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穿孔性上部消化管潰瘍
作者群
|
媒體類型
 刊物
2001-04
|
普通的
最愛
 音訊
    |
數位出版
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02jp217.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02jp217.htm
穿孔性上部消化管潰瘍
1. イントロダクション
急性腹膜炎に対する原則は次のとおりである：腹膜炎の原因を同定し、腹腔内汚染の原因を修復し、腹腔内洗浄とドレナージを行うことである。
腹膜炎の種類による分類：
- 原発性腹膜炎（細菌性であるが臓器穿孔を伴わない
もの）
例：特発性、結核性、腹膜透析用カテーテルによる
もの
- 2次性腹膜炎（細菌性で臓器穿孔を伴うもの）
例：穿孔性潰瘍、穿孔性虫垂炎、穿孔性憩室炎、壊
疽性胆嚢炎、腸管膜塞栓症、癌性穿孔、クローン
病、潰瘍性大腸炎、婦人科的骨盤腹膜炎、術後腹膜
炎、外傷性腹膜炎
- 3次性腹膜炎（真菌性または病原菌不明のもの）
腹腔鏡を用いてアプローチすれば、腹腔内を検索し
たのちに術前診断が間違っていた場合でも術者は柔
軟に対応した処置を行うことができ、必要であれば
開腹に移行できる。しかし、すべての手技を腹腔鏡
下に行うことも可能である。
腹膜炎の原因
- 虫垂性腹膜炎、 穿孔性潰瘍 、 大腸内視鏡後の穿
孔、 胆汁性腹膜炎(壊疽性胆嚢炎) 、 小腸穿孔(憩
室、異物、虚血性)、 術後穿孔(虫垂切除術後)、
原発性腹膜炎、 婦人科的骨盤腹膜炎
穿孔性潰瘍の治療には保存的治療(Taylorﾕs approach)
から根治的外科治療(迷走神経切除、胃切除術)までの
幅がある。
しかしながら、強力な制酸薬とHelicobacter pylori
の除菌を併用することによって、緊急時における根治
手術の必要性は明らかに減少している。もっとも頻繁
に行われている外科治療は穿孔部の閉鎖と十分な腹腔
内洗浄である。このような症例の85%は腹腔鏡下手術
が可能であり、創感染や遅発性腹壁瘢痕ヘルニアの
原因となる正中切開を回避することができる。
しかし、細菌性腹膜炎の場合は気腹に伴う2種の危険性
がある。
- 高炭酸血症: 腹膜の血管拡張が原因となり二酸化炭
素の吸収率が上昇する。
- 菌血症: 菌交代現象や横隔膜のリンパ管や胸管から
直接細菌が入り込むことが原因となる。
これらに対してはいくつかの原則に従う必要がある。
気腹を始める前に抗生剤の静注投与を行い、気腹圧は
8〜12mmHgにおさえ、まず始めに腹腔内洗浄を行うこと
などである。
2. 解剖
• 周囲臓器
1. 肝臓2. 胃
3. 小弯
4. 胆嚢
5. 肝彎曲
6. 大網
7. 十二指腸
• 局所解剖
1. 腹部食道2. 底部
3. 噴門部
4. 小弯
5. 大弯
6. 体部
7. 幽門前庭部
8. 幽門
9. 十二指腸第一部
10.十二指腸第二部
11.十二指腸第三部
• 病理解剖
• 好発部位
穿孔部位は:- 十二指腸第一部または幽門の前壁または上壁に最も
多い（幽門前庭部は少ない）
- 胃には少ない（小弯、底部）
- 十二指腸第一部や胃の後壁側に発生することは稀で
ある
一般に十二指腸の穿孔は胃穿孔の8〜10倍の頻度で起こ
る。
• 急性潰瘍
急性潰瘍は潰瘍歴を持たない患者に発生するもので25％から30％にのぼる。十二指腸球部の前壁または
上壁に発生し、辺縁の膨隆を伴う径5〜10mmの小輪状を
している。
• 慢性潰瘍
陳旧性の胃十二指腸潰瘍の形態は大半が線維性瘢痕の硬結と潰瘍周辺の炎症性癒着を伴っている。
• 大きさ
2/3の症例では穿孔十二指腸潰瘍の5mm以下の大きさであるが、胃潰瘍の55％は5mm以上であり10mm以上の症例
も30％にのぼる。
穿孔性胃潰瘍の10％〜15％は癌である。
• 病態生理
十二指腸前壁が穿孔してリークがおこった場合は、右傍結腸溝に向かって広がったのちに、右横隔膜下、
骨盤腔、左傍結腸溝、左横隔膜下へと広がる。
3. 適応と禁忌
• 適応
- 胃十二指腸穿孔が疑われる症例• 禁忌
- リスクの高い患者(ASA分類type IV 、不可逆性ショックの患者)
- 重篤なイレウス
- 腹腔鏡下手術の経験が少ない術者
- 胃癌の穿孔が疑われる場合
- 菌血症が原因で循環動態が不安定な場合
4. 手術室の配置
• 患者
- 仰臥位- 両足は伸展して開脚する。
縫合と腸間膜の頭側を洗浄する時は逆Trendelenburg位
として、腸間膜の尾側を洗浄する時にはTrendelenburg
位とする。
• チーム
術者は患者の両足の間に立ち、助手は術者の右側に立つ。腸間膜尾側を洗浄する時には、位置を入れ替わる。
• 機器
1. 麻酔器2. 腹腔鏡機器
3. 電気メス
4. 器械台
5. 手術台
5. トロッカーの配置
• 腹腔鏡用トロッカー
通常4本のトロッカーが必要である。腹腔鏡用トロッカーは臍上部に挿入する。• 操作用トロッカー
5mmのトロッカーを右脇腹(前腋窩線)に挿入して、無鈎把持鉗子を使用する。
5 または10/11mmトロッカーを左脇腹(通常鎖骨中線上
で臍の高さ)に挿入し、縫合の方向(通常は幽門から十
二指腸へ向かう方向)と垂直になるようにして持針器を
使用する。
• 牽引用トロッカー
5mmのトロッカーを心窩部に挿入して肝臓を牽引する。6. 機器
• 腹腔鏡
直視鏡を推奨する。30゜斜視鏡は十二指腸上壁の穿孔部を確認する際にしばしば有用である。
• 牽引用機器
腹腔内洗浄には吸引洗浄機器を推奨する。7. 原則
- 麻酔用モニター(心電図、カプノメーター、動脈血圧、呼吸器モニター)
- 気腹を行う前に抗生剤の経静脈投与を行う
- 気腹;腹腔内圧(8〜12mmHg)
- 感染性腹水の貯留と広がりを検索する(細菌培養検査
の検体を採取して、局所的・全身的な腹膜炎の程度
を評価する)
- まずはじめに生理食塩水で腹腔内洗浄を行う
- 穿孔部位を同定して展開する
- 胃潰瘍の穿孔の場合はバイオプシーを行っておく
- 潰瘍部を縫合閉鎖する
- ドレーンを挿入する
8. 検索と展開
• 腹水の検索
• 手術台の傾斜
細菌性腹水の局在や腹膜炎の広がりを確認しなければならない。必要であれば手術台を傾けて検索する。
• 左側臥位
右傍結腸溝• 高度の頭高位
左右横隔膜下• Trendelenburg 位
骨盤腔、直腸子宮窩(ダグラス窩)そして腸管ループの間隙• 右側臥位
左傍結腸溝9. 縫合
• 原則
最も一般的な手技は体内結紮を用いて通常どおりに縫合することである。
その他のオプションとしては円靭帯を形成するときの
様に、生体糊やスポンジプラグを使用する手技もあ
る。
• バイオプシー
十二指腸潰瘍のバイオプシーは行うべきではないが、胃潰瘍では穿孔部の胃壁をサンプリングして組織検査
を行うべきである。
• 縫合
- 吸収の遅い吸収糸または非吸収糸を用いる(2/0または3/0)
- 十二指腸潰瘍の場合には幽門十二指腸角に絞った横
方向の縫合を行う
- 結節縫合
• バリエーション
• オプション
大網被覆術: 潰瘍部を縫合したのちに大網の一部を縫合線上に被覆する。これは例えば縫合結紮した糸
の一端を切らずに残しておいたものを用いる。
• 困難な点
慢性潰瘍でいわゆる、ボール紙状、の潰瘍ではその偏縁を正確に同定することは困難である。腸管壁を損傷しないように、時にはより大きな針(0 or 1)を用いて
編み込むように縫合する必要がある。修復が完全に行
われたかどうかを確認するためには、経鼻胃管を用い
てメチレンブルーテストまたは空気を注入して確かめ
る。
• 危険
幽門から十二指腸にかけて縫合を行う場合、特に陳旧性の潰瘍では狭窄に注意する必要がある。必要であれ
ば、術中に胃内視鏡を行うことによりこれを予防する
ことができる。
• Graham patch
米国では一般的には急性炎症性の組織が崩れ落ちる危険性があるため穿孔部の縫合は行わない治療法を選択する。米国で最も頻繁に用いられる手技としては
Graham パッチと呼ばれる方法で、大網の一部を穿孔部
のパッチに用いる。穿孔部は縫合しない。大網パッチ
を穿孔部から離れた健常部の壁に2-0 または 3-0糸で
縫合する。
10. 手技の終わりに
• 原則
腹腔内洗浄はこの手術における最も重要な手技である。腹腔内検索が終了すればすぐに洗浄を開始して汚
染した腹水を十分に吸引する。これは縫合後も継続し
て行う。
• 洗浄
腹腔内洗浄は可圧式の吸引洗浄器で温生食(4〜6リッター)を用いて洗浄液がきれいになるまで行う。腹腔内
全体に洗浄液が行きわたるように手術台の傾斜を変え
たり、患者をゆすったりすることも時に必要である。洗浄液はすべて吸引しなければいけない。
• ドレナージ
腹腔内ドレナージには通常シリコンドレーン(12 から18 フレンチ)を用いる。
腹膜炎の程度に応じて1〜3本のドレーンを用いる: 1本は右側腹部のトロッカー刺入部から縫合部に留置し、
他には左側腹部のトロッカー刺入部から直腸子宮窩に、さらに心窩部のトロッカー刺入部から左横隔膜下
にドレーンを留置する。ドレナージはTrendelenburg
位で施行する。
• 閉創
1本づつトロッカーを抜去して刺入部の出血を確認する。10/11mm のトロッカー刺入部のみ筋膜層を縫合閉
鎖する。皮膚はステープラーまたは縫合で閉創する。
11. 術後処置
プロトンポンプインヒビター（PPI）や H2ブロッカーは経静脈投与の後、経口投与を行う。
浸出液に混濁や出血や膿汁成分がなく、1日100ml以下
になったらドレーンを抜去する。
経鼻胃管は腸管蠕動が再開してクランプテストに問題
がなければ抜去する。縫合閉鎖部位の確実性と幽門十
二指腸部狭窄がないことを確認するために水溶性造影
剤による術後透視を行う。この後に摂食を開始する。
縫合が困難であった場合や腸管蠕動の回復が遅い場合
は、胃管を長期間留置しておくこともある。経静脈的
抗生剤の投与期間は潰瘍の重篤度によるが、少なくと
も術中の培養検査の結果が判明するまでは継続する。もし培養検査の結果が陽性であれば、経静脈的抗生剤
を初期の10日間投与して、腸管蠕動が回復して経口摂
取が始まれば経口投与に切り替える。
術後4〜6週目に胃内視鏡検査を行って経過を観察する。
12. Reference