經腹腔之腹腔鏡根除性腎臟切除術

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經腹腔之腹腔鏡根除性腎臟切除術

Authors
T Piéchaud, R Gaston, C Saussine
Keywords
laparoscopy,radical nephrectomy,transperitoneal approach
Media type
Publication
2004-10
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Audio
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E-publication
WeBSurg.com, Oct 2004;4(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw289.htm

經腹腔之腹腔鏡根除性腎臟切除術

1. 引言
首例的腹腔鏡根除性腎切除手術是在 1991年由Clayman 等人所提出。使用這個技術的許多手術團隊報告指出，對於腫瘤的治療結果和傳統的開腹式手術相當 (Portis 等人，2002) ，也發現這個微創技術在術後恢復方面有優勢(Siqueira等人， 2002； Kim 和Schulam，2001)。
腹腔鏡根除性腎切除手術發展出三個方式：
1. 經腹腔之腹腔鏡方式；
2. 後腹腔之腹腔鏡方式；
3. 徒手輔助方式。
本章將介紹經腹腔之方式
2. 解剖
• 筋膜
1. Gerota氏筋膜
2. 後方腎臟周圍空間
3. 後方體壁腹膜
腎臟位於後腹膜腔，在腰窩，脊椎和大血管兩側。週邊圍繞著脂肪和Gerota氏筋膜。後方，Gerota氏筋膜和腹橫筋膜之間有一平面，可以輕易地分開 (後腎周圍區域)。同樣地，在Gerota氏筋膜和後方部分腹膜間的前腎周圍區域也可在前方發現。
根除性腎切除手術中，在Gerota氏筋膜側邊分開後腎和前腎區域的纖維脂肪組織。
• 腎血管
• 左邊
1. 生殖腺靜脈
2. 腰升靜脈/第二腰靜脈
3. 腎上腺靜脈
左腎動脈起源於動脈的左側表面，在特瑞茲氏韌帶（ligament of Treitz）處。左腎靜脈和其分支位於動脈側邊Toldt氏筋膜的切割平面處。生殖腺靜脈沿著往前到輸尿管處。在腎靜脈上緣可以看見腎上腺靜脈，在更中間的部位。第二腰靜脈從腎靜脈的後方表面分出。
• 右邊
1. 生殖腺靜脈
2. 腎動脈
3. 腎上腺靜脈
沿著下腔靜脈往頭部方向，右側生殖腺靜脈是第一個看見的血管構造 。和輸尿管平行，位於後方。再往前，腎靜脈匯入腔靜脈，這一段非常短。腎動脈位於腎靜脈的下後方。通過下腔大靜脈後面。腎上腺靜脈流入大靜脈的腎臟上方部位。
• 腹膜內相對位置
• 右邊
1. 肝臟
2. 右結腸
3. 十二指腸
右腎在肝臟的上端前方邊緣(上端和腎上腺)，右結腸前面，十二指腸中間，蓋住右腎門。
• 左邊
1. 脾靜脈
2. 胰臟尾端
3. 降結腸與空腸
脾靜脈和左腎上腺接觸。胰臟尾端位於腎血管莖前面。左結腸和空腸蓋住左腎臟的表面下端 。
3. 適應症
經腹腔之腹腔鏡方式和後腹腔之腹腔鏡方式兩者對T1期的腎臟癌(局部腫瘤 <=7 cm)的結果都和開腹手術一樣 (Portis 等人，2002)。對較大的腫瘤(>=7 cm)，腹腔鏡則不具優勢，因為需要打開較大的腔壁以取出樣本。不過，有些手術團隊使用切碎法用於包括T2期的癌症。局部擴散到腎臟週邊脂肪或者腎靜脈者則是腹腔鏡方式的絕對禁忌。腹腔鏡根除性腎切除手術用於轉移腫瘤的角色則是有爭議的，還需加以研究(Walter等人，1999)。在免疫治療的研究方面可能會有其重要性，以降低治療前的腫瘤發作。過去曾有腹腔內手術史者並不是經腹腔方式的禁忌症，但是可能會發生沾粘。
4. 手術前處置
腎臟腫瘤通常是在腹部超音波時偶然被發現的。腹部和骨盆的CT掃描，不論有無注射顯影劑，都是診斷的主要工具。不僅用來評估腫瘤的分期、位置和延展的區域以及有無出現腎靜脈血栓和肝轉移，還可以評估對側腎臟的狀況。MRI用於懷疑可能出現血管肌肉脂肪瘤的時候，或者用來更準確地評估腔靜脈血栓的擴散。一定要進行胸部 X光。如果病患出現其他徵狀，則可以納入腦部掃描、骨骼掃描或者胸部掃描等檢查。病患必須在手術前一晚的半夜開始禁食。進行血形鑑定和交叉配對。投予第二代頭孢菌素作為預防性抗生素治療。在手術開始當日給予預防性的低分子量肝素治療以預防深部靜脈栓塞。不需要進行腸道準備。
5. 手術室準備
• 病患
- 全身麻醉；
- 左或右側臥姿，取決於手術部位對側；
- 前腹壁在手術台邊緣；
- 在轉換時使用可調整的避震設備是有幫助的；
- 薦骨和肩膀這兩處分別放置支撐物以使病患維持姿勢；
- 在病患的肩膀和髖部使用有固著性的綁帶以確保病患固定在手術台上；
- 尿管。
在手術台另一側的手臂以垂直姿勢呈休息狀態。另一手臂則呈平行，或固定在病患上方的欄杆。
• 手術團隊
1. 外科醫師站在病患前面，靠近腳部進行右側腎切除，或靠近頭部進行左側腎切除。
2. 不論是右側還是左側腎臟切除，助手站在醫師的右邊。
3. 刷手護士(可有可無)站在病患前面靠近腳部的地方。
• 設備
1. 影像設備和監視器放在病患後面。
2.充氣系統。
3.抽吸裝置。
4. 單極或雙極電燒設備。
6. 主要原則
根除性腎切除手術依照以下的Robson原則進行(Robson 等人，1969)：
1. 初步綁紮和分開血管；
2. 移除腎臟，含Gerota氏筋膜和腎週邊脂肪以及腎上腺；
3 切除門淋巴結。
腎臟下端的小腫瘤的腎上腺切除可以省略不做(Mickisch 等人， 2001)。為了獲得確切的分期，切除淋巴結是有用的，但是其治療功效未獲證實(Blom等人， 1999)。
經腹腔方式和後腹腔方式相比的話，具有以下好處：
- 腹腔內空間是天然存在的，且比後腹腔方式創造的手術空間大；
- 更容易找到解剖標記；
- 手術操作空間更大；
- 可以露出腹腔內器官 (例如肝臟)。

經腹腔方式有以下缺點：
- 在到達腎臟之前需要移動結腸，特別是左邊；
- 傷到腹腔內器官的風險；
- 若之前有過手術史可能會出現腹腔內沾粘。

如果腫瘤沒有侵入腎臟週邊脂肪，就不會有腹腔內腫瘤播種問題。
7. 放置套管
• 標記
用於放置套管的標記是：
- 肚臍，腹直肌側緣，肋骨邊緣，髂骨前上棘。
使用開腹方式放置第一根套管。可以在使用Veress針頭進行腹膜腔積氣後放置，或者直接抬高腹壁放置。 另一個套管則是在腹腔鏡視野下插入。
• 套管位置
• 右腎切除
套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm，在腹直肌側緣，肚臍上方 2 到3 cm 處。如果導入此套管之前還沒有使用Veress針頭進行充氣 ，那麼在放置其他套管之前就必需進行腹膜腔積氣。套管放置不是一成不變，需看是否有腹腔充氣。
B: 12 mm，A 的側邊5到7 cm，有時候稍微靠近頭部。 A-B 軸形成手術的主軸。B 的位置會因為病患的體型大小而有所不同，但是不論如何套管B一定要放在讓醫師可以妥善操作的位置。
C: 5 mm，髂骨前上棘中間或上面2 cm處。
D: 5 mm，在肋骨邊緣下面和C.等高處。套管B, C 和D 呈一直線，或者中間看來有點像曲線。C和 D必須和B有足夠距離以免套管互相碰撞 。
E: 這第五根套管通常有用於牽引肝臟。在右腎切除時放在靠近套管D 中間的3 cm 處。
• 左腎切除
套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm，在腹直肌側緣，肚臍上方 2 到3 cm 處。如果導入此套管之前還沒有使用Veress針頭進行充氣 ，那麼在放置其他套管之前就必需進行腹膜腔積氣。套管放置不是一成不變，需看是否有腹腔充氣。
B: 12 mm，A 的側邊5到7 cm，有時候稍微靠近頭部。A-B 軸形成手術的主軸。B的位置會因為病患的體型大小而有所不同，但是不論如何套管B一定要放在讓醫師可以妥善操作的位置。
C: 5 mm，髂骨前上棘中間或上面2 cm處。
D: 5 mm，在肋骨邊緣下面和C.等高處。套管B, C 和D 呈一直線，或者中間看來有點像曲線。C和 D必須和B有足夠距離以免套管互相碰撞 。
E: 這第五根套管通常有用於牽引左繫結腸。在左腎切除時放在靠近套管C 中間的3 cm 處。
8. 器械
• 器械
在進行經腹腔之根除性腎臟切除術需要用到以下器械：
1. 0° 腹腔鏡
2.單極剪刀
3.超音波剪刀 (看有無此器械或依照醫師的喜好)
4. 雙極鉗
5. 抓取器
6. 血管釘書機
7. 5 mm夾子應用器
8. 抽吸裝置
9. 摘取袋
10. 尿管
• 器械/套管
• 右腎切除
對於右撇子的外科醫師，器械依照以下的套管導入：
A: 腹腔鏡
B: 單極或超音波剪刀；血管釘書機，夾子應用器
C: 抓取器或者雙極鉗
D: 抓取器
E: 藉由鉗子抓住肝下腹膜而牽引肝臟
對右腎切除，外科醫師使用套管 B 和C ，助手使用套管 A，D 和E。
抽吸裝置可以透過套管B、 C、D或E導入。
• 左腎切除
對左腎切除：
A: 腹腔鏡
B: 單極或超音波剪刀；血管釘書機，夾子應用器
C: 抓取器
D: 抓取器或者雙極鉗
E: 藉由鉗子抓住肝下腹膜而牽引肝臟
對左腎切除，外科醫師使用套管 B 和 D，助手使用套管A、C 和E。
抽吸裝置可以透過套管B、 C、D或E導入。
9. 左血管莖
• 原則
左血管莖可以用兩種不同的方式評估：在移動結腸之後或者以直接動脈方式。
• 移動結腸後
• 原則
1. 左髂腰肌(左腰肌)
2. 左生殖腺靜脈
3. 輸尿管
稍後移動降結腸和乙狀結腸，從乙狀環移動到脾彎。
左結腸移動之後，在其中間邊緣確認左髂腰肌和左生殖腺靜脈。不可以將靜脈和左輸尿管搞錯，左輸尿管靜脈在更中間和後面處 。
• 切除/腎靜脈
1. 腎上腺靜脈
2. 腎靜脈
3.第二腰靜脈
4. 生殖腺靜脈
左生殖腺靜脈朝向頭部將到達腎靜脈。在後方和前方將此靜脈分割。外科醫師靠著經驗和解剖時沒有被脂肪組織遮蓋，可以直接找到腎靜脈 。生在此時夾住和分開殖腺靜脈。腎上腺靜脈在腎靜脈上緣被確認。如果有要進行腎上腺切除術的話，可在此時將其夾住和分開。
在後方確認第二腰靜脈位置，並使其維持在切割平面內。
• 腎動脈
腎動脈主幹位在腎靜脈後面，在細胞淋巴組織的中間深處。這條動脈通常在靜脈下方被切開 。有時則必須如引言所說的在靜脈上方分開動脈。
游離腎動脈，近端夾三個夾子，遠端夾兩個，然後在夾子中間分開。通常，動脈的空間僅約一或兩個夾子。這樣可以幫助停止腎血流和加速分割靜脈。當靜脈被分開後，就可以完成動脈的切割和分開。
• 腎靜脈
在確認控制動脈之後， 繼續切割已無血流的腎靜脈，以使血管釘書機通過。
血管釘書機的放置必須恰當以避免靜脈分開不完全。線性釘書機處於最佳控制位置是相當重要的，可以避免動脈殘幹被夾到。
確保腎上腺和生殖靜脈的夾子沒有被夾到也是重要的。.
一如引言所說，助手所持之抓取器控制靜脈尾端朝向線性釘書機 (朝向腔靜脈)，因此可以在釘書機萬一失效時能避免從下腔靜脈流入任何血流。
一旦分開腎靜脈，就可以夾住和分開動脈。
• 直接動脈方式
1. 平滑肌纖維
2. 腎動脈
3. 生殖腺動脈
在到達腎動脈之後就立即分割左腎血管莖，從主動脈左邊分開。
切割從移動Treitz角開始，往尾端朝向上繫膜靜脈。
之後可以看到主動脈前表面。
左腎動脈是此處從唯一主動脈側邊分出的動脈，可以簡單的被確認。生殖腺動脈相較之下很細，起源於主動脈前方表面 。夾住腎動脈。
如果切割空間夠大，腎動脈可以近端夾三個夾子，遠端夾兩個，然後在夾子中間分開。
之後在主動脈上方分割靜脈並以線性血管釘書機將之分開。
也可以稍後再處理靜脈，在移動結腸之後，一如上述。
稍後處理的主要好處是可以藉由排空左腎靜脈而加速分割。
10. 右血管莖
• 原則
右血管莖可以用兩個方式找到，一種是移動結腸，一種是直接在肝臟下方進行。
• 移動結腸後
• 切除/腎靜脈
1. 露出十二指腸第二部分
2.下腔靜脈
3. 右腎靜脈
4.生殖腺靜脈
移動右結腸的最初10 cm處和肝彎。
之後在後方分割十二指腸第二部分。可以看到腔靜脈的前方表面。
朝頭部方向分割下腔靜脈右邊到達肝臟，露出右腎靜脈的分枝。在此構造的前方、後方、下方和上方邊緣加以切割。生殖腺靜脈位於相當下方處，直接流入下腔靜脈。如果需要移除腎臟切除的樣本， 可在此時將其夾住並分開 。在某些案例，也可以保留它。
• 腎動脈
腎動脈通過下腔靜脈後方表面進入腎門。
右腎靜脈和腔靜脈接合處後方切開之後，可以確認腎動脈幹所在。
游離腎動脈，近端夾三個夾子，遠端夾兩個，然後在夾子中間分開。一如在左側所描述的，多半只可用一或兩個夾子在動脈處以停止腎臟血流和控制排空的靜脈。可在控制靜脈後完成動脈的控制。
• 腎靜脈
一旦控制腎動脈後，分割已經淨空的腎靜脈，以使線性釘書機完整通過 。
血管釘書機必須擺放適當，以避免靜脈不完全分割。線性釘書機處於最佳控制位置是相當重要的，可以避免動脈殘幹被夾到。
確保腎上腺和生殖靜脈的夾子沒有被夾到也是重要的。
在靜脈分割之前使用機械式釘書機，釘書機下端用來控制確認腔靜脈壁沒有被夾到。
一旦分開腎靜脈，必要時即可完成動脈的控制。
• 肝下方式
1. 腎臟
2. 肝臟
3. 下腔靜脈
肝臟下緣被從套管D導入的抓取器垂直牽引。切開沿下腔靜脈的腹膜沾粘，露出下腔靜脈。
在此手術的這個階段，腎靜脈通常不需移動結腸即可確定。僅在偶爾有必要時，需要移動十二指腸。
剩下的腎血管莖的切除一如前述。在切除結束時，必須移動結腸，以到達腎臟下端，但是範圍並不必像左側那樣移動那麼大 。
11. 切除/腰窩
• 切除/腰肌
1.腰肌
一旦控制腎血管莖並分開，繼續往後切除直到到達腰肌。
• 腎上腺血管
• 左腎切除
繼續往頭部方向切除，沿著腰肌平面以及主動脈側緣，露出腎上腺靜脈和動脈。夾住這些血管構造並分開。在橫隔處停止。
如果腎臟下端有腫瘤，保留腎上腺。這種情況下，切割平面通過腎臟上端和腎上腺之間。僅夾住和分開下腎上腺血管莖。
• 右腎切除
分開血管莖之後，沿著下腔靜脈右緣切割。
露出腎上腺下緣並漸漸地和腔靜脈分割。之後露出下腎上腺靜脈並在兩個夾子之間分開。
分割腎上腺的中間，之後漸漸分割腎上腺血管莖的上面和中間部分。
分割直到橫隔處停止。
如果腎臟下端有腫瘤，保留腎上腺。這種情況下，切割平面通過腎臟上端和腎上腺之間。這樣通常可以讓所有的腎上腺血管莖獲得保留，包括下方的血管莖。
• 輸尿管
繼續往沿著腰肌平面尾部切割。
在夾子間確認輸尿管並分開。
夾住之後，在此時，如果生殖腺靜脈包括在樣本範圍中，有必要分開生殖腺靜脈， 這種情況下，必須在這條靜脈和腔靜脈會合處夾住。
當生殖腺靜脈被保留時，切割平面通過生殖腺靜脈和輸尿管。
• Gerota氏筋膜
在Gerota筋膜外面持續進行淋巴結切除,沿著側邊腹腔壁,分開腎臟的附著處.
12. 樣本摘除
• 策略
外科醫師和助手將腎臟往頭部方向牽引，收回套管 C 後再放置一個摘除袋。這個袋子必須打開且完全沒有皺摺，以便放入樣本，包括脂肪組織和輸尿管。
• 摘除
套管 C 的切口延展到 5 或 6 cm，從此切口導入摘除用的袋子。如果已經有另一個疤痕，就利用該疤痕位置進行。
• 手術結束
降低腹腔壓力以偵測有無任何出血，在目視下將套管直接取回。
在最遠處的套管中放入閉合式抽吸引流管，摘除用的切口逐層閉合，用釘書機閉合皮膚。
13. 術後時期
在手術後第一天可以拔除鼻胃管，病患在腸胃道蠕動恢復後可以漸進式的給予流質飲食。拔除尿管。在手術後第二天，當引流量小於50 cc時，移除密閉式抽吸引流管。病患通常在術後第4天到第6天出院。術後一個月必須進行術後的第一次回診，確認血液電解質和肌酸酐濃度以分析剩餘腎臟的功能，進行腹部超音波或者 CT 掃描。
14. 結論
腹腔鏡根除性腎臟切除術遵照Robson所描述的一些用來治療腎臟癌的原則。其使用限制於間質內腫瘤尺寸小於等於7 cm 者。因為死亡率低，腹腔鏡根除性腎臟切除術已經變成許多醫學中心的首選手術方式。選用經腹膜方式還是後腹腔方式則是依照各外科學派或是外科醫師之喜好。
15. Reference