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病态肥胖手术:腹腔镜束胃带手术
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2001-04
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E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn174.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn174.htm
病态肥胖手术:腹腔镜束胃带手术
1. 引言
束胃带手术是一种限制型手术(Belachew 等人， Surg Endosc 1994；8:1354-6；Cadiere等人，Br J Surg 1994；81:1524；Forsell等人， Obes Surg 1997；7:345-51)。此手术包括在胃创造一个沙漏型部分，且其上部容积有相当限制(15 mL)。开腹手术方式由美国的Molina和挪威的Kolle首次发表。Kuzmak在纽泽西发展一个可以用充气调整的束胃带。
在十九世纪初期，发展出两种适用于腹腔镜技术的束胃带：
- “可调节硅胶束胃带” (ASGBS);
- “瑞典式可调节束胃带” (SAGB)。
2. 解剖
• 分割原则
可调节束胃带位置环绕胃的上部，靠近食道裂孔，留下一个15 mL 的小袋。胃浆膜：
在与胃浆膜接触处进行分割。在小网膜的等高处开始，且持续到胃后方的松散脂肪组织。这样创造了一个胃后通道，打开了胃膈韧带的中间方向。
胃脚：
在与胃脚接触处进行分割。在切开右端前方腹膜打开小网膜下部后从右方开始。在与胃脚接触处创造一个通道，因此形成一个胃后方通道。
1. 小网膜
2. 宽松的肝脏
3. 食道裂孔
4. 横隔
5. 脾脏
6. 右端
7. 左端
8. 膨胀的胃束带
• 后方分割
1. 胃膈韧带2. 松散的蜂巢胃后组织
3. 网膜囊
4. 胃后通道
3. 适应症
适应症- 身体质量指数 (BMI:公斤体重/米身高平方)超过40；
- BMI在35和40之间，并有严重共病症(高血压、糖尿病、类风湿病)，以上系根据国家卫生中心1991年的研讨会共识。
绝对禁忌症
- BMI 小于35；
- 无法耐受全身麻醉；
- 怀孕；
- 严重心智疾病。
相对禁忌症
- 之前有上腹部手术；
- 食道裂孔疝气。
4. 手术前
验血- 全血计数；
- 甲状腺素；
- 血清皮质醇；
- 血清胆固醇；
- 血清三酸甘油脂。
吞下显影剂
- 检查有无食道裂孔疝气，如果是宽松的，可能会是放置胃束带的禁忌。
腹部超音波
- 检查有无胆结石，可能在放置胃束带时必须进行胆囊切除术
心血管评估
- 排除任何对麻醉的禁忌症
精神评估
- 排除会限制饮食的异常
内分泌评估
- 排除导致病态肥胖的内分泌异常
心脏超音波
- 评估左心室射出分率
牙科评估
胃束带不允许食用未咀嚼的食物，因此牙齿的状况要良好。此外，牙脓疡会导致束带感染。
5. 手术室准备
• 病患
- 卧姿，两脚外展；- 大腿在髋部微弯，以让病患呈现类似半蹲姿势；
- 双臂呈直角；
- 反垂头仰卧位：为了避免滑落，病患必须用有附着性的带子和机械装置支撑会阴部(45°倾斜测试)而固定在手术台；
- 双足需放松；
- 小心确认各接触区域并加垫，以避免神经和动脉压伤或压疮。
1. 外围支撑
2. 附着性的带子
3. 接触区域
4. 倾斜测试
• 手术团队
1. 外科医师站在病患双脚之间。2. 第一助手站在病患右边。
3. 第二助手站在病患左边拿着摄影机。
4. 刷手护士站在医师右边。
• 设备
1. 手术台：传统手术台可支撑病患体重140到170 kg。超过者，需使用加宽手术台。2. 麻醉设备
3. 腹腔镜影像设备
4. 两个高分辨率监看器
5. 电烧装置
6. 创造/腹膜腔积气
• 腹膜腔积气
皮下脂肪的厚度和腹壁的重量使得难以进入腹膜腔。必须在充气前以直接目视方式导入第一个套管。第一个完成的是光学套管，位置在剑突下方一手宽处。有些作者使用充气针或者Palmer针，以盲目方式在腹腔不同位置导入。
1. 充气针
• 导入套管
剑突下方一手宽处：我们选择在剑突下方一手宽处导入光学套管。
这一区域的主要困难在于出现大量的、脂肪的、富含血管的韧带。
注意： 开放的腹腔镜方式是困难的，因为皮下脂肪厚度之故。这方法有可能，但是需要在皮肤作一个大切口。
1. 剑突
• 充气技巧
当使用充气针或者Palmer针完成充气，充气压在手术开始时从14增加到16 mm Hg，且腹壁往上拉以便气体透入。麻醉师监控充气压之增加和二氧化碳图。当获得稳定的腹膜腔积气，导入第一根套管(光学套管) 。此时，降低压力到12和 14 mm Hg之间。
1. 放置光学套管
• 变化 1
其它途径：经由肚脐这位置通常使用腹腔镜。疝气风险非常高。这位置也可容许过度伸展，因此尽可能将腹壁和器官牵引开来。
1. 肚脐
• 变化2
其它途径：在左象限这也是惯用腹腔镜的位置。
因为肥胖病患通常有脂肪状网膜或肝左叶扩大，而使安全策略 (注射空气、抽吸、灌注生理食盐水)效果减低。
1. 左象限
7. 放置套管
• 放置套管
• 原则
因为腹壁厚度和手术视野等因素，放置套管是此手术中最重要的。此技术通常用5个套管进行。
A: 12 mm光学
B: 5 mm 操作
C: 5 mm 操作
D: 5 mm 肝牵引器
E: 5 mm胃牵引器
• 插入角度
套管插入的角度是关键。套管必须直接朝向裂孔区域。在相当肥胖的病患中，正确的插入套管更是特别重要。如果套管未好好排成一直线，腹壁厚度会产生压力，而致使医师无法以固定的力量校正方向。
• 光学的
肚脐的位置依病患的肥胖程度而异，因此，光学套管以剑突作为解剖标记。这第一个套管放在剑突下方一手宽处，稍偏中线左边，以免通过圆韧带。
如果圆韧带沿其中心进入，需放置较长的套管，以避免在每次导入时弄脏腹腔镜。
1. 圆韧带
2. 上腹血管
• 反垂头仰卧位
之后让病患呈反垂头仰卧位，使器官下降且清空上腹部之术野。• 牵引与操作
之后将其它套管在目视控制下依传统规则导入：这些放成一个曲线，而裂孔区域在中心。D：肝牵引器
E：胃牵引器
B 和 C：操作套管
• 变化
此技术通常用4个套管进行。光学套管 A：12 mm (肚脐下方一手宽处)
操作套管B： 5 mm (在右前轴线)
操作套管C：12 mm (在锁骨中线)：剪刀、抓取器、持针器、双极抓取器、抽吸装置。将以一个18 mm套管取代，而可让束带导入腹腔。
牵引套管 D：12 mm (剑突下方)
8. 器械
• 导入套管
在我们的早期经验，我们导入第三个操作套管(F)。A：腹腔镜
B：抓取器
C：勾状分割器、双极抓取器、剪刀、抽吸灌洗装置
D：肝牵引器
E：胃牵引器 (抓取器)
F：抓取器、抽吸灌洗装置
• 套管功能
• 光学
A：12 mm 光学套管，使用0° 或30° 腹腔镜1. 0° 腹腔镜 OR… 2. 30° 腹腔镜
• 操作
B和 C：两个5 mm 操作套管以操作下列器械：B：抓取器
C：勾状分割器、双极抓取器、剪刀、抽吸灌洗装置
1. 抓取器
2. 勾状分割器
3. 双极抓取器
4. 抽吸灌洗装置
5. 剪刀
• 牵引
D 和E：两个5 mm 牵引器套管用来操作以下器械：D：循环肝牵引器 OR… 扇型肝牵引器
E：胃牵引器 (抓取器)
1. 循环肝牵引器 OR… 扇型肝牵引器
2. 抓取器
• 选配
F：可选的 5 mm 套管用来操作以下器械：F：抓取器，抽吸灌洗装置
1. 抓取器
2. 抽吸灌洗装置
• 操作套管
操作套管供胃束带使用：在分割胃后通道之后，操作套管之一用15 mm套管取代，以插入束带(其它所有的非光学套管都是5 mm 套管)。
1. 5 mm 套管用15 mm套管取代
9. 主要原则
1) 胃限制手术，保留解剖。2) 用一个膨胀的硅胶束带将胃后通道环绕胃部。通道沿着胃壁或胃脚前方。
3) 将胃画分成两个部分：一个15 mL 的饮食摄取部分，其它部分作为消化用。
4) 在胃上方缝合以固定束带。分别将胃部左边、右边和中间部分与横隔、胃右脚和胃缝合。
5) 避免束带通过进到网膜囊而有束带位移风险。
10. 曝露
• 注意
因为肝左叶和网膜的尺寸，牵引扮演着基础角色。女性的肝脏容量更大，而男性的网膜发展较多。
• 牵引肝脏
肝左叶往头端和侧边牵引以看见裂孔打开。这必须小心进行：肝脏接触区域必须够大，以避免肝脏纤维囊破裂。
很少深部肝脏损伤，但是出血降低了术野的能见度且影响了一部分的光源。
• 胃大弯
藉由使用经套管E导入的抓取器牵引胃大弯上部而完成曝露。11. 胃后通道
• 分割
• 原则
用勾、剪刀或抓取器创造胃后通道。应有双极抓取器可供使用。胃后空间被小血管横过，万一受伤，会很快地使术野受到污染。即使只有轻微出血也会造成分割困难，而增加伤及后方胃壁的危险。
在准备束袋的时候将一个抓取器留在胃后通道。
• 开始分割
决定何处开始分割：麻醉医师导入一个气球顶端的胃管进入胃上部。
气球充气到 25 mL 且小心将管拉回，直到抓住贲门处。
气球赤道是胃后信道开始分割的解剖标记。
1. 气球
2. 气球赤道
3. 开始分割
• 分割平面
决定分割平面：正确的分割平面正对胃壁。胃后信道必须尽可能小。
1. 后方胃壁
2. 胃后通道
• 胃后通道
创造胃后通道：通道通过前方到左边和横隔左脚。
当在左边打开腹膜时要小心以避免脾脏损伤。一开始可以分割胃膈韧带的左边；这只要打开腹膜即可。
1. 切开小网膜
2. 牵引胃部
3. 等高处
4. 左脚
5. 左腹膜
6. 后方窗
• 危险
• 1
进入纵膈如果管道直接且太过垂直，分割器械可能进入裂孔开口而穿透纵膈，而有穿破肋膜腔的风险。
1. 正确途径
2. 进入纵膈
• 2
网膜囊开口如果管道直接且太过垂直或太低，分割器械可能进入网膜囊。在这种案例需要固定束带后方，以避免后方胃壁滑过束带。
1. 正确途径
2. 进入网膜囊
12. 分割/变化
• 原则
用勾、剪刀或抓取器创造胃后通道。应有双极抓取器可供使用。胃后空间被小血管横过，万一受伤会很快地使术野受到污染。即使只有轻微出血也会造成分割困难，而增加伤及后方胃壁的危险。
在准备束袋的时候将一个抓取器留在胃后通道。
• 开始分割
决定何处开始分割：一旦打开小网膜的下部，将胃往左牵引露出右脚。藉由打开腹膜而在右脚中间和下部开始分割。
1. 右脚
• 胃后通道
创造胃后通道：使用两个抓取器将脚渐渐推离组织而创造胃后信道。持续创造通道直到到达胃膈韧带左边。打开此一构造。也可在创造胃后通道前将它分割和打开。当打开左边的胃膈韧带时必须小心分割以避免脾脏损伤。因为在与胃有一段距离处进行分割，打开网膜囊时的风险较小。
1. 胃后通道
2. 左窗
3. 抓取器留在胃后通道
13. 手术间并发症
出血：- 在分割胃后通道时；
- 短的胃血管损伤；
- 脾脏损伤。
胃穿孔：
- 分割胃壁
14. 束带固定
• 材料
1. 针筒与生理食盐水2. 塞子
3. 气球
4. 储液囊和固定缝合
• 束带准备
• 技巧
从气球和导管充气以准备束带。当整个系统被充气时，将一个塞子插入导管顶端堵住，以便在导入胃后通道时更容易操控装置。用一个15 mm 的套管取代套管 C。束带从这个套管插入腹腔。
1. 冲洗
2. 塞子
• 放置束带
将导管顶端拉入胃后通道，之后让整个束带从此通道滑入。之后将束带于松弛状态下关闭 (在位置1关闭)。1. 在位置1关闭
• 小袋分类
胃管的气球再一次充气，但只到15 mL。位置在贲门下方，创造一个15 mL 上部胃囊。将束带在气球下方完整关闭。可以使用特定的辅助器械关闭束带，可在右上象限导入一个10 mm 的套管，或者使用两个无创伤抓取器。
• 束带固定
束带以3、 4条缝线固定，接近胃壁、在束带上方和下方。此一固定可避免胃壁从束带滑落。1. 胃罩
• 变化
可以使用三条缝线将束带固定：- 一条固定胃部到左横膈；
- 一条固定胃部到右脚；
- 一条在胃壁之间。
1. 固定右脚
2. 固定左横膈
3. 胃罩
15. 固定/储液囊
• 注意
当束带藉其胃罩环绕，肝脏牵引器和套管在目视控制下移除。剩下的手术步骤无需使用腹腔镜进行。一如图示，储液囊此时必须固定到筋膜。
1. 导管
2. 储液囊
3. 关闭开口
• 固定储液囊
从15 mm套管开口将导管顶端从腹腔移除。移除一开始用来堵住导管的塞子。
储液囊固定到导管之上，需小心避免空气进入此装置。
1. 导管
2. 储液囊
3. 固定缝合
• 皮下位置
储液囊的皮下位置：15 mm的套管开口在皮肤切口处加大以便储液囊定位。
1. 储液囊
• 绷带固定
用四条表面缝线固定储液囊，必须小心进行且避免旋转，将会妨碍储液囊的孔道而需要再操作一次以固定。理想的话，超过5 mm的套管开口必须在筋膜处缝合，不过这在肥胖病患是有困难的。
1. 外斜筋膜
2. 缝合筋膜
3. 固定缝合
16. 手术结束
在最初的24小时可以将鼻胃管留在原位，以避免急性胃扩大，可能会引起胃坏死。而这不易诊断。手术后，进行水溶性显影剂检查以确认：
- 束带位置良好；
- 没有胃穿孔现象。
一旦进行此检查，病患可以渐渐恢复正常饮食。在最初几天，将食物混着液体以避免早期的阻塞。之后病患可以恢复正常饮食，但建议应适当咀嚼。
病患通常在术48-72后小时出院。
一周后拆除缝线并进行追踪。
17. 束带分级
• 分级
束带分级须等到术后第三周才可以进行，以让整个贲门区域有更好的愈合。结痂过程可以确保束袋位置固定，且预防胃从束带发生任何掉落情形。1. 生理食盐水
2. 储液囊
• 调整
在X光的控制之下调整束带，以监看显影剂通过束袋的情况，此情况依束带的充气程度而异。每次只要病患提到减少饱足感就调整束带。
1. 未分级束带
2. 分级束带
3. 显影剂
4. 未饱足感
5. 饱足感