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經肛門內視鏡微型手術(TEM)
Authors
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 Publication
2002-03
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2002;2(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw204.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw204.htm
經肛門內視鏡微型手術(TEM)
1. 引言
經肛門內視鏡微型手術(Transanal endoscopic microsurgery (TEM)) 是一種用來局部切除肛門邊緣(anal verge)上方4 cm 和18 cm之間的直腸腫瘤微創技術，因為傷口小，所以恢復快速(Demartines等人，2001)。相較於傳統的經肛門切除，TEM 提供較大範圍的腫瘤曝露，最高到肛門邊緣(anal verge)上方18 cm。切除更精準且發病率較低(5%)，同時縮短住院天數(5.5天)，使此一技術可信賴，且比開腹手術和低前位切除術(Low Anterior Resection)更有效 (Winde等人，1996).
不過，此技術尚未被完整建立，因為需要特定的器械，不尋常的技術面，以及嚴格的病患篩選規範。
2. 解剖
• 原則
直腸是消化道的末端部分。通過直腸的上三分之一，前方和側邊表面被腹膜覆蓋 。此外，直腸被本肌膜(fascia propria)包圍，從後方定義直腸繫膜的界線。
1. 腹膜
2. 本肌膜(Fascia propria)
3. 直腸繫膜
• 地形學
直腸、直腸繫膜和本肌膜被骨盆筋膜圍繞，位於薦骨和薦骨神經前方，輸尿管、大骨盆血管和下腹神經叢中間，泌尿和生殖器官後方。這些各種的筋膜層在密切的接近中組成環狀區域，因此，在直腸本肌膜和副膜筋膜之間形成手術平面。1. 薦神經（sacral nerves）
2. 髂血管(Iliac vessels)
3. 薦前筋膜
4. 輸尿管
5. Denonvilliers氏筋膜
• 型態學
直腸形成一個圓柱型的儲存槽，長度在12 cm 和15 cm之間，從薦峽後方到薦凹前方表面。近端和末端直徑在3 cm 到4 cm之間，中間部分的直徑在6 cm和8 cm之間，不過可能更寬。• 直腸繫膜(Mesorectum)
直腸，特別是其後方表面，被稱為直腸繫膜的脂肪組織所圍繞。直腸繫膜從乙狀繫膜下方延伸，漸漸變窄，在直腸擴約肌上方的直腸後方表面結束，包含下繫膜血管和淋巴腺的末端和近端分支。1. 腹主動脈
2. 下繫膜動脈
3. 上直腸動脈
4. 本肌膜
5. 腹膜
6. 乙狀繫膜
7. 直腸繫膜
3. 適應症
良性腫瘤主要適應症是在肛門邊緣 4 cm到18 cm之間無法以大腸鏡治療的腺瘤。最適當的腫瘤的直徑範圍從20 mm到腔室圓周的四分之三。切除時的厚度要夠，以確保適當的安全。此手術技術上比黏膜切除術(mucosectomy)更容易，也減少漏掉位於絨毛腺瘤之內的小直腸癌的風險。
4. 手術前
• 病患篩選
手術前對腫瘤嚴重度加以評估和分期是TEM的成功關鍵，一般包括直腸鏡和切片臨床檢查、360°內視境的(7 MHz)直腸內超音波以及擴約肌功能測試；只有良性腫瘤以及低風險直腸癌(G1, G2) T1腫瘤者可以考慮進行TEM。1. 良性腫瘤
2. T1 腫瘤
• 病患準備
腸道準備和正式的開腹手術相同，包括四小時的聚乙二醇溶液灌洗。在麻醉誘導時同時給予格蘭氏陰性菌和厭氧菌的預防性抗生素。5. 手術室準備
• 病患
病患和醫師的位置依照直腸壁腫瘤的位置而定，目標是在術野下方進行腫瘤手術。病患可以：1. 臥姿 (後方腫瘤)，
2. 俯臥 (前方腫瘤)
3. 右側臥或者左側臥 (依照腫瘤在右直腸壁或者左直腸壁而定)。
手術通常在全身麻醉下進行，也可能用硬腦(脊)膜外或脊椎麻醉。
• 團隊
因為手術設備提供一個直接的視野，外科醫師可以坐著直接透過直腸鏡看見視野。這可以提供術野的立體視野。• 設備
基本的 TEM 設備包括直腸鏡器械：連接到光學和手術用直腸鏡的攝影機，幫助外科醫師和工作人員在影像螢幕上進行手術。雙眼光學設備可以讓術野放大六倍。充氣裝置提供常規的直腸空間充氣以及自動排出凝集組織時的液體和煙霧。充氣裝置連接到手術用直腸鏡，有以下功能：充氣；術野灌洗、光學灌洗、抽氣、壓力控制監視器、光纜。
1. 多功能器械
2a. 單眼攝影機
2b. 立體雙眼光學鏡頭
3. 充氣裝置
4. 冷光電纜
6. 器械
• 原則
手術直腸鏡直徑為40 mm，長度為120 或者200 mm，使用立體鏡頭可以放大六倍。直腸鏡末端往下斜。透過手術用直腸鏡使用手術用器械，方式和其他腹腔鏡手術相似。不過，這些器械的角度是40°以促進看見腫瘤的視野。同時導入兩個器械(例如一個抓取器和凝集手術刀或者抽吸器或者持針器)到直腸鏡。
爲了有最好視野看到整個腫瘤，直腸鏡角度必須時時改變，以彌補外科器械有限的操作領域和長度。使用一個U型的多角的支持臂，使這樣頻繁的變化仍能正確進行。
1.直腸鏡
2.單眼光學裝置
3. 立體雙眼光學鏡頭
• 器械
1. 直腸鏡2. 抓取器 (左右直角)
3.持針器
3a. 可吸收單絲縫線 3.0
3b. 阻斷線頭的銀夾
4. 夾子運用器
5. 剪刀
6. 凝集手術刀
7. 切除
• 充氣
小心地以直腸鏡和白蠟油溫和的擴大之後插入直腸鏡。以充氣器用二氧化碳進行充氣，目標維持在10 cm水壓壓力，以擴大直腸內空間和加速精準切除。為了避免漏氣，手術器械插入手術用直腸鏡時用塑膠帽保護，以確保氣密狀態。
合併使用抽吸-充氣內視手術裝置以確保穩定的，高流速氣體並且抽出凝集時的煙霧。藉由壓力調節流速，並且和傳統腹腔鏡手術期間使用的高流速相同。
之後可以完整露出腫瘤並將之切除。
• 切除
第一步是溫和的抓住靠近腫瘤底部右邊的組織，以施加張力到黏膜。 1. 用凝集來標示區域和辨識切除界限。
2. 再次凝集黏膜並以電燒裝置以直角切開進入直腸週邊脂肪組織。在此手術中，保留至少5 mm健康的組織到被凝結的表面是重要的。因為立體放大術野的關係，這是可能的。
3.以右顱端往左尾端的方向在直腸週邊脂肪組織漸漸進行凝集，可以看見分離的血管和選擇式凝集。通常，多功能探針可以周期性的清除凝集的組織粒子。使用探針以同時或者依序進行分割、凝集、灌洗和抽氣。在切開之前，進行凝集是重要的，因為出血的血管會縮入脂肪組織，使進一步凝集更加困難。
• 摘除
從後方沾黏分開之後，摘取樣本，以優碘溶液清洗手術區域。一旦腫瘤切除，止血就比較容易；可以在底部抓住出血的血管和加以凝集。在我們的50個經肛門內視鏡微小切除經驗中，沒有發生術後出血。必須在一些直腸週邊脂肪組織處進行黏膜缺損縫合，可以有更好的止血效果。 1. 摘除
2. 優碘灌洗
8. 修補
• 直腸壁縫合
1. 下方切除邊緣2. 上方切除邊緣
3. 夾子固定
4. 橫向縫合
5. 縫合結束
以間斷式或者連續式縫合關閉手術區域。用3.0可吸收單絲合成聚醇連續縫線縫合直腸壁，以銀夾子關閉，因為手術空間小會妨礙直腸內打結法的使用。縫線從尾端往頭端通過，依序是切除區域的下緣和上緣。一旦縫合處綁緊後就用夾子固定，橫向縫合直到完整關閉直腸壁為止，橫向縫合的目標是避免二度直腸狹窄。
• 手術結束
最後，切片樣本放上樣本板，以讓病理學家對包含5 mm健康組織的切片有精準的描述。9. 手術後
麻醉甦醒之後病患即可以坐或走動。維持液態飲食48 小時。
病患在術後第三天或者第四天出院。
在術後第六週進行第一次的臨床追蹤，在三個月之後進行最終的臨床檢查，包括直腸內超音波。
術後第一年，每三個月進行一系列的追蹤，第二年之後每六個月追蹤一，以偵測有無癌症復發。
10. 併發症
併發症比率整體而言，經肛門切除的局部併發症的比率在4%和8.3%之間，全身併發症的比率在14% 和21% (Mentges等人，1997; Winde等人，1996)；致命併發症很少，在文獻中的3,000 TEM 案例中，僅有一例致命，是因為TEM切除後，後腹腔發生蜂窩組織炎(phlegmon )導致敗血性休克和死亡。
擴約肌功能的效果
令人意外的是，手術用直腸鏡將延長肛門擴大到4 cm會導致些微的擴約肌功能問題。在術後三個月，我們觀察到15%的病患有短暫的，等級II的大小便失禁，這與其他已有的報告相似 (Hemingway等人，1996)。
肛門擴張效果的力學分析顯示，擴約肌壓力、擴約肌強直性比手術前減少25%到37%，在術後6到16周恢復完整的大小便自制(Banerjee等人，1996)。
11. 限制
TEM 在癌症治療的限制淋巴結侵犯是早期直腸癌的局部治療效果的主要限制因素。T1直腸腫瘤的淋巴結轉移機率依照腫瘤等級和病患年紀在0%和 15.4%之間(Heintz等人，1988)，年紀 (超過45歲)被視為淋巴結轉移的主要風險因子(Sitzler等人，1997)。
局部切除提供顯著的好處，TEM之後的復發率為3.8% (Mentges等人，1997)，傳統經肛門手術後的比率則為23% (Warneke等人，1989)。
TEM 和輔助治療
以根除治療或者內部照射(endocavitary) 治療等直腸癌保守治療方式的失敗率為30%，以TEM局部切除直腸癌後，未加輔助治療或者輔以放射化療仍有所爭議。再者，有關此一主題的大多數文獻是來自單一機構的回溯式報告，無法支持局部切除在治療侵犯式遠端直腸腺瘤上是和根除式手術切除相等的 (Weber和 Petrelli，1998)。
12. 結論
TEM 用以下方式和內視鏡或者腹腔鏡步驟區隔：- 使用一個放大的雙眼立體鏡頭裝置：和單眼裝置或者攝影機所得結果相比，TEM的術野更深、品質更好 ；
- 手術器械在同向平面插入和移動，和腹腔鏡不同。無須特殊訓練和技術，因此難以獲得腫瘤的完整曝露；
- 設備花費高(約美金$50,000)：以TEM進行病理治療者比腹腔鏡治療者少。因為TEM 設備花費高，全球僅有少數團隊推廣此一技術；
- 術後療程安全：術後止痛僅需要少數幾次劑量的acetaminophen，住院期間縮短，併發症比率低。
隨著嚴格的病患篩選和精準的手術前分期，使用TEM治療低風險的T1腫瘤是可行的，併發症比率比根除手術治療低。初步結果顯示局部和根除手術治療的五年存活率沒有差異。對 TEM來說，低風險癌症被定義為T1 腫瘤，分成G1-G2無淋巴管性癌症(Lymphangitis carcinomatosa)，且切除邊緣至少5 mm，病患年紀大於45歲。不過，此一建議被反駁說缺乏控制式研究提供支持。根據文獻和我們自己迄今的手術經驗，所有其他類型的直腸癌應該以全直腸繫膜切除治療。局部治療直腸癌的貢獻仍被評估中。
因為適應症少，需要專業的技術和高的材料花費，關於此一主題也少有文獻，此一技術存在著有待低估的事實。持續進行前溯性隨機研究的結果需清楚直腸癌案例的經肛門內視鏡微型手術的確切適應症。目前，唯一可接受的適應症是T1 G1 G2 小直腸癌無淋巴管性癌症(Lymphangitis carcinomatosa)。
13. Reference