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穿孔性潰瘍

Authors

B Navez

Media type

Publication

2001-04

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E-publication

WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw217.htm

穿孔性潰瘍

1. 引言

有關急性腹膜炎(peritonitis)的基本原則如下：辨識腹膜炎的病理學、除去污染腹膜的原因、腹膜灌洗和引流。

腹膜炎的類型
- 原發性腹膜炎 (細菌原，但無內臟穿孔)：例如自發性、結合病、腹膜透析導管；
- 次發性腹膜炎 (細菌原合併內臟穿孔) ：例如穿孔性潰瘍(perforated ulcer)、穿孔性盲腸炎(perforated appendicitis)、穿孔性憩室炎(perforated diverticulitis)、壞死性膽囊炎(gangrenous cholecystitis)、繫膜阻塞(mesenteric infarction)、穿孔性癌症(perforated cancer)、克隆氏症(Crohn’s disease)、潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)、婦科骨盆腹膜炎(gynecological pelviperitonitis)、術後腹膜炎(postoperative peritonitis)、創傷後腹膜炎(post-traumatic peritonitis)；
- 三級腹膜炎(tertiary peritonitis) (黴菌或者未知的病原)。
基於探索的發現及必要時的方式調整方式，腹腔鏡方法使外科醫生能夠在術前診斷失敗時調整治療方式，提供操作上的彈性。不過，可能的話，整個手術治療都以腹腔鏡進行。

腹膜炎之起源
- 闌尾腹膜炎(appendicular peritonitis)；穿孔性潰瘍(perforated ulcer)；結腸鏡後穿孔(post-colonoscopic perforation)；膽汁性腹膜炎(biliary peritonitis ) 壞死性膽囊炎(gangrenous cholecystitis)；小腸穿孔(憩室、外物、缺血原因)；術後腹膜炎(postoperative peritonitis) (闌尾切除術後)；原發性腹膜炎；婦科骨盆腹膜炎(gynecological pelvic peritonitis)。

穿孔性潰瘍的治療包括保守治療(Taylor氏方式)以及放射治療(迷走神經切斷術、胃切除術)。不過，隨著使用強力制酸劑藥物和消除幽門螺旋桿菌，緊急時對根除手術的需求已經急遽降低。最常使用的手術技術是合併大範圍腹膜灌洗。在85%的案例可以用腹腔鏡方式進行此步驟，能因此避免容易造成傷口感染及之後腹臟膨出的開腹手術。
不過，若是敗血症案例，建立腹膜腔積氣有以下兩個風險：
- 血碳酸過多症 (hypercapnia)：因為腹膜充血而增加了二氧化碳的吸收，
- 菌血症(bacteremia)：可能是透過改變位置或者細菌直接通過橫膈淋巴管和胸管。
必須遵守一些基本原則，包括在充氣之前靜脈注射抗生素，維持腹內壓力在8到12 mm Hg之間，以及及早腹部灌洗。

2. 解剖

• 地形解剖

1. 肝臟
2. 胃
3. 小網膜(Lesser omentum)
4. 膽囊(Gallbladder)
5. 肝彎(Hepatic flexure)
6. 大網膜(Greater omentum)
7. 十二指腸

• 局部解剖

1. 食道腹部段(Abdominal part of the esophagus)
2. 基底(Fundus)
3. 賁門(Cardia)
4. 小彎(Lesser curvature)
5. 大彎(Greater curvature)
6. 胃體(Body)
7. 幽門前竇(Pre-pyloric antrum)
8. 幽門(Pylorus)
9. 十二指腸第一段(First part of duodenum)
10. 十二指腸第二段(Second part of duodenum)
11. 十二指腸第三段(Third part of duodenum)

• 病理學解剖

• 位置

穿孔位置是：
- 大多是在十二指腸第一段或者幽門的前方或者後方表面 (很少在幽門前竇)；
- 較少在胃發現 (小彎，基底)；
- 很少在十二指腸第一段後方表面或者胃部發現。
十二指腸穿孔頻率一般是胃穿孔的8到10 倍。

• 急性潰瘍

在25%到30%的案例發生在沒有潰瘍病史的病患。形狀如小環，直徑5 到10 mm，稍硬的邊緣，位置在十二指腸帽的前方或上方表面。

• 慢性潰瘍

胃十二指腸潰瘍的慢性型式，包括大的、硬的纖維痂，和沾黏的潰瘍週邊發炎。

• 大小

三分之二的案例中，約有55%案例之穿孔十二指腸潰瘍直徑在5 mm 或更少，胃潰瘍直徑在5 mm以上，有30%的案例的直徑在10 mm以上。
10% 到15% 的穿孔胃潰瘍是癌症。

• 病理生理學

從前方十二指腸穿孔引流朝向右大腸旁溝(paracolic gutter)，然後朝向右膈下(subphrenic)區域、骨盆腔、左溝和左膈下區域。

3. 適應症

適應症
- 疑似胃十二指腸穿孔(gastroduodenal perforation)

禁忌症
- 高風險病患 (ASA 分類第IV型，不可逆之中風狀態)；
- 大規模腸阻塞(massive ileus)；
- 醫師腹腔鏡手術經驗有限；
- 疑似穿孔胃癌；
- 敗血症之後血液動力學不穩定。

4. 手術室準備

• 病患

- 臥姿，
- 雙腳伸直且分開。
在縫合和上腹灌洗的時候，病患呈陡峭反垂頭仰臥位(steep anti-Trendelenburg position)，骨盆灌洗的時候，病患呈垂頭仰臥位。

• 團隊

病患、外科醫師和助手的位置和腹腔鏡膽囊切除術的時候一樣。外科醫師站在病患的兩腳之間，助手站在病患的左邊。骨盆灌洗的時候，外科醫師和助手可能需要互換位置。

• 設備

1. 麻醉設備
2. 腹腔鏡設備
3. 電燒裝置
4. 器械桌
5. 手術台

5. 套管放置

• 光學的

一般需要四個套管。光學套管在肚臍上位置。

• 操作

在右腹腔放置一個 5 mm 套管(前軸線)用來操作無創傷抓取器。
在左腹腔放置一個5 或10/11 mm套管(一般在肚臍位置的鎖骨中線)用來操作持針器，必須和縫合軸線(通常是幽門十二指腸軸線)垂直。

• 牽引器

在劍突下位置放置一個 5 mm 套管，用以操作肝臟牽引器。

6. 器械

• 光學裝置

通常使用一個 0° 腹腔鏡。
30°腹腔鏡有時候對十二指腸的穿孔上方表面的視野有幫助。

• 操作裝置

• 牽引裝置

建議用抽吸灌洗裝置進行腹膜灌洗。

7. 主要原則

- 麻醉監視 (心臟監視器、二氧化碳圖(capnograph)、動脈血壓、輔助呼吸)；
- 充氣之前靜脈注射抗生素；
- 腹膜腔積氣：腹內壓力(在8 到12 mm Hg 之間的CO2)；
- 化膿位置確認和引流 (細菌學抽樣以及腹膜炎狀況評估，不論是局部或者全身)；
- 以生理溶液進行初期的腹膜灌洗；
- 辨識和曝露污染源(穿孔性潰瘍)；
- 萬一有胃潰瘍則進行切片；
- 縫合潰瘍；
- 根據醫師的經驗進行腹腔引流。

8. 探索/曝露

• 曝露

一旦肝左葉下方表面(第三段和第四段)被牽引，必須證實穿孔潰瘍的存在。
提示：困難案例中，必須使用一個 30°腹腔鏡，進行甲基藍測試或者經由胃管注射空氣進行測試。經由小網膜下方的網膜囊（Omental bursa）(小囊)的開口，或者胃結腸韌帶也是選項之一。

• 搜尋化膿處

• 手術台傾斜

必須評估化膿位置以及腹膜炎範圍，必要時需讓手術台呈傾斜位置。

• 左側臥姿

在右結腸旁溝

• 陡峭手術台位置

在左右膈下區域

• 垂頭仰臥位

在骨盆腔，直腸子宮陷凹(rectouterine pouch) (Douglas氏陷凹) ，以及腸環之間。

• 右側臥姿

在左結腸旁溝

9. 縫合

• 原則

最常用的技術基於使用肉體內打結方式進行的穿孔縫合方式。
其他選項包括使用生物膠水和海綿栓作為圓韌帶收縮手術之用。

• 切片

不用進行十二指腸潰瘍切片。不過，在胃潰瘍，必須在穿孔處取得數個胃壁樣本以進行組織學檢查。

• 縫合

- 慢式吸收逢線或者不可吸收縫線(2/0或者3/0)；
- 十二指腸潰瘍案例中，於幽門十二指腸軸進行橫向縫合；
- 間斷式縫合。

• 變化

• 選擇性

網膜整形：一旦潰瘍處縫合，大網膜的鬆弛邊緣被固定在縫線處，舉例來說，在打結之後，上方線頭被留在原處呈鬆弛狀態。

• 困難度

對於堅硬如厚紙版類型的慢性潰瘍，難以接近潰瘍的邊緣。有時候必須使用直徑較大(0 or 1)的縫線以避免切割腸壁。如果外科醫師考量修補的完整性，可以進行甲基藍測試或者經由鼻胃管注射空氣進行測試。

• 危險

避免因縫合導致幽門十二指腸狹窄是重要的，特別是出現舊的慢性潰瘍病灶的時候。如果有需要，在手術時進行胃鏡檢查以便排除此一併發症。

• Graham貼片

在美國，外科醫師一般不對穿孔處縫合，因為會有拉扯急性發炎組織的風險。在美國，最常見的手術稱為Graham貼片，是一片用來貼住穿孔處的網膜，而不縫合穿孔處，用2-0 或3-0縫線將網膜貼片縫到穿孔處以外健康腸道的邊緣。

10. 手術結束

• 原則

腹腔灌洗是此一手術的重要步驟。在曝露之後立即進行以迅速移除大多數污染液。在縫合之後繼續進行。

• 灌洗

使用加壓抽吸灌洗裝置，以溫生理溶液(4 到6 L)進行腹膜灌洗，直到獲得清澈流出液為止。通常需要改變手術台位置或者稍微搖晃病患，以便液體可以更完整的分布於腹膜內。所有的殘餘液體必須抽掉。

• 引流

使用矽樹脂(大小為12到18 French)引流管進行腹膜腔的常規引流。
依照腹膜炎的嚴重度，使用1到3 根引流管：一根經由位於右腹部的套管引流縫合的潰瘍傷口，一根經由位於左腹部的套管引流直腸泌尿道穿孔處，一根經由劍突下套管位置進行左膈下引流。以垂頭仰臥位進行引流。

• 關閉

逐一移除套管且確認套管位置的止血。肌膜平面(musculo-aponeurotic plane)僅在10/11 mm套管位置關閉。使用釘書機或者縫線關閉皮膚。

11. 術後處置

靜脈注射H2 受體拮抗劑或者一旦停止輸液，給予口服氫離子阻斷劑(proton pump inhibitor)。
一旦每天流出液體小於100mL，可移除引流管，條件是不再流出不潔、血水或化膿物質。
一旦蠕動恢復且拉力測試成功之後，可以移除鼻胃管。之後進行水溶性胃食道顯影劑檢查，以確認閉合的整體性，以及確保沒有出現幽門十二指腸狹窄。之後恢復進食。
當縫合有困難或者腸道功能較晚恢復，胃管可以留在原處久一點。
依照潰瘍的嚴重度維持靜脈注射抗生素治療，至少到獲得手術時取得的膿的細菌培養結果為止。如果培養是陽性，首先繼續靜脈注射抗生素治療10天，之後在恢復腸道功能和進食之後給予口服藥物。
在手術後四到六週進行追蹤胃鏡( gastroscopy)檢查。

12. Reference

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