉補體上方的腹膜，使補體物質整合到腹膜。用雙重Vicryl縫線完成。以連續方式先關閉前方的膀胱陰道開口。之後沿著補體在邊緣韌帶通過腹膜視窗拉縫線。在子宮後方繼續連續縫合，以關閉右側的直腸子宮缺口。以縱向方式讓腹膜葉與對側接合。我們提醒自己，右輸尿管位於側邊，因此目前此步驟沒有損傷的危險。關閉腹膜。最後檢查直腸週邊空間有無止血。此手術無需使用引流。現在是外部觀點。如此所見，脫垂成功地減少了。手術結束。