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活体捐赠者以腹腔镜肾切除术进行肾脏移植
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2002-04
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WeBSurg.com, Apr 2002;2(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn261.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn261.htm
活体捐赠者以腹腔镜肾切除术进行肾脏移植
1. 引言
肾脏移植是末期肾脏疾病(ESRD)的最佳治疗方式，也是最有经济效益的治疗方式，同时也是所有实体器官移植中，结果满意度最高的。此方式之限制在于适合移植用的肾脏短缺，活体捐赠者肾脏切除术可以缓和此一短缺现象。在过去20年， 此一实务已经在许多国家扎根，不过，对发病率和肾脏切除时的痛苦及恐惧，通常让潜在的捐赠者、家人和医疗专业人员打退堂鼓。腹腔镜肾脏切除术可以帮助克服这些阻碍。此项手术自首次发表以来不到五年，腹腔镜肾脏切除术已经增加了活体捐赠者的人数 (Ratner等人，1995；Schweitzer等人，2000)。移植后器官之功能率和开腹手术者相似 (Flowers等人， 1997)。腹腔镜过去已在结肠切除、脾脏切除和肾上腺切除等领域被娴熟运用，在进行此手术之前，均要做好腹腔镜血管控制。2. 解剖
• 解剖关连
肾脏是成对的器官，大部分位于肋骨下方。左肾比右肾稍微靠近头端(差距约1.5 cm)，且通常比较小。在后方，两个肾脏和腰肌、腰方肌、腹横肌的筋膜腱接触。在上方，直接与横膈的后方接触。
肾脏上端：正好在第12对肋骨上方
下端：第三腰椎体
肾门：第九肋软骨轴端，离中线约5 cm 处
1.下腔静脉
2.主动脉
3.腰大肌
4.腰方肌
5.腹横肌的筋膜腱
6.横膈
• 左肾
左肾上半部被网膜囊的腹膜壁层包覆，中间部分直接和胰脏与脾脏血管接触，下半部则为腹腔的腹膜所包覆。1. 左肾上腺
2. 胃
3. 脾
4. 胰脏与脾脏血管
5. 小肠降结肠
• 右肾
右肾大部分在前方和肝脏右叶接触，右肾凸面为腹膜壁层所包覆。1. 右肾上腺
2. 十二指肠下降部分
3. 肝脏右叶
4. 右结肠弯小肠
3. 血管构造
• 静脉
左肾静脉通过主动脉前方，直接到达上肠系膜动脉上方远程，在其流入腔静脉之前，可能通过下肠系膜静脉；左肾上腺静脉和生殖腺静脉流入左肾静脉，在肾门外成直角；右肾静脉的源头稍微更远一点，此静脉通常颇短。可在两侧发现在肾静脉后方表面的直接腰部分支。
肾脏血管系统包括许多大的实质组织内血管吻合，因此，肾静脉绑扎并无绝对需要。
1. 右生殖腺静脉
2. 右肾静脉
3. 右肾上腺静脉
4. 左肾上腺静脉
5. 左肾静脉
6. 左生殖腺静脉
• 动脉
左肾动脉在左肾静脉后方，胰脏本体和脾脏血管处。右肾动脉比较长。往后流入腔静脉和右肾静脉。.
当它们穿过肾门，每一动脉分成4 或5 条分支。
在此分割之前，升高的一条或数条小分支形成输尿管的血管。
肾动脉的分支是末端动脉。绑扎它们会导致该区域血管的梗塞。
1. 右肾动脉
2. 左肾动脉
• 分泌系统
输尿管几乎和脊椎平行，往前到腰肌。在穿入肾盂腔之前，它往前通过生殖股神经和与生殖腺血管交叉， 路径稍微呈斜线。1. 肾盂
2. 输尿管
• 变化
在约30%的案例可以看见一或两条附加的肾动脉。它们有一个动脉来源或者偶尔源于髂骨。最常在左侧主干下方位置。下端动脉通过输尿管前方。在右边，可以在肾萼前的位置看见它们。肾脏可能位于其胚胎期肾盂位置。在这种案例中，血管上升到髂骨处且在前方发现肾门。
万一出现马蹄形肾脏，输尿管在连结两个肾脏的实质桥的前方。
1. 左侧附加肾动脉
2. 肾萼前右方附加肾动脉
4. 评估
纳入规范捐赠者必须整体健康良好。必须没有任何慢性疾病。必须经过完整检查。必须排除葡萄糖耐受不佳 、高血压或者肾脏病 (蛋白尿或者血尿)。年纪并非限制因素。超过65岁者所捐赠的活体肾脏一样可以有极佳的功能。为了获得有效的同意捐赠，捐赠者年纪必须超过18岁。有潜力捐赠但肥胖者必须鼓励他们在手术前减重。心血管疾病是一排除因素，然而对有心血管风险(抽烟，高血脂，家族史)的潜在捐赠者并无后续顾虑。大多数的医学中心排除有轻微高血压，以及那些有轻微糖尿病的捐赠者。肾功能必须正常，肌酸酐清除率正常。在肾功能异常时征询肾脏科医师的意见。进行血液研究以确认巨细胞病毒、B型肝炎表面抗原(HbsAG)、 C型肝炎、人类疱疹病毒第四型（英文Epstein-Barr virus，缩写EBV）和 HIV。
排除规范
一般规范：高血压、糖尿病，可能导致手术风险增加的心肺疾病，癌症，感染症，未达法定年纪者。
肾功能规范：肌酸酐清除率低，蛋白尿，血尿，泌尿道结石，多囊肾脏，解剖异常，多重两侧肾动脉。
需优先考虑开腹手术的规范：肥胖 (特别是男性)，肾盂肾炎病史，马蹄形肾脏，之前多次剖腹，出现多重肾动脉者的右肾静脉短的情况。
血管规范
在选择捐赠者和肾脏时必须将关于血管的三个顾虑纳入考虑。
1.肾脏切除时可接受的肾动脉数量，端赖手术团队进行血管重建的经验(Kuo等人， 1998； Mandal等人， 2001)。两条以上血管的重建技术通常有风险且会影响移植结果。在右肾进行肾脏切除时，动脉若源自主动脉将无法接受。早期的腔静脉分歧需要进行重建。
2. 髂动脉出现分支：这些分支供应肾脏下端和输尿管 。它们通常狭窄且难以重新植入。他们不一定可以在扫描时被看见 。 在肾脏血管的三次元重建中，外科医师有时候感觉到错过下方构造的重建。
3. 右侧静脉的长度，通常比左侧静脉短：在过去，切除右侧肾脏通常因为血管栓塞而导致移植失败。如果进行右侧肾脏切除，外科医师必须准备好延长移植物的静脉长度 (例如使用隐静脉) ，并且移动接受移植者的外髂静脉。
选边：
左肾：
- 动脉短，所以在起源处移除；
- 静脉长且品质好；
- 左肾容量通常较大；
- 手术时的缺点：必须移动左结肠、脾脏和胰脏，难以通过憩室到达远程输尿管。
右肾：
- 动脉长，但是因为在后腹腔所以难以到达；
- 静脉短且易脆；
- 右肾容量通常较小；
-手术时的优点：容易移动右结肠和十二指肠；
-手术时的潜在缺点：肝肿大或者肝脏脂肪变性时，不易到达肾脏。
5. 手术前影像
多数医学中心不再进行传统的血管造影并尿路摄影，取而代之的，是高分辨率的螺旋计算机断层摄影，可以提供血管解剖的三次元重建，和更精准的侦测有无多余的或者畸形的血管 (Del Pizzo等人，1999)。 磁振造影 (MRI)也可提供三次元重建，但是没那么精准，不过对血管解剖可以有较好的视野。MRI 也提供对泌尿系统较佳的远程评估，不过，CT 扫描已足够侦测分歧。肾脏尺寸大小最好以容量计测量。右肾通常较小，因此通常进行右侧肾切除术以使捐赠者保有较大的肾脏。最后，许多手术团队进行肾脏闪烁造影术，可以对两个肾脏互相之间的功能提供有用的信息。1.3D 重建
2. 静脉MRI
6. 手术室
• 病患
- 侧卧(右肾切除则左侧卧，左肾切除则右侧卧)；- 气管插管；
- 尿管，辅助呼吸之鼻胃管；
- 2组外围静脉输液；
- 靠垫；
- 手术台对侧臂膀呈直角；
- 肾切除侧的手臂抬高到头上；
- 胸骨和前上髂骨棘位于手术台边缘；
- 手术台对侧的髋关节呈30°弯曲；肾切除侧的髋关节呈最大程度的伸展；
- 两腿之间放置填充式避震垫；
- 手术台在腰部位置下弯140° ；
- 12° 到 25°垂头仰卧位。
• 团队
外科医师和一位助手进行肾脏切除。若外科医师经验不够时可能需要第二位助手。1. 外科医师
2. 第一助手
3. 第二助手(可选)
4. 刷手护士
• 设备
1. 腹腔镜设备2. 辅助器械桌 (40 x 50 cm)
3. 麻醉设备
4. 超音波剪刀用的超音波产生器
5. 单极烧灼
手术台
手术台不论侧边还是纵向都必须容易调整，最好在中间可以有 40° 角。
充气
使用高流速充气(>15 L/min)，充气压力限制在8 mm Hg 以避免肾静脉回流。
腹腔镜与摄影机
30°的腹腔镜提供对肾脏上端和后方有最好的视野。
需要一个 3CCD摄影机。
手术刀
超音波手术刀虽非必要，但是可以加速手术进行。它们可以用来抓取、切割和凝集，并且可以避免一再更换器械。它们也可以避免手术术野出血。
• 第二手术室
在第二手术室进行移植接受手术，最好邻近第一手术室。第二手术室之建立和设备应符合移植团队之所需。对捐赠者动刀后卅分钟对接受者进行麻醉。如果计划对接受者进行两侧肾脏切除，两边的手术要同时开始。7. 放置套管
• 原则
左侧肾脏切除使用四个套管，右侧肾脏切除使用五个套管。套管A的直径依照所用的血管订书机的大小而定。大部分的血管订书机型号可以通过12 mm的套管。
套管B 和C的直径依照所用的腹腔镜、超音波剪刀和持夹器的大小而定。必须可以在套管A, B 和C之间移动器械和腹腔镜 。我们使用10 mm 的套管 B 和 C 以及5 mm 的套管 D 和 E。
1. 左侧肾脏切除
2. 右侧肾脏切除
• 套管
使用开放技术导入套管 A (左手使用12 mm 操作套管)。位于McBurney’s point、靠近头端2 到5 cm处。从此一套管导入血管订书机。此套管的位置是相当重要的。应该尽可能靠近尾端，以让肾静脉可以和腔静脉尽可能平行分开。在此同时，靠近头部空间也应足够，以让医师可以在肾脏上端处操作手术。从此一套管导入抓取钳、超音波剪刀、剪刀、持夹器和血管订书机。套管 B (10 mm)，操作腹腔镜的主要套管，位于肚脐周围，约在肚脐靠近头部侧边 3 cm处。
套管 C (10 mm的右手操作套管) ，位于套管B靠近头部处6到 8 cm。从此一套管导入抓取钳、超音波剪刀、剪刀、持夹器。
套管D (5 mm) 位于胁腹，肾脏凸缘处。此套管供助手使用，在分割结束时稳定肾脏，以及在分割血管构造时于肾血管茎处施以张力。从此一套管导入抓取钳和呼吸管。
套管E (5 mm) 是牵引用套管。仅用于右肾切除时。位置在剑突下方且在直接目视导引下导入，到圆韧带左侧。可供放置静止的抓取钳，位置在肝脏下方并抓住横膈。
8. 器械
• 器械
1. 5 mm有窗抓取器2. 5 mm直角剪刀与弯剪
3. 凝集勾
4. 双凝集抓取器
5. 超音波剪刀
6. 两个5 mm 曲端抓取器和一个10 mm 曲端抓取器
7. 持夹器
8. 两个持针器
9. 血管订书机
10. 开口至少15 cm的结实材质制摘取袋。如果此袋子可以开阖，必须不会导致受伤。最好用不必开阖的袋子。
• 腹腔镜
1.使用30°腹腔镜。• 其它
体表外(活体细胞培养) 肾脏浸润组，包括：- 标准的开血管用的手术器械(钳子，剪刀和持针器)；
- 无菌冰块；
- 适当大小的容器。
1. 平滑的浸润端
2. 无菌静脉注射管路
9. 基本原则
目标是让接受移植者维持肾脏功能，以及让捐赠者的发病率降至最低。捐赠者并非病患，而是一个健康人在接受手术风险的情况下帮助另一个人。这种情况下，肾脏并非病理样本，而是一个必须维持功能的器官。即使用保存液在4° C浸润，它仍可持续进行代谢功能。之后，手术的优先级如：
1. 确保捐赠者的安全；
2. 尽可能让捐赠者的发病率降至最低；
3. 手术时维持肾脏浸润；
4. 尽可能减少热缺血和冷冻缺血时间。
为了遵守这些原则，外科医师必须在有任何疑虑时立即转成开腹手术。也须对捐赠者提出可能发生此类风险的警告。
10. 手术前处置
捐赠者准备捐赠者在手术前一晚或当天早上住院。在预定手术前的48小时，捐赠者必须每天至少喝水2 L。为了避免深部静脉栓塞，在手术当天早上开始使用低分子量肝素皮下注射。在手术开始前30分钟使用预防性抗生素 (静脉注射单一剂量含clavulinic acid的第二代 penicillin )。在手术开始时刮除躯干和耻骨部位的毛发。
捐赠者麻醉
用传统方式以气管插管进行全身麻醉。此一步骤须注意以下重点：
- 术中水肿：cristalloid (20 mL/kg/hour)；
- 深部肌肉放松。
- 强迫导尿：
- 在血管分割结束时给予mannitol (0.5-1 g/kg)，
- 结束游离肾脏外围脂肪时给予furosemide (40 mg) 。
- 捐赠者全身抗凝血：
- 在分开肾动脉前5分钟静脉注射肝素(70 UI/kg) ，
- 摘除肾脏后静脉注射protamine (0.7 mg/kg) 。
11. 左肾切除
探索探索可以看见的那一半腹腔是重要的。在左边，之前的结肠或者胰脏发炎的后遗症可能会增加探索的困难度。
露出
露出术野的质量是手术行动流畅与否的决定因素。
小肠和网膜必须推入腹腔下半部。重力可以帮助维持小肠套环在此一位置。往腹部旋转10°到15° 可能会有帮助。排除任何妨碍露出的沾粘。完整的肌肉松弛是必要的。
1. 横结肠
2. 降结肠
12. 打开/空间
• 移动
乙状结肠，降结肠，胰脏尾端和脾脏一起整体移动 ，提供到达后腹膜的足够空间。• 乙状环
在乙状环等高处开始移动结肠腹膜。在乙状环顶端处开始切开结肠旁沟。医师可到达后腹膜空间，中乙状结肠后叶后方和Toldt氏筋膜前方。1. 乙状结肠
2. 中乙状结肠后叶
3. 左生殖腺静脉
• 移动结肠
移动降结肠和脾弯。在左结肠沟的腹膜切口从尾端往头端进行结肠腹膜移动。在中结肠后方完成分割，小心不要打开其后叶，仅将其当作指标 。以同样方式移动脾弯，不要打开脾肾韧带。
1. 移动脾弯
• 移动脾脏
脾脏和横膈的腹膜连结处需加以分割。之后切开脾肾韧带的腹膜处，持续由结肠腹膜切口到左横膈脚处。往后分割到胰脏尾端和肾上腺前面，到一个松弛结缔组织形成的无血管平面。理想的状况下，此一移动往头端进行到食道裂隙中段处。结肠、脾脏、胰脏整体在腹部移动到主动脉左边。因为是在无血管平面进行分割，极少出血。十二指肠空肠弯通常在更靠近腹部几公分处移动。
1. 脾脏
2. 降结肠
3. 胰脏尾端
4. 左肾
13. 左侧血管
• 静脉
左肾静脉在主动脉往前稍偏左处，打开Toldt氏筋膜后，伤及静脉的风险最低。血管环绕过静脉。之后朝向肾门切割静脉。肾上腺静脉和生殖腺静脉在绑扎间分开 (不用夹子，以避免在分开肾静脉时在血管订书机之间插入夹子的风险)。医师必须确认是否有腰静脉流入肾静脉。若有，这些腰静脉通常短且必须在绑扎间分开。1. 左肾静脉
2. 生殖腺静脉
3. 肾上腺静脉
• 动脉
左肾动脉在肾静脉后方可见。通常可以由其脉搏而很容易判断。在动脉外围放置血管环后，尽可能靠近其起源处加以分割 。必须小心以避免伤及动脉壁而危及移植之成功。可以藉由使用papaverine溶液而避免发生动脉痉挛。 1.左肾动脉
2. 下端动脉
3. 生殖腺静脉干
14. 右肾切除
• 曝露
一如左肾切除术之描述，右肾切除术同样从探索和露出开始。小肠和网膜必须推入腹腔下半部，藉由重力维持。排除之前的手术(阑尾切除术或者胆囊切除术)可能造成的沾粘。胆囊发炎后遗症或者有肝肿大情况会使手术更困难。• 游离右肝
从胃系膜孔中段处开始切开肝下后腹壁。这个切口沿着右侧肝脏的三角韧带分开，因此朝腹部移动。从位于剑突下方的套管导入抓取钳 。这个抓取钳通过肝脏后方，用来抓取横膈和维持右叶在腹部位置。1. 右肾
2. 肾上腺
3. 牵引右肝
4. 腔静脉
• 后腹腔空间
必须尽可能打开后腹腔空间。移动右结肠腹膜：
右结肠旁沟的腹膜切口从盲肠底部开始，延展到肝弯。移动右结肠腹膜的限度在十二指肠处。
移动十二指肠：
整个十二指肠完全移动，直到肠系膜根处。目的在让整个肝下腔静脉露出髂骨分歧。
1. 腔静脉
2. 十二指肠
3. 小肠
15. 右侧血管
• 静脉
一旦腔静脉从前方包覆的细胞组织游离，可以很容易的确认右肾起源的下方接合处。之后确认上方接合处。在静脉外围放置血管套环。之后沿着肝下腔静脉右边切开，小心避免伤及右肾上腺静脉。右生殖腺静脉在其腔起源处的夹子间分开。1.右肾静脉
2.肝下腔静脉
• 动脉
医师寻找静脉后方的动脉。在动脉外围环绕血管套环。此时不一定可以看见早期的后腹腔分歧。在肾脏往腹部移动时将其分割。1.右肾动脉
2. 右肾静脉
16. 输尿管准备措施
此步骤和以下所述适用于左侧和右侧肾脏切除。在髂骨血管前方发现输尿管。血管环在此处围绕输尿管。从这里将输尿管从尾端往头端切割，尽可能移除蜂巢组织。当到达肾脏下端处，改变切割的方向以到达肾实质组织。打开Gerota氏筋膜以完成此目标。
1.髂骨血管前环套包完的输尿管
17. 肾脏外围游离
移动围绕在肾脏外围的脂肪。在肾囊对面发现切割平面。一旦肾脏前方表面被完整游离，从肾上腺分开上端。在左边，肾上腺静脉干提供了一个好的标记和牵引点。从下端开始，肾脏从外围脂肪往后游离。因此可以将它朝腹部旋转，露出血管环，一如后方的血管标记。之后将这些血管周围切割并完整游离肾脏。
1.从肾外围脂肪游离右肾
18. 准备/牵引
• 分开输尿管
在髂骨血管分歧处分开输尿管，位置在其之前确认处。在分开前使用一个远程夹子。利用切割表面的出血状况评估血管构造的质量。通常使用足够的利尿剂。 1. 分开左输尿管
• 耻骨上方切开
在耻骨联合正上方切开一个6 cm 长的横向切口。横向分开筋膜并牵引腹直肌。• 摘取袋
不用套管，直接通过腹膜导入此袋。位置在肾脏外围并维持固定，且不阻塞血管，可以使用从耻骨下切口导入的抓取钳或者是其它设计用来操作此步骤的器材。使用有启闭系统的袋子时必须小心不要伤及血管。因此，我们比较喜欢使用没有启闭系统的袋子。19. 分开/牵引
• 肾血管
目标是使温性出血的时间尽可能减少，温性出血的定义是动脉阻塞和开始冷浸润之间的间隔。所有的器械必须备妥，包括冷浸润的设备，手术团队的所有成员必须清楚知道他们的每一步骤 。抓取器导入耻骨下区域，保持摘取袋关闭，在肾脏血管处用力牵引使它们尽可能延长。这一点在牵引右肾时特别重要，因为右肾静脉比较短 。
1. 对右肾静脉牵引
• 动静脉分开
动脉分开：在动脉靠近主动脉端用一或两个夹子夹住。肾脏端维持打开。用两步骤分开动脉以确保其适当闭合。
静脉分开：
用血管订书机分开静脉。对右肾切除术，稍微切开腔静脉以使肾静脉长度延长一点。这不会导致腔静脉严重狭窄。
• 外翻/灌注
以手扩张耻骨上腹膜开口，可以毫不费劲的牵引肾脏。立即用4° C UW冰浴保护。若出现多条动脉，则个别浸润。浸润容量约 300 mL。必须持续浸润直到从肾静脉流出的液体变成相当清澈为止。 我们的经验显示，花几分钟搞清楚血管构造是相当有用的，冰浴时，外科医师继续进行移植。
20. 结论
在全球，数以百计的捐赠者经历了腹腔镜肾脏切除术。活体肾脏移植计划所包含的考虑不只有技术面，还有逻辑和伦理。使用活体捐赠器官并未无异议地被医界接受。因为缺乏经验而导致失去活体肾脏是无法接受的。 对活体捐赠者进行腹腔镜肾脏切除术的医师必须有进步的腹腔镜技术，以确保捐赠者的利他行为和接受着的目标(Bettschart 等人， 2000)。21. Reference