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活體捐贈者以腹腔鏡腎切除術進行腎臟移植
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2002-04
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WeBSurg.com, Apr 2002;2(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw261.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw261.htm
活體捐贈者以腹腔鏡腎切除術進行腎臟移植
1. 引言
腎臟移植是末期腎臟疾病(ESRD)的最佳治療方式，也是最有經濟效益的治療方式，同時也是所有實體器官移植中，結果滿意度最好的。此方式之限制在於適合移植用的腎臟短缺，活體捐贈者腎臟切除術可以緩和此一短缺現象。在過去20年， 此一實務已經在許多國家紮根，不過，對發病率和腎臟切除時的痛苦及恐懼，通常讓潛在的捐贈者、家人和醫療專業人員打退堂鼓。腹腔鏡腎臟切除術可以幫助克服這些阻礙。此項手術自首次發表以來不到五年，腹腔鏡腎臟切除術已經增加了活體捐贈者的人數 (Ratner等人，1995；Schweitzer等人，2000)。移植後器官之功能率和開腹手術者相似 (Flowers等人， 1997)。腹腔鏡過去已在結腸切除、脾臟切除和腎上腺切除等領域被嫻熟運用，在進行此手術之前，均要做好腹腔鏡血管控制。2. 解剖
• 解剖關聯
腎臟是成對的器官，大部分位於肋骨下方。左腎比右腎稍微靠近頭端(差距約1.5 cm)，且通常比較小。在後方，兩個腎臟和腰肌、腰方肌、腹橫肌的筋膜腱接觸。在上方，直接與橫膈的後方接觸。
腎臟上端：正好在第12對肋骨上方
下端：第三腰椎體
腎門：第九肋軟骨軸端，離中線約5 cm 處
1.下腔靜脈
2.主動脈
3.腰大肌
4.腰方肌
5.腹橫肌的筋膜腱
6.橫膈
• 左腎
左腎上半部被網膜囊的腹膜壁層包覆，中間部分直接和胰臟與脾臟血管接觸，下半部則為腹腔的腹膜所包覆。1. 左腎上腺
2. 胃
3. 脾
4. 胰臟與脾臟血管
5. 小腸降結腸
• 右腎
右腎大部分在前方和肝臟右葉接觸，右腎凸面為腹膜壁層所包覆。1. 右腎上腺
2. 十二指腸下降部分
3. 肝臟右葉
4. 右結腸彎小腸
3. 血管構造
• 靜脈
左腎靜脈通過主動脈前方，直接到達上腸系膜動脈上方遠端，在其流入腔靜脈之前，可能通過下腸系膜靜脈；左腎上腺靜脈和生殖腺靜脈流入左腎靜脈，在腎門外成直角；右腎靜脈的源頭稍微更遠一點，此靜脈通常頗短。可在兩側發現在腎靜脈後方表面的直接腰部分支。
腎臟血管系統包括許多大的實質組織內血管吻合，因此，腎靜脈綁紮並不必然需要。
1. 右生殖腺靜脈
2. 右腎靜脈
3. 右腎上腺靜脈
4. 左腎上腺靜脈
5. 左腎靜脈
6. 左生殖腺靜脈
• 動脈
左腎動脈在左腎靜脈後方，胰臟本體和脾臟血管處。右腎動脈比較長。往後流入腔靜脈和右腎靜脈。
當它們穿過腎門，每一動脈分成4 或5 條分支。
在此分割之前，升高的一條或數條小分支形成輸尿管的血管。
腎動脈的分支是末端動脈。綁紮它們會導致該區域血管的梗塞。
1. 右腎動脈
2. 左腎動脈
• 分泌系統
輸尿管幾乎和脊椎平行，往前到腰肌。在穿入腎盂腔之前，它往前通過生殖股神經和與生殖腺血管交叉，路徑稍微呈斜線。1. 腎盂
2. 輸尿管
• 變化
在約30%的案例可以看見一或兩條附加的腎動脈，它們有一個動脈來源或者偶爾源於髂骨，最常在左側主幹下方位置，下端動脈通過輸尿管前方，在右邊，可以在腎萼前的位置看見它們。腎臟可能位於其胚胎期腎盂位置，在這種案例中，血管上升到髂骨處且在前方發現腎門。
萬一出現馬蹄形腎臟，輸尿管在連結兩個腎臟的實質橋的前方。
1. 左側附加腎動脈
2. 腎萼前右方附加腎動脈
4. 評估
納入規範捐贈者必須整體健康良好。必須沒有任何慢性疾病。必須經過完整檢查。必須排除葡萄糖耐受不佳、高血壓或者腎臟病 (蛋白尿或者血尿)。年紀並非限制因素。超過65歲者所捐贈的活體腎臟一樣可以有極佳的功能。為了獲得有效的同意捐贈，捐贈者年紀必須超過18歲。有潛力捐贈但肥胖者必須鼓勵他們在手術前減重。心血管疾病是一排除因素，然而對有心血管風險(抽煙、高血脂、家族史)的潛在捐贈者並無後續顧慮。大多數的醫學中心排除有輕微高血壓，以及那些有輕微糖尿病的捐贈者。腎功能必須正常，肌酸酐清除率正常。在腎功能異常時徵詢腎臟科醫師的意見。進行血液研究以確認巨細胞病毒、B型肝炎表面抗原(HbsAG)、 C型肝炎、人類疱疹病毒第四型（英文Epstein-Barr virus，縮寫EBV）和 HIV。
排除規範
一般規範：高血壓、糖尿病，可能導致手術風險增加的心肺疾病，癌症，感染症，未達法定年紀者。
腎功能規範：肌酸酐清除率低，蛋白尿，血尿，泌尿道結石，多囊腎臟，解剖異常，多重兩側腎動脈。
需優先考慮開腹手術的規範：肥胖 (特別是男性)，腎盂腎炎病史，馬蹄形腎臟，之前多次剖腹，出現多重腎動脈者的右腎靜脈短的情況。
血管規範
在選擇捐贈者和腎臟時必須將關於血管的三個顧慮納入考量。
1.腎臟切除時可接受的腎動脈數量，端賴手術團隊進行血管重建的經驗(Kuo等人， 1998；Mandal等人，2001)。兩條以上血管的重建技術通常有風險且會影響移植結果。在右腎進行腎臟切除時，動脈若源自主動脈將無法接受。早期的腔靜脈分歧需要進行重建。
2. 髂動脈出現分支：這些分支供應腎臟下端和輸尿管。它們通常狹窄且難以重新植入。他們不一定可以在掃描時被看見。在腎臟血管的三次元重建中，外科醫師有時候感覺到錯過下方構造的重建。
3. 右側靜脈的長度，通常比左側靜脈短：在過去，切除右側腎臟通常因為血管栓塞而導致移植失敗。如果進行右側腎臟切除，外科醫師必須準備好延長移植物的靜脈長度 (例如使用隱靜脈) ，並且移動接受移植者的外髂靜脈。
選邊：
左腎：
- 動脈短，所以在起源處移除；
- 靜脈長且品質好；
- 左腎容量通常較大；
- 手術時的缺點：必須移動左結腸、脾臟和胰臟，難以通過憩室到達遠端輸尿管。
右腎：
- 動脈長，但是因為在後腹腔所以難以到達；
- 靜脈短且易脆；
- 右腎容量通常較小；
-手術時的優點：容易移動右結腸和十二指腸；
-手術時的潛在缺點：肝腫大或者肝臟脂肪變性時，不易到達腎臟。
5. 手術前影像
多數醫學中心不再進行傳統的血管造影併尿路攝影，取而代之的，是高解析度的螺旋電腦斷層攝影，可以提供血管解剖的三次元重建，和更精準的偵測有無多餘的或者畸形的血管 (Del Pizzo等人，1999)。 磁振造影 (MRI)也可提供三次元重建，但是沒那麼精準，不過對血管解剖可以有較好的視野。MRI 也提供對泌尿系統較佳的遠端評估，不過，CT 掃描已足夠偵測分歧。腎臟尺寸大小最好以容量計測量。右腎通常較小，因此通常進行右側腎切除術以使捐贈者保有較大的腎臟。最後，許多手術團隊進行腎臟閃爍造影術，可以對兩個腎臟互相之間的功能提供有用的資訊。1. 3D 重建
2. 靜脈MRI
6. 手術室
• 病患
- 側臥(右腎切除則左側臥，左腎切除則右側臥)；- 氣管插管；
- 尿管，輔助呼吸之鼻胃管；
- 2組週邊靜脈輸液；
- 靠墊；
- 手術台對側臂膀呈直角；
- 腎切除側的手臂抬高到頭上；
- 胸骨和前上髂骨棘位於手術台邊緣；
- 手術台對側的髖關節呈30°彎曲；腎切除側的髖關節呈最大程度的伸展；
- 兩腿之間放置填充式避震墊；
- 手術台在腰部位置下彎140° ；
- 12° 到 25°垂頭仰臥位。
• 團隊
外科醫師和一位助手進行腎臟切除。若外科醫師經驗不夠時可能需要第二位助手。1. 外科醫師
2. 第一助手
3. 第二助手(可選)
4. 刷手護士
• 設備
1. 腹腔鏡設備2. 輔助器械桌 (40 x 50 cm)
3. 麻醉設備
4. 超音波剪刀用的超音波產生器
5. 單極燒灼
手術台
手術台不論側邊還是縱向都必須容易調整，最好在中間可以有 40° 角。
充氣
使用高流速充氣(>15 L/min)，充氣壓力限制在8 mm Hg 以避免腎靜脈回流。
腹腔鏡與攝影機
30°的腹腔鏡提供對腎臟上端和後方有最好的視野。
需要一個 3CCD攝影機。
手術刀
超音波手術刀雖非必要，但是可以加速手術進行。它們可以用來抓取、切割和凝集，並且可以避免一再更換器械。它們也可以避免手術術野出血。
• 第二手術室
在第二手術室進行移植接受手術，最好鄰近第一手術室。第二手術室之建立和設備應符合移植團隊之所需。對捐贈者動刀後卅分鐘對接受者進行麻醉。如果計畫對接受者進行兩側腎臟切除，兩邊的手術要同時開始。7. 放置套管
• 原則
左側腎臟切除使用四個套管，右側腎臟切除使用五個套管。套管A的直徑依照所用的血管釘書機的大小而定。大部分的血管釘書機型號可以通過12 mm的套管。
套管B 和C的直徑依照所用的腹腔鏡、超音波剪刀和持夾器的大小而定。必須可以在套管A、B 和C之間移動器械和腹腔鏡 。我們使用10 mm 的套管 B 和 C 以及5 mm 的套管 D 和 E。
1. 左側腎臟切除
2. 右側腎臟切除
• 套管
使用開放技術導入套管 A (左手使用12 mm 操作套管)。位於McBurney’s point、靠近頭端2 到5 cm處。從此一套管導入血管釘書機。此套管的位置是相當重要的。應該儘可能靠近尾端，以讓腎靜脈可以和腔靜脈儘可能平行分開。在此同時，靠近頭部空間也應足夠，以讓醫師可以在腎臟上端處操作手術，從此一套管導入抓取鉗、超音波剪刀、剪刀、持夾器和血管釘書機。套管 B (10 mm)，操作腹腔鏡的主要套管，位於肚臍周圍，約在肚臍靠近頭部側邊 3 cm處。
套管 C (10 mm的右手操作套管) ，位於套管B靠近頭部處6到 8 cm。從此一套管導入抓取鉗、超音波剪刀、剪刀、持夾器。
套管D (5 mm) 位於脅腹，腎臟凸緣處。此套管供助手使用，在分割結束時穩定腎臟，以及在分割血管構造時於腎血管莖處施以張力。從此一套管導入抓取鉗和呼吸管。
套管E (5 mm) 是牽引用套管。僅用於右腎切除時。位置在劍突下方且在直接目視導引下導入，到圓韌帶左側。可供放置靜止的抓取鉗，位置在肝臟下方並抓住橫膈。
8. 器械
• 器械
1. 5 mm有窗抓取器2. 5 mm直角剪刀與彎剪
3. 凝集勾
4. 雙凝集抓取器
5. 超音波剪刀
6. 兩個5 mm 曲端抓取器和一個10 mm 曲端抓取器
7. 持夾器
8. 兩個持針器
9. 血管釘書機
10. 開口至少15 cm的結實材質製摘取袋。如果此袋子可以開闔，必須不會導致受傷。最好用不必開闔的袋子。
• 腹腔鏡
1.使用30°腹腔鏡。• 其他
體表外(活體細胞培養) 腎臟浸潤組，包括：- 標準的開血管用的手術器械(鉗子，剪刀和持針器)；
- 無菌冰塊；
- 適當大小的容器。
1. 平滑的浸潤端
2. 無菌靜脈注射管路
9. 基本原則
目標是讓接受移植者維持腎臟功能，以及讓捐贈者的發病率降至最低。捐贈者並非病患，而是一個健康人在接受手術風險的情況下幫助另一個人。這種情況下，腎臟並非病理樣本，而是一個必須維持功能的器官。即使用保存液在4° C浸潤，它仍可持續進行代謝功能。之後，手術的優先順序如：
1. 確保捐贈者的安全；
2. 儘可能讓捐贈者的發病率降至最低；
3. 手術時維持腎臟浸潤；
4. 儘可能減少熱缺血和冷凍缺血時間。
為了遵守這些原則，外科醫師必須在有任何疑慮時立即轉成開腹手術。也須對捐贈者提出可能發生此類風險的警告。
10. 手術前處置
捐贈者準備捐贈者在手術前一晚或當天早上住院。在預定手術前的48小時，捐贈者必須每天至少喝水2 L。為了避免深部靜脈栓塞，在手術當天早上開始使用低分子量肝素皮下注射。在手術開始前30分鐘使用預防性抗生素 (靜脈注射單一劑量含clavulinic acid的第二代 penicillin )。在手術開始時刮除軀幹和恥骨部位的毛髮。
捐贈者麻醉
用傳統方式以氣管插管進行全身麻醉。此一步驟須注意以下重點：
- 術中水腫：cristalloid (20 mL/kg/hour)；
- 深部肌肉放鬆。
- 強迫導尿：
- 在血管分割結束時給予mannitol (0.5-1 g/kg)，
- 結束游離腎臟週邊脂肪時給予furosemide (40 mg) 。
- 捐贈者全身抗凝血：
- 在分開腎動脈前5分鐘靜脈注射肝素(70 UI/kg) ，
- 摘除腎臟後靜脈注射protamine (0.7 mg/kg) 。
11. 左腎切除
探索探索可以看見哪一半腹腔是重要的。在左邊，之前的結腸或者胰臟發炎的後遺症可能會增加探索的困難度。
露出
露出術野的品質是手術行動流暢與否的決定因素。
小腸和網膜必須推入腹腔下半部。重力可以幫助維持小腸套環在此一位置。往腹部旋轉10°到15° 可能會有幫助。排除任何妨礙露出的沾粘。完整的肌肉鬆弛是必要的。
1. 橫結腸
2. 降結腸
12. 打開/空間
• 移動
乙狀結腸、降結腸、胰臟尾端和脾臟一起整體移動，提供到達後腹膜的足夠空間。• 乙狀環
在乙狀環等高處開始移動結腸腹膜。在乙狀環頂端處開始切開結腸旁溝。醫師可到達後腹膜空間，中乙狀結腸後葉後方和Toldt氏筋膜前方。1. 乙狀結腸
2. 中乙狀結腸後葉
3. 左生殖腺靜脈
• 移動結腸
移動降結腸和脾彎。在左結腸溝的腹膜切口從尾端往頭端進行結腸腹膜移動。在中結腸後方完成分割，小心不要打開其後葉，僅將其當作指標 。以同樣方式移動脾彎，不要打開脾腎韌帶。
1. 移動脾彎
• 移動脾臟
脾臟和橫膈的腹膜連結處需加以分割。之後切開脾腎韌帶的腹膜處，持續由結腸腹膜切口到左橫膈腳處。往後分割到胰臟尾端和腎上腺前面，到一個鬆弛結締組織形成的無血管平面。理想的狀況下，此一移動往頭端進行到食道裂隙中段處。結腸、脾臟、胰臟整體在腹部移動到主動脈左邊。因為是在無血管平面進行分割，極少出血。十二指腸空腸彎通常在更靠近腹部幾公分處移動。
1. 脾臟
2. 降結腸
3. 胰臟尾端
4. 左腎
13. 左側血管
• 靜脈
左腎靜脈在主動脈往前稍偏左處，打開Toldt氏筋膜後，傷及靜脈的風險最低。血管環繞過靜脈。之後朝向腎門切割靜脈。腎上腺靜脈和生殖腺靜脈在綁紮間分開 (不用夾子，以避免在分開腎靜脈時在血管釘書機之間插入夾子的風險)。醫師必須確認是否有腰靜脈流入腎靜脈。若有，這些腰靜脈通常短且必須在綁紮間分開。1. 左腎靜脈
2. 生殖腺靜脈
3. 腎上腺靜脈
• 動脈
左腎動脈在腎靜脈後方可見。通常可以由其脈搏而很容易判斷。在動脈週邊放置血管環後，儘可能靠近其起源處加以分割 。必須小心以避免傷及動脈壁而危及移植之成功。可以藉由使用papaverine溶液而避免發生動脈痙攣。 1.左腎動脈
2. 下端動脈
3. 生殖腺靜脈幹
14. 右腎切除
• 曝露
一如左腎切除術之描述，右腎切除術同樣從探索和露出開始。小腸和網膜必須推入腹腔下半部，藉由重力維持。排除之前的手術(闌尾切除術或者膽囊切除術)可能造成的沾粘。膽囊發炎後遺症或者有肝腫大情況會使手術更困難。• 游離右肝
從胃繫膜孔中段處開始切開肝下後腹壁。這個切口沿著右側肝臟的三角韌帶分開，因此朝腹部移動。從位於劍突下方的套管導入抓取鉗。這個抓取鉗通過肝臟後方，用來抓取橫膈和維持右葉在腹部位置。1. 右腎
2. 腎上腺
3. 牽引右肝
4. 腔靜脈
• 後腹腔空間
必須儘可能打開後腹腔空間。移動右結腸腹膜：
右結腸旁溝的腹膜切口從盲腸底部開始，延展到肝彎。移動右結腸腹膜的限度在十二指腸處。
移動十二指腸：
整個十二指腸完全移動，直到腸繫膜根處。目的在讓整個肝下腔靜脈露出髂骨分歧。
1. 腔靜脈
2. 十二指腸
3. 小腸
15. 右側血管
• 靜脈
一旦腔靜脈從前方包覆的細胞組織游離，可以很容易的確認右腎起源的下方接合處。之後確認上方接合處。在靜脈週邊放置血管套環。之後沿著肝下腔靜脈右邊切開，小心避免傷及右腎上腺靜脈。右生殖腺靜脈在其腔起源處的夾子間分開。1.右腎靜脈
2.肝下腔靜脈
• 動脈
醫師尋找靜脈後方的動脈。在動脈週邊環繞血管套環。此時不一定可以看見早期的後腹腔分歧。在腎臟往腹部移動時將其分割。1.右腎動脈
2.右腎靜脈
16. 輸尿管準備措施
此步驟和以下所述適用於左側和右側腎臟切除。在髂骨血管前方發現輸尿管。血管環在此處圍繞輸尿管。從這裡將輸尿管從尾端往頭端切割，儘可能移除蜂巢組織。當到達腎臟下端處，改變切割的方向以到達腎實質組織。打開Gerota氏筋膜以完成此目標。
1.髂骨血管前環套包完的輸尿管
17. 腎臟週邊游離
移動圍繞在腎臟週邊的脂肪。在腎囊對面發現切割平面。一旦腎臟前方表面被完整游離，從腎上腺分開上端。在左邊，腎上腺靜脈幹提供了一個好的標記和牽引點。從下端開始，腎臟從週邊脂肪往後游離。因此可以將它朝腹部旋轉，露出血管環，一如後方的血管標記。之後將這些血管周圍切割並完整游離腎臟。
1.從腎週邊脂肪游離右腎
18. 準備/牽引
• 分開輸尿管
在髂骨血管分歧處分開輸尿管，位置在其之前確認處。在分開前使用一個遠端夾子。利用切割表面的出血狀況評估血管構造的質量。通常使用足夠的利尿劑。 1. 分開左輸尿管
• 恥骨上方切開
在恥骨聯合正上方切開一個6 cm 長的橫向切口。橫向分開筋膜並牽引腹直肌。• 摘取袋
不用套管，直接通過腹膜導入此袋。位置在腎臟週邊並維持固定，且不阻塞血管，可以使用從恥骨下切口導入的抓取鉗或者是其他設計用來操作此步驟的器材。使用有啟閉系統的袋子時必須小心不要傷及血管。因此，我們比較喜歡使用沒有啟閉系統的袋子。19. 分開/牽引
• 腎血管
目標是使溫性出血的時間儘可能減少，溫性出血的定義是動脈阻塞和開始冷浸潤之間的間隔。所有的器械必須備妥，包括冷浸潤的設備，手術團隊的所有成員必須清楚知道他們的每一步驟。抓取器導入恥骨下區域，保持摘取袋關閉，在腎臟血管處用力牽引使它們儘可能延長。這一點在牽引右腎時特別重要，因為右腎靜脈比較短。
1. 對右腎靜脈牽引
• 動靜脈分開
動脈分開：在動脈靠近主動脈端用一或兩個夾子夾住。腎臟端維持打開。用兩步驟分開動脈以確保其適當閉合。
靜脈分開：
用血管釘書機分開靜脈。對右腎切除術，稍微切開腔靜脈以使腎靜脈長度延長一點。這不會導致腔靜脈嚴重狹窄。
• 外翻/灌注
以手擴張恥骨上腹膜開口，可以毫不費勁的牽引腎臟。立即用4° C UW冰浴保護。若出現多條動脈，則個別浸潤。浸潤容量約 300 mL。必須持續浸潤直到從腎靜脈流出的液體變成相當清澈為止。 我們的經驗顯示，花幾分鐘搞清楚血管構造是相當有用的，冰浴時，外科醫師繼續進行移植。
20. 結論
在全球，數以百計的捐贈者經歷了腹腔鏡腎臟切除術。活體腎臟移植計畫所包含的考量不只有技術面，還有邏輯和倫理。使用活體捐贈器官並未無異議地被醫界接受。因為缺乏經驗而導致失去活體腎臟是無法接受的。 對活體捐贈者進行腹腔鏡腎臟切除術的醫師必須有進步的腹腔鏡技術，以確保捐贈者的利他行為和接受著的目標(Bettschart 等人，2000)。21. Reference