經後腹腔內視鏡進行之小兒腎部分切除手術

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經後腹腔內視鏡進行之小兒腎部分切除手術

Authors
MD Leclair, Y Héloury
Media type
Publication
2003-03
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Audio
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2003;3(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw288.htm

經後腹腔內視鏡進行之小兒腎部分切除手術

1. 引言
後腹腔內視鏡手術(Retroperitoneoscopy)發展於1990年代初期(最先由Gaur等人於1993及1995年發表)，是一種經由後腹腔進行的微創手術，由於傷痕較小、功能較強、術後發炎症狀較少的緣故，該手術已經廣泛地使用於小兒上泌尿道方面的疾病；不過，相較於直穿腹腔的內視鏡手術，後腹腔內視鏡的工作空間會比較小，這個缺點在小兒患者上更為明顯，可能會影響到套管的放置及移動；但其仍具有許多優點，包括術後發生麻痺性腸絞痛、腸沾黏以及腹膜滲液過多的機率較低。後腹腔內視鏡同時簡化了腎臟手術，因為經由後腹腔進入並不會受到腹腔內器官阻擋，特別是腸子。

對於腎臟、尿道、腎上腺、以及主動脈（Clayman等人於1991年發表）方面的疾病，後腹腔內視鏡已成為另一項可行的微創手術法。不像前腹腔或是胸腔，由於後腹腔無法提供足夠的手術空間，因此需要開啟另一個腔室來彌補。

後腹腔內視鏡手術已證明可用於腎部分切除手術(Winfield等人於1993年發表)，本章所描述的是應用於上腎臟的切除技術，病患姿勢和需露出的手術部位與下方腎切除術沒有顯著差異。
2. 解剖學上的關係
• 腎臟前端
腎臟前面被腎臟周圍脂肪覆蓋，後面被部分腹膜及腹膜內物質覆蓋。
緊鄰右腎的器官：
1.肝臟下緣表面
2.十二指腸中段
3.大腸於肝臟彎曲處
緊鄰左腎的器官:
4.胰臟尾
5.脾臟下緣表面
6.大腸於脾臟彎曲處
• 緊鄰腎臟後端的器官
1.腰肌
2.腰方肌
腎臟後端面緊貼於腰肌的中間部位，以及腰方肌的側面部位。
• 二元腎
1. 腎薄壁細胞
2. 位於上方的集尿系統
3. 位於下方的集尿系統
4. 輸尿管週邊鞘
5. 腎基
6. 上方血管莖
7. 下方血管莖
當有兩個緊鄰的輸尿管時(兩顆腎臟)，右側或左側有兩個尿道口，兩個尿管和兩個腎盂；二元腎由單一個腎臟主體和兩個集尿系統組成，各有其輸尿管；位於下方的集尿系統較大，引流中下段尿液；至於血管系統則各有差異，通常上下腎端會有各自的血管莖，但這些血管莖都是從同一個腎莖衍生出來的。

兩個尿管會匯入同一個輸尿管週邊鞘，由同一血管系統供應血液；在有輸尿管複合的現象時，兩條輸尿管會先匯集，然後流入膀胱；在腎盂與輸尿管有複合現象時，則各自流入膀胱。
3. 適應症
上方腎臟切除術用於因阻塞性病因(輸尿管疝或輸尿管異位)而發育不良的上方腎集尿系統；下方腎切除術主要用於膀胱輸尿管尿液逆流。

禁忌症則與全腎切除相同：
- 最近曾發生腎盂腎炎；
- 黃瘤肉芽腎盂腎炎；
- 曾有腎臟外傷病史，可能導致手術時難以切除，或無法獲得足夠的手術空間。
4. 手術室準備
• 病患
患童側臥，腰部加以支撐或者用angulated table，以脊椎支撐在有角度的手術台上，切開第12節肋骨與腸骨脊之間的空間獲取手術空間。
根據病患的體重和年紀，使用膠帶固定，以避免病患身體移動。
另外，受壓部位以護墊保護。
• 醫療團隊
1. 外科醫師
2. 助手
3. 刷手護士
外科醫師和助手站在病患後面。
在手術與切除腎臟時，外科醫師站在病患雙腳方向，助手站在病患頭部方向；在切除輸尿管時，可能會改變位置。
• 器材
1. 攝影器材
2. 儀器桌
3. 電子裝置(電燒灼器、超音波解剖刀)、抽吸沖洗設備
4. 麻醉器材
攝影器材架設在外科醫師與助手對面，約位於病患頭部的高度。
在手術中要確保攝影器材可以移動到病患雙腳部位。
5. 套管/儀器
• 光學儀器
1.腋中線
2. 胝骨與胳骨間的側脊椎肌
3. 第12節肋骨
4. 腸骨脊
一長度為10至12 公厘的套管自第12節肋骨植入。

• 套管操作
• 後套管
一個5或3公厘的套管放置於在胝骨胳骨間肌側緣，約腸骨脊上方2到3公分，確保器械有足夠的移動空間。
此套管需可包括：
1. 抓鑷
2. 無外傷抓鉗
3. 顯像器
4. 超音波顯像器
5. 雙頭鑷
6. 超音波解剖刀
7. 抽吸─沖洗裝置
• 前套管
一個5公厘的套管由腋中線進入，位於腸骨脊上方約2到3公分；該套管包含：
1. 抓鑷
2. 顯像器
3. 剪刀
• 後套管
在切除時，可選用第四個套管，從胝骨腰肌側邊第12節肋骨下緣插入；該套管包含：
1. 抓鑷
2. 顯像器
3. 剪刀
6. 套管放置部位與時機
• 光學套管
1. 腎臟
2. 腹膜腔
3. 腰大肌
4. Kelly鉗
5. 開始切除
在第12節肋骨尖端劃出一道10到12公厘切口後，以法式牽開器(Farabeuf retractor)的細長刀板將肌膜切開並撐住，切除肌膜與腎臟周邊脂肪；使用Kelly鉗將紗布團 (約8公厘)塞入，置入紗布團後，即可從尾端和後方進行切除，一直切到腰大肌的前方；儘量沿著腰大肌下緣進行後續的切除，謹慎地往前切到腰大肌，使得腹腔可以縮回。
置入一個10 公厘的套管，做一個袋型縫合；將套管以縫合方式植入腔壁，如此不但可避免漏氣，亦可在腔壁上施加收縮的力量，就像進行腔壁懸吊手術時一樣。
置入一個10公厘、0度的腹腔鏡。
置入腹腔鏡之後，即可在後腹腔內，腰大肌表面開始進行充氣腹腔切除手術。
• 後套管
1. 獲取手術空間
2. 透過後套管置入電燒切除剪)
3. 腰大肌前表面
儘快置入後操作套管，切開皮膚後，在腹腔鏡導引下以一支細的鑷子（Kocher或Halstead）在肌肉肌膜表面切出一條通道，外科醫師可藉由此通道輕易的將套管植入，透過腹腔鏡、充氣，以及套管內的電燒灼切除剪的置入，手術空間可以明顯的增加。
在手術結束前，可利用此套管可以置入一個5公厘的腹腔鏡，以便獲取手術檢體。
• 前套管
1. 腰大肌
2. 肌肉肌膜表面
3. 前套管
腹膜腔以有洞的無外傷抓鉗自前方拉開，如此可在目視下植入前手術套管，且不會傷害到腹膜。
7. 切除腎臟
• 部分脫離
1. 腹膜腔
2. 手術空間
3. 左腎下端
4. 左輸尿管
5. 腰大肌
6. 後端切除
不同於全腎切除，應儘可能不觸及腎臟。
然後循序漸進的將後腎與週邊脂肪做翻動，此步驟並無特別的技術難度。
自腎臟後方開始切除，延續至腎臟的端點部位。
在切除上緣時，外科醫師必須保持與腎包膜的接觸，以避免找不到腎上腺窩；並不建議將整個腎臟切除，應該保持腎臟的前腹膜連結，這將有助於腎莖的露出。
• 風險
1. 腎臟前緣切除
2. 腹膜破裂
一開始切除腎臟前緣可能伴隨腹膜破裂的風險：
-如果發生極輕微的漏氣，醫師有兩項選擇：利用可溶式縫線進行簡易修復，或者以腹膜內針將氣體排出，如此將可避免後腹腔腔塌陷。
- 如果有腹膜腔大面積裂開的風險時，外科醫師必須提醒麻醉醫師，後腹腔至內腹膜的通道內可能會有ETCO2及通氣壓力急速增加的必要；除此之外，裂開的空間必須擴大，避免被腹膜掀起的部位遮掩；不過，在我們的經驗中，從未有因腹膜裂開而需要將器官翻轉的情況。
8. 上方腎臟切除
• 上方腎臟
1. 發育不良的上方集尿系統
2. 腎週邊附著脫離
由後方接近腎臟上方，到達其尖端，漸漸從腎上腺分開，從腹膜連結處脫離，此切除必須沿腎包膜進行；發育不良的上方集尿系統通常是相當柔軟的，很容易抓取；若有需要，可以插入第三個操作套管；萬一出現上方集尿系統腫大而阻礙手術空間，醫師不應猶豫即進行腎盂經皮穿刺。
• 分開輸尿管
1. 上方集尿系統的輸尿管
2. 上方集尿系統的腎盂
移動腎臟上方的關鍵在於輸尿管；確定兩側輸尿管之後，相對於腎盂，上方集尿系統的輸尿管分開越高越好；以洞孔鑷抓取切下的腎盂部分，將上端腎往回拉，以露出上方血管。
• 兩端腎莖
1. 腎臟血管
2. 上方腎莖
3. 發育不良的上方集尿系統
4. 分開上方腎莖
確定上方與下方的血管莖底，利用一個5公厘的操作套管，用動脈夾進行夾取試驗；除非血管構造清楚確定，否則任何情況下都不可以作血管分離；若無法清楚的確定，改為使用開腹手術；上方腎莖可以使用雙極電燒或者超音波手術刀分開，上方集尿系統的腎臟薄壁旋即發生顏色改變，這表示腎壁已完全切除。
• 腎薄壁切除
a. 朝向腎臟下方進行
1. 打開腎盞漏斗
2. 切除第二個平面
用一個超音波解剖刀進行腎薄壁切除，由後往前，由外往內，直到病灶區邊緣；如果有打開腎漏斗，在移動切除平面往下前應注意確認其屬於上腎端(Jackman等人於1998年發表)。
• 分離輸尿管
1. 分開上方集尿系統的輸尿管
輸尿管尾端分離時應小心，避免傷及輸尿管健康部位的血管供給；輸尿管在以可溶式縫線綁紮後，應儘可能朝尾端分開。
9. 摘除
以5公厘腹腔內視鏡取代10公厘的腹腔內視鏡，將此內視鏡經由後套管植入。
以微溫生理食鹽水沖洗後腹腔室；在摘除手術樣本前，將小口徑引流管（例如Redon CH8）由前端套管插入。我們將一個手術回收袋經由套管置入第12節肋骨處；小兒病患的手術樣本很小，不需將手術切口放大即可取出。
10. 手術後
術後第一天即可恢復進食。
小兒病患對於止痛藥物的需求（在前12小時持續輸注嗎啡，接著以nalbuphine間斷靜脈注射取代，由病患本身要求停止施打）通常很短，很少超過36個小時。
術後第二天即可拔除引流管和靜脈注射管。
病患在術後第二天或第三天即可出院，出院一週後即可恢復日常活動。
早期的術後併發症:
- 手術傷口處薄璧組織發炎是最常見的併發症，其次是術後48小時的輕微發燒，此一現象幾乎都會發生，但僅須作症狀治療。
- 若有開氣排泄物排放口，後腹腔內即可能發生尿性囊腫，可以用抽吸引流，但可能導致過度感染；
- 經常發生血腫或傷口感染。

研究發表 (Janetschek等人於1997年發表; Yao等人於2000年發表; Horowitz 等人於2001年發表; El Ghoneimi 等人於1998年發表; Peters於2000年發表; Shanberg 等人於2001年發表) 皆強調嬰幼兒以後腹腔內視鏡手術進行腎臟部分切除的可行性，併發症機率極低，但這仍然是一項具有挑戰性的技術，需要有相當的後腹腔鏡操作經驗。
11. Reference