淋巴切除術用於影像輔助肺葉切除術

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淋巴切除術用於影像輔助肺葉切除術

Authors
T Naruke
Media type
Publication
2002-09
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Audio
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E-publication
WeBSurg.com, Sept 2002;2(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw207.htm

淋巴切除術用於影像輔助肺葉切除術

1. 引言
影像輔助胸腔手術(Video-assisted thoracic surgery (VATS))可以相當程度地減少疼痛和縮短住院天數 (Kaseda 等人，1997)。VATS肺葉切除術是可行的，但是必須根據與傳統肺葉切除術相同的腫瘤治療原則(Naruke, 1999)，這意味必須以淋巴切除術完成手術。

本章描述根據淋巴結分類的胸腔鏡全身淋巴結切除(日本肺癌學會，The Japan Lung Cancer Society，2000；Naruke等人，1999)。
2. 適應症
用VATS治療肺癌仍有爭議，有潛力的肺癌治癒標準手術需要完整切除腫瘤，以及沿著淋巴路徑全身性移除所有可能的胸內淋巴結。

VATS肺葉切除術的適應症，目前侷限於第1期癌症(Asamura等人，1996)，理想的案例是直徑小於4 cm的週邊腫瘤，手術技術和器械的改善，使得適應症範圍可以擴大到更嚴重的癌症。

VATS方式的禁忌症是：
- 病患無法忍受分段呼吸；
- 腫瘤侵犯到胸壁；
- 腫瘤侵犯到肺葉支氣管；
- 緊密肋膜沾黏；
- 淋巴結發炎。
3. 區域淋巴結
• 第3組
1. 腫瘤
2. 胸腔周圍淋巴結
第3組包括對側淋巴結：
- 第3a組(對側縱膈淋巴結)；
- 第3b組(對側門淋巴結)；
- 第3y組(鎖骨上淋巴結)。
4. 技術
套管插入位置依照進行的肺葉切除術而定，因此不在本章詳述。使用相關之肺葉切除術的相同套管進行淋巴結剝離。
淋巴結剝離有兩個模式：
1) 根除式淋巴結切除術，目標在移除相關區域的所有淋巴結，
2) 淋巴結取樣，目標在確認1 或2 個前哨淋巴結。
5. 根除式淋巴切除術
• 剝離 1
1. 上腔靜脈
2. 膈神經
使用電燒、剪刀或者超音波剪刀進行縱膈淋巴結剝離。

剝離右上縱膈：
往下拉奇靜脈弓(Arch of the azygos vein)或以內視鏡釘書機分開(血管釘書針)。從奇靜脈弓上方往右到胸尖垂直切開縱膈肋膜。之後藉由在縱膈肋膜兩側使用牽引停留縫合法露出縱膈組織頭端，作為標準胸腔切除法。一旦迷走神經固定，必須以鉗子抓取第1淋巴結。一旦外科醫師確認回返神經沒有任何損傷，露出右頭臂動脈(brachiocephalic artery)、上肺靜脈(superior pulmonary vein)以及，和第1與第3淋巴結。之後分開第2和第4淋巴結。當露出時，必須以電燒、夾子或超音波裝置確認上腔靜脈止血。
• 剝離 2
1. 奇靜脈弓(Arch of the azygos vein)
2. 食道
剝離分歧部(subcarinal) 淋巴結：
如果第7隆線下(subcarinal) 淋巴結剝離或者取樣，病患的肺部可以藉由將手術台向前傾斜而部分摘除。
對於較低的肺葉切除，藉由隆線淋巴結(carinal lymph node)剝離分開肺葉。
• 剝離 3
1. 主動脈
2. 鎖骨下動脈( subclavian artery)
3. 上肋間靜脈（superior intercostal vein）
4. 迷走神經
剝離左縱膈：
剝離左縱膈淋巴結主要是第6、第5和第4淋巴結。
對於較低的肺葉切除，剝離食道周圍淋巴結(第8)和肺韌帶淋巴結(第9)。
6. 淋巴結取樣
• 原則
1. 主動脈
對一些T1腫瘤，淋巴結取樣是一種替代方案。
每一葉的淋巴結路徑的知識是必要的，淋巴結取樣必須考慮：
- 右上病灶以第3和第4；
- 中葉病灶以第3和第7；
- 右下葉病灶以第7。
第3、第4和第7淋巴結可以考慮作為前哨淋巴結。

小於3 cm的腫瘤取樣必須以聚焦在可能變成轉移為優先，亦即前哨淋巴結。不考慮腫瘤位置者如下：
- 對於N1處，第12、第11和/或第10 等位置內淋巴結的剝離或取樣變得重要；對於N2處，第3和/或第4在右上葉腫瘤，第3和/或第7在右中葉腫瘤，第7在右下葉腫瘤，第5和/或第6在左上葉腫瘤，第7在左下葉腫瘤。
• 腫瘤
1. 上腔靜脈
2. 膈神經
3. 氣管側淋巴結
右側腫瘤：
對於右上葉的小尺寸(<3 cm)週邊腫瘤，可以忽略隆線下(subcarinal) 淋巴結之剝離。如果在上縱膈範圍內沒有淋巴結，可以省略完整的縱膈淋巴結剝離，殘餘的淋巴結轉移發生率非常低0.8% (2/249) (Naruke等人，1999)。
對於中葉腫瘤，必須進行隆線下(subcarinal)，氣管前和/或氣管支氣管淋巴結取樣。不過，如果沒有發現轉移淋巴結，可以省略完整的縱膈淋巴結剝離。
對於右低葉腫瘤，如果其內沒有發現前哨淋巴結，可以不需要上縱膈淋巴結剝離，因為包含上縱膈淋巴結的發生率低(<3.4%, 5/147)(Naruke等人，1999)。

左側腫瘤：
對於左上葉腫瘤，如果其內沒有發現前哨淋巴結，可以不需要第7淋巴結剝離，因為包含第 7 淋巴結的比率僅有 1.6% (3/186)(Naruke等人，1999)。
對於左下葉腫瘤，可以不需要上縱膈淋巴結剝離，因為侵犯上縱膈淋巴結的案例不到4.0% (3/75) (Naruke等人，1999)。不過，前哨淋巴結陽性需適用完整淋巴結切除。

其他類型：
臨床N0M0腫瘤 <3 cm (特別是那些 <2 cm)，以上述方式進行淋巴結取樣。如果冷凍片段沒有淋巴結侵犯，其他淋巴結也是不可能被侵犯。不過，出現淋巴結侵犯時，需進行完整淋巴結切除。
7. 結論
VATS(影像輔助胸腔鏡手術) (video-assisted thoracoscopic surgery) 是一種新的方式，但絕不是一種新的手術；有限的外科醫師有能力進行胸腔鏡淋巴結切除，且此技術面的挑戰限縮了此方式的散佈。外科醫師必須如同標準胸腔手術一樣的態度使用VATS進行全身淋巴結剝離。臨床T1N0M0 的案例中，特別是最大直徑<2 cm的腫瘤，需要前哨淋巴結取樣。在那些沒有淋巴結侵犯者，難有任何其他淋巴結轉移的機會。未來，可能可以用放射線技術辨識淋巴結狀態，這將可以精準地辨識前哨淋巴結，因此避免不必要的淋巴結切除。
8. Reference