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直肠手术解剖
Authors
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 Publication
2001-09
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E-publication
WeBSurg.com, Sept 2001;1(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn240.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn240.htm
直肠手术解剖
1. 引言
以腹腔镜完整移动直肠，有赖详尽完整之有关小骨盆腔的解剖知识，因此我们从解剖观点开始讨论，接着是描述手术步骤，重点在腹腔镜方式的特殊要点，必须将手术的困难度谨记在心，可以依照解剖构造调整手术策略。2. 一般解剖
• 局部解剖
1. 腹膜2. 筋膜层
3. 直肠系膜
直肠是消化道的终端，呈直线。
直肠的上三分之一被腹膜覆盖住其前方和侧边表面。此外，直肠被筋膜(筋膜层)围绕，从后方界定直肠系膜界线。
• 地形学
直肠、直肠系膜和筋膜层被骨盆筋膜围绕，位在荐骨和荐骨神经前方，输尿管、大骨盆血管和胃下神经丛中间，泌尿生殖器官后方。这些不同的筋膜层以相当接近的距离围绕成一个环状区域。因此，理论上，成为一个直肠筋膜层和侧腹壁地带之间的手术平面。此平面可用Heald所描述的TME技巧，该技巧是在骨盆基底下方的两个筋膜之间进行分割。• 型态学
直肠的形状是一个圆柱型储液囊，长度约12 cm 到15 cm，从荐岬后方延伸到荐凹表面。近端和远程直径为3 到4 cm ，中段部分之直径为6 到 8 cm ，不过可能更宽。• 直肠系膜
直肠和其后方表面被称为直肠系膜的脂肪组织围绕。直肠系膜从乙状结肠肠系膜往下方延伸，渐渐变得更窄，终止于肛门扩约肌上方的直肠后方表面。它包含下肠系膜血管和淋巴腺的末端和近端分支。3. 骨盆筋膜 I
• 骨盆筋膜
骨盆器官被有保护效果的筋膜包覆。在后方骨盆空间中，直肠被各种不同的筋膜覆盖，可以用来决定以下的手术分割平面：- 骨盆内脏筋膜或者筋膜层；
- 左右侧腹筋膜；
- 荐骨前筋膜；
- Denonvilliers筋膜。
• 筋膜层
除了被腹膜覆盖的直肠前上方和侧边三分之一表面之外，直肠为筋膜(筋膜层)所围绕，从后方界定直肠系膜界线。 筋膜是脆弱的，但容易辨识(特别是用腹腔镜时)，除了被腹膜盖住的直肠上三分之一部分。其上限位于直肠乙状结肠接合处。
用腹腔镜的时候，视野往上延伸，在上直肠动脉后方，保护底下的神经构造。可于此处发现最佳分割平面。
• 荐骨前筋膜
荐骨前筋膜是附着于荐骨前方表面的一个膜，有各种厚度，覆盖住荐骨神经和血管；梨状肌位于其底部；下侧是尾骨，直肠尾骨肌和肛尾韧带(分支形成 Waldeyer筋膜) ，到达肛门直肠接合处，汇入直肠筋膜层的后方和侧方表面。其上部包括上下腹神经丛，之后是下下腹丛。
4. 骨盆筋膜II
• 骨盆筋膜
骨盆器官被筋膜保护着。在后方骨盆表面，直肠被各种不同的筋膜覆盖，可以用来决定以下的手术分割平面：- 骨盆内脏筋膜或者筋膜层；
- 左右侧腹筋膜；
- 荐骨前筋膜；
- Denonvilliers筋膜。
• 腔壁筋膜
腔壁筋膜是荐骨前筋膜的前方往左右延伸。是荐骨-直肠-生殖-耻骨纤维膜的后方和中间部分。保护下腹血管、输尿管和下腹神经丛。神经分支和血管以及淋巴分支从侧边往中间沿着腔壁筋膜。• Denonvilliers筋膜
是提肛肌和Douglas’ 颊囊之间的一个纤维膜。它在后方包覆前列腺和输精管。这是一个三角形筋膜，包括上方的腔壁骨盆筋膜尾端和侧边和输精管外缘，和Douglas颊囊的中间和腹膜连结。在尾端，和上骨盆筋膜融合。
此一筋膜在前方保护泌尿和生殖神经与血管。
5. 直肠后空间
• 直肠后空间
变化多端的后方骨盆筋膜，或多或少相似，而形成空间。手术的成功有赖外科医师对这些解剖构造的完整知识。• 荐骨前筋膜后空间
位于荐骨前靠近腹膜，荐骨神经和血管和上下腹神经丛。这里在Heald提出筋膜下分割平面的好处之前，通常是可治愈直肠癌手术的分割平面。下方肿瘤分割平面位在直肠荐骨筋膜后方。• 荐骨前筋膜下空间
在荐骨前筋膜和直肠筋膜层前方中间进行分割。此空间包括少数直接从荐孔或上下腹神经丛的神经分支。此空间可以容易地被分开，特别是腹腔镜手术时利用CO2的压力。这样的分割在第四或第五荐骨处、直肠的水平和垂直部分边缘处更困难。此一具有厚度之部分称为直肠荐骨筋膜，但厚度因人而异。• 横-系膜-直肠空间
位于直肠筋膜层前方，用于病理良性疾病之切割平面。位于上直肠血管前方。6. 直肠前空间
• 直肠前空间
变化多端的后方骨盆筋膜，或多或少相似，而形成空间。手术的成功有赖外科医师对这些解剖构造的完整知识。 • Denonvilliers筋膜后方
Denonvilliers筋膜后方和直肠前方之间的分割被其筋膜层围绕，用来作为病理直肠良性疾病之切割平面。分割Denonvilliers筋膜后方，减少了伤害位于腱膜前方的生殖泌尿神经和性神经的风险。• Denonvilliers筋膜前方
这是Heald在全直肠间膜切除之中所描述的切割平面。它需要靠近前列腺和输精管分割，所以可能有伤及生殖神经的风险。7. 侧边直肠空间
• 侧边直肠空间
变化多端的后方骨盆筋膜，或多或少相似，而形成空间。手术的成功有赖外科医师对这些解剖构造的完整知识。• 中间到侧边筋膜
这是直肠侧边一个厚厚的结缔组织，侧边沿着直肠附着到后方骨盆空间的前面和后面。他们形成一个三角形，底部是在侧边骨盆壁，尖端和直肠外侧表面会合。自顶端到底部是从第三到第五荐椎段。这些包括中直肠血管和上下腹丛之直肠分支。中直肠血管在25%的案例偶尔在单侧出现，大多数位于直肠远程三分之一的前方侧边，即侧边附着处的下部。这些血管的大小变化多端，但是大多数和其上方直肠血管大小相反(Ayoub，1978)。• 侧边到侧边筋膜
这是日本学者在可治愈直肠癌手术中所描述的分割平面。靠近输尿管，血管-神经和下腹部神经节构造进行分割。8. 血管供应
• 供应分支
直肠血管供应从下上腹部肠系膜血管的上方、中间和下方分支供应。• 下方肠系膜血管
下肠系膜动脉(IMA)起源于主动脉，在十二指肠下方三分之一的1 cm到2 cm，这是左结肠和直肠的动脉，或多或少有分支并迅速流入左结肠动脉、乙状结肠动脉和上直肠动脉。乙状结肠干可能起源于左结肠分支。下肠系膜静脉位于IMA左侧和左交感神经丛干。流向乙状结肠、直肠和左结肠区域。汇入脾静脉、后方到胰脏，而形成小脾静脉。
• 直肠血管
• 供应分支
直肠血液供应从下上腹部肠系膜血管的上方、中间和下方分支供应。 • 上直肠动脉
SRA是下肠系膜动脉的终端分支。位置在直肠系膜的筋膜层正前面，位于直肠乙状结肠接合处，远程渐渐到达直肠壁，分入右边和左边分支(或更多) 而进入直肠的下分三分之二处。更多的右侧分支通常是IMA的连续。这些动脉分支仍在直肠系膜内沿着流入上直肠静脉的直肠静脉，之后流入淋巴管旁的下肠系膜静脉。• 中直肠动脉
中直肠动脉是下肠骨动脉的分支。在我们的经验中，它们不一定会出现且很少两侧都有。它们到达直肠的下方三分之一的前方侧边表面。中直肠动脉的大小和功能的重要性和SRA相反(Ayoub，1978)。
其它的直肠动脉不会发生直肠外连结。接合处内部的网络更多，但是主要局限于肛门上区域。
• 下直肠动脉
下直肠血管也是下肠骨血管的分支。位置在骨盆肌底下方，沿着肛门管外侧，并汇入上直肠血管的壁内分支。• 淋巴管
直肠系膜淋巴管流入直肠的下肠系膜血管处。若淋巴管被侵犯，直接经过中直肠血管朝向下腹部神经节引流。这可以解释由Heald所描述之手术技巧的理论。
9. 直肠神经
• 直肠神经
骨盆腔内神经包括荐骨和阴部神经丛。从上方和下方下腹神经丛与自主神经系统内部相连。 和直肠紧密接触，与移动直肠时的神经损伤风险有关。
骨盆自主神经系统和交感以及副交感神经纤维一样起源于腰部和简骨神经丛。此系统主要包括上下腹神经丛和其左右分支，左右两侧之下下腹神经丛各有不同分支。
• 上下腹神经丛
由节前和节后纤维组成。从节前和侧边主动脉交感神经干延伸，近端分支朝向下肠系膜神经丛。位置靠近主动脉分歧处， SHP上升到左右两侧之上下腹神经。• 上下腹神经
起始于彼此之间 1 cm 到2 cm的中间到输尿管处，上下腹神经 (SHN)之后沿腹膜筋膜后方之骨盆壁侧边。左分支位于上直肠动脉之后，被纤维组织分开，是直肠筋膜层的尾端扩张。SHN干下方包括荐骨-直肠-生殖-齿骨分支，朝向输精管后方-侧边边缘，前方传入分支供应前骨盆器官。在它们的中间部分，SHN也有分支直接朝向直肠，特别是在侧边附着处。这些神经干可能固定到骨盆壁侧边腹膜筋膜之下，或者也有可能移动，因此可能在分割侧边附着处时因牵扯而有相关风险。• 基底下腹神经丛
基底下腹神经丛(IHP)组成整体传入和传出纤维而导入骨盆-腹膜器官。它们位于骨盆侧边表面和靠近提肛肌的侧边附着处，因此在侧边韧带和直肠筋膜层之下。它们接受来自上下腹神经丛的传出分支和来自S2 和 S3的荐骨交感神经纤维。骨盆神经丛最深的交感神经分支和来自脊椎、马尾的副交感神经元素结合，之后荐骨神经根源自S3, S4, 甚至 S5 荐骨窝。这些分支也供应骨盆内脏和勃起神经。
所有这些神经分支往深部到骨盆筋膜和转向Denonvilliers筋膜前部。避免分割Denonvilliers筋膜前方而可以保护神经分支。