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經腹部腹膜前路徑(TAPP)

Authors

J Leroy

Media type

Publication

2001-03

Popular

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E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw194.htm

經腹部腹膜前路徑(TAPP)

1. 引言

鼠蹊疝氣是常見病症。每一年在全球進行超過2,000,000例的疝氣修補(95%案例是發生於男性)。
在1966年，由Rives首次提出使用不可吸收式網放置在腹膜前空間以治療鼠蹊疝氣 (Rives et Nicaise, 1966)。1975年時， Stoppa 發表透過後方路徑到達鼠蹊區域後使用一個大網補體修補兩側疝氣(Stoppa 等人，1975)。這個補體用來加強脆弱的腹橫筋膜的後方。
Stoppa的手術方式在腹腔鏡手術出現之前是我們的參考方式(這種方式約進行了1,000例)。自從1990年之後，我們已經進行經腹部腹膜前路徑(TAPP)，可以讓我們運用Stoppa氏原則和腹腔鏡方式。Stoppa氏原則包括：
- 腹膜前空間和恥骨肌肉區域的剝離更寬；
- 剝離精索的疝氣囊壁；
- 放置一個寬的不可吸收的聚丙烯網假體。
因為我們高度成功的結果，我們持續用此方式取代現有的全腹膜外方式(TEP)。

2. 解剖

• TAPP 路徑

在腹腔鏡發明前，沒有發表過經腹膜方式到達腹膜前空間。
此方法可在剝離前辨識解剖構造，以加速剝離。

• 部位定界

各種解剖構造界定了外側、中間和內側鼠蹊區域。
1. 臍尿管
2. 臍動脈
3. 上腹血管
4. 鼠蹊韌帶
5. 輸精管
6. 精巢血管

• 後方視線/腹部

• 外鼠蹊區域

外鼠蹊區域：發生間接疝氣處
1. 外鼠蹊區域

• 中鼠蹊區域

中鼠蹊區域：直接疝氣和股骨疝氣發生處
1. 中鼠蹊區域

• 內鼠蹊區域

內鼠蹊區域：直接疝氣和內斜疝氣發生處
1. 內鼠蹊區域

• 危險區域

1. 疼痛三角：神經損傷或陷落的風險。
2. 死亡三角：大血管損傷風險。

• 腹腔鏡視線

1. 膀胱
2. 恥骨
3. 臍動脈
4. 輸精管
5. 內鼠蹊環
6. 精巢血管
7. 疼痛三角
8. 死亡三角
9. 網膜

• 後方腹膜前視線

• 解剖構造

1. 膀胱
2. Corona mortis靜脈
3. 精巢鞘
4. 泌尿生殖筋膜外伸
5. 生殖股骨神經之生殖分支
6. 股骨表皮神經
7. 鼠蹊韌帶
8. 腹橫筋膜
9. 腹膜

• 腹腔鏡視線

1. 膀胱
2. 梳狀韌帶(Cooper韌帶)
3. 下腹血管
4. Corona mortis靜脈
5. 泌尿生殖筋膜
6. 泌尿生殖筋膜外伸

3. 疝氣類型

• 疝氣類型

復發風險因疝氣解剖類型而異。疝氣依照其在鼠蹊區域的位置而分類。

• 類型

• 間接疝氣

外斜間接疝氣位置在下腹血管外。他們的位置沿著鼠蹊管路徑，從深鼠蹊環朝向同側陰囊，而可能會有眾多疝氣發生。

• 直接疝氣

直接疝氣位置在鼠蹊韌帶上方中間靠近下腹血管處。因為鼠蹊管後壁脆弱造成。

• 股骨疝氣

股骨疝氣位置在鼠蹊韌帶下方，靠近股骨血管中間。通常比較小。

• 多重疝氣

多重疝氣合併了直接和間接疝氣，看起來很像馬褲 (覆蓋住下腹血管)。

• 兩側疝氣

兩側疝氣常見 (15% 案例)，特別是直接疝氣 (多達30%案例) ，不論是同時或不同時出現，對某些學者而言，都認為是系統性兩側疝氣。

4. Nyhus分類

• Nyhus分類

Nyhus分類需要比較各種的疝氣類型，以適當評估各種治療方式的結果 (Nyhus，1989)。有各種的方類方式，分類系統可能複雜，但應該容易使用。事實上，某些(Cristinzio 和Corcione，1992)屬於一種範圍大但不好處理的分類方式。
1. 外環
2. 鼠蹊管
3. 內環

• 類型 I

間接鼠蹊疝氣而內環正常
1. 內環

• 類型II

間接鼠蹊疝氣合併擴大的內鼠蹊環，和後方鼠蹊壁接觸。通常發生在年輕人。
1. 鼠蹊管

• 類型III

- 直接疝氣 (IIIa)：後方被腹橫筋膜保護的鼠蹊管後壁損傷。此類型疝氣的復發風險高，表現的通常是虛弱的肌肉壁。
- 間接疝氣(IIIb)：深鼠蹊環擴大，通常是其中間部分，缺少下腹血管施加在鼠蹊管後壁的壓力。復發風險大。
- 股骨疝氣 (IIIc)：在鼠蹊韌帶下發展。可能位在中間到股骨血管 (一般位置) 或者前方。也可能在股骨鞘之內或其外面。
1. IIIa: 損傷的後方壁
2. IIIb: 擴大的內環
3. IIIc

• 類型IV

復發疝氣

5. 腹腔鏡分類

• 腹腔鏡分類

此分類和Nyhus的分類緊密相關，其與Nyhus不同處在於不再從前方壁，而是從後方壁和整個解剖構面。
1. 外鼠蹊區域
2. 中鼠蹊區域
3. 內鼠蹊區域

• 類型I

1. 狹窄內環造成的先天疝氣
可能合併有一個特殊的腹膜鞘狀突。

• 類型II

1. 外斜鼠蹊疝氣合併擴大的內環
不可能用導入肚臍區域的0°內視鏡看到外環。鼠蹊管後壁必須良好保存。

• 類型III

• 一般

鼠蹊管後壁損傷。

• IIIa

直接疝氣位置在下腹血管和肚臍韌帶之間的鼠蹊韌帶之上。
1. 肚臍韌帶
2. 下腹血管
3. 鼠蹊韌帶
4. 直接疝氣

• IIIb

外斜疝氣合併擴大的內環。經過腹腔鏡觀察，和II型疝氣不同，因為鼠蹊管外環可以透過內環用導入肚臍區域的0°內視鏡看見。管的長度減少。鼠蹊管後壁幾乎看不到。
1. 中間取代的下腹血管
2. 疝氣合併擴大的內環
3. 外環

• IIIc

股骨疝氣在鼠蹊韌帶下方的中間鼠蹊區域加以辨識。
1. 中間鼠蹊環
2. 股骨疝氣
3. 鼠蹊韌帶

• 類型IV

復發疝氣：
在腹膜前空間放置網補體之後治療疝氣，但是不同於其他治療技術，因為在腹膜前空間網體可能會導致嚴重纖維化而造成手術之困難。
1. 結痂區域
2. 網放置在腹膜前空間

6. 適應症

• 適應症

TAPP 手術可以考慮適用於所有成人病患，不論疝氣類型為何。最佳的適應症如下：
- III型疝氣；
- 兩側疝氣：
- IV型疝氣；
- 肥胖、粗工、和費力活動(舉重和運動)。
1. IIIa: 後方壁損傷
2. IIIb: 擴大內環
3. IIIc
4. IV

• 邊緣適應症

- I 或II 型疝氣，除了合併其他類型疝氣或者兩側疝氣之外；
- 眾多的滑疝；
- 早期診斷的絞勒性疝氣。
1. I: 正常內環
2. II: 擴大的內環

• 禁忌症

很少有禁忌症：
- 禁用全身麻醉者；
- 腹內大範圍沾黏；
- 非常多的滑疝含併腸道附著於疝氣囊；
- 後期診斷的絞勒性疝氣合併末期腸阻塞。
1. 非常多的滑疝

7. 手術室準備

• 基本

手術室必須夠大以容納所有的麻醉和手術設備。
病患的位置必須依照疝氣的部位和一側還是單側而定，再依照病患的位置決定醫療團隊和設備的位置。
1. 右側疝氣範例

• 病患

需要全身麻醉。一般使用硬腦(脊)膜外麻醉進行此一步驟。
通常需要稍呈 5° 到10°抬高的垂頭仰臥位，特別是病患肥胖或者出現眾多疝氣時。
病患疝氣側的手臂呈直角，另一手臂沿著身體塞入。
不需要使用導尿管，但是在手術前要進行膀胱排空。
使用胃管以解除胃部壓力 (在手術結束時移除胃管)。

• 團隊

通常需要外科醫師和助手。外科醫師站在疝氣側之對側，靠近病患肩膀處。
助手站在外科醫師對面。
(也可以用機械手臂取代助手)
S: 外科醫師
A: 助手
N: 刷手護士
AN: 麻醉醫師

• 設備

一般喜歡使用 3CCD 攝影機和冷光光源線，線路長度要足夠以便影像設備有最佳位置。
監視器一般放置在疝氣側或者手術台靠近腳部處。
1. 麻醉設備
2. 手術台
3. 器械桌
4. 電燒
5. 影像設備

• 變化

• 兩側損傷

兩側損傷的案例約有15%。對大多數作者而言，兩側疝氣手術所需的姿勢是一樣的。

• 左側疝氣

病患呈臥姿。
通常需要稍呈 5° 到10°抬高的垂頭仰臥位。
病患疝氣側的手臂呈直角，另一手臂沿著身體塞入。
外科醫師站在疝氣側之對側，靠近病患肩膀處。助手站在外科醫師對面。
S: 外科醫師
A: 助手
N: 刷手護士
AN: 麻醉醫師

• 兩側疝氣

病患呈臥姿。
通常需要稍呈 5° 到10°抬高的垂頭仰臥位。
兩臂均沿著身體塞入。
在兩側疝氣手術中，外科醫師和助手在手術中互換位置。
監視器放置在靠近手術台腳部處。
S: 外科醫師
A: 助手
N: 刷手護士
AN: 麻醉醫師
M: 監視器

8. 放置套管

• 原則

使用三個套管：一個10/12 mm 光學套管和兩個5 mm 操作套管。目前傾向減少套管尺寸，使用尺寸更小的套管，以減少疼痛和腹臟膨出風險。
套管在腹壁的位置必須夠高，以確保手術更容易進行。
1. 右鎖骨中線
2. 左鎖骨中線
3. 肚臍水平線

• 光學

10/12 mm 光學套管放在肚臍上方位置。在以充氣針或者開腹方式穿刺之後，這是第一個插入的套管。在剝離結束時透過這個套管將網體導入。

• 操作

第一個 5 mm (偶爾需要10 mm 的)操作套管放置在疝氣側，肚臍線上方水平1 到 2 cm處之鎖骨中線。
第二個 5 mm 操作套管放置在疝氣側對側，肚臍線水平下方1 到 2 cm處之鎖骨中線。
操作套管斜地導入腹壁且直接朝向疝氣處，小心不要傷到下腹血管。

• 變化

• 左側疝氣

10/12 光學套管放置在肚臍上位置。在以充氣針或者開腹方式穿刺之後，這是第一個插入的套管。在剝離結束時透過這個套管將網體導入。
第一個 5 mm (偶爾需要10 mm 的)操作套管放置在疝氣側，肚臍線上方水平1 到 2 cm處之鎖骨中線。
第二個 5 mm 操作套管放置在疝氣側對側，肚臍線水平下方1 到 2 cm處之鎖骨中線。
操作套管以一個角度導入腹壁且直接朝向疝氣處，小心不要傷到下腹血管。

• 兩側疝氣

操作套管位置在肚臍處的鎖骨中線處。

9. 器械

• 基本

使用標準器械進行手術。可以運用體內縫合術，以減少此類手術的花費。

• 光學

-0° 腹腔鏡：常規而言，光學裝置有一個 0° 視軸和70° 視野，且術野深度佳(5 到 10 cm) ，可以避免固定焦距；
有些作者使用30°視軸的光學裝置(在肥胖病患非常有用)。
冷光源線必須夠長 (>= 3 公尺)；
一個3CCD 攝影機最好，特別是眾多疝氣或者病患肥胖時。
光源亮度夠 (至少250 瓦)，可能的話使用氙光源，以確保手術安全地進行。
1. 0° 腹腔鏡

• 操作

1.單極剪刀
2. 無創傷的有視窗抓取器 (X 2)
3. 有線剪刀
4. 10/11 mm 有角或直線夾子運用器
5. 持針器
6. 5 mm釘書機

• 其他器械

1. 抽吸灌洗裝置 (需要時)
2. 雙極抓取器(需要時)

10. 探索與曝露

• 曝露

插入光學套管之後，露出腹腔。確認疝氣之後放置單側或雙側導管(約有10%案例會出現疑似額外的疝氣)。
曝露也可以在開始剝離之前評估疝氣病理學，並且讓醫師確認有無其他會無法適用腹腔鏡手術的狀況。

• 單純疝氣

• 分類

這些各自的疝氣最好在解剖上好好確認，分成：
1. 間接疝氣；
2. 直接疝氣；
3. 股骨疝氣。

• 直接疝氣

直接疝氣 (Nyhus 類型IIIa) 位置在中間到下腹血管，外側到肚臍韌帶且在鼠蹊韌帶之上。它們可能通過中間並滑向鼠蹊管後方表面，而到達直腸肌肉前方。
1. 下腹血管
2. 鼠蹊韌帶

• 間接疝氣

間接疝氣位置在外側到下腹血管。根據Nyhus分類，它們可能是類型I、II或者IIIb 疝氣 (照片) 。
1. 肚臍韌帶
2.內環
3. 外環

• 股骨疝氣

股骨疝氣(Nyhus類型IIIc) 位置在鼠蹊韌帶下方的中鼠蹊區域。它們通常比較小。
1. 鼠蹊韌帶

• 滑疝

滑疝通常是間接疝氣。它們包括一個液態疝氣囊和一個空的內臟(或者膀胱)。囊之內含物可能難以減少，特別是附著在疝氣囊、左側疝氣時。
1. 左側滑疝

• 復發疝氣

• 案例

在以前方方式或後方方式將網放置到前腹膜空間之後，出現的問題也不同。

• 前方方式之後

不論病患是否在前方放置網體，腹膜前空間是完整無缺的。這些疝氣通常位於內鼠蹊區域。腹膜結痂皺褶有時會阻塞這些疝氣的正確視線。
1. 結痂區域

• 網體放置之後

網體放置到腹膜前區域之後：
不論是使用後方或前方方式放置網體，總是合併嚴重的腹膜前纖維化。復發是因為網體太小或者滑動或者摺疊。
1. 鼠蹊環

• 疝氣內含物

在手術開始之前，減少疝氣囊內含物並加以確認 (小腸、結腸、膀胱)。
在疝氣慢性類型中，小腸可能出現箝禁後效。
萬一出現滑疝往左，乙狀結腸可能會進入疝氣囊，可能會阻礙縮減。
萬一出現箝禁和/或眾多疝氣，偶爾需要對內臟進行無創傷牽引以製造外來壓力。

11. 腹膜切口

• 腹膜切口

腹膜切口必須夠大夠高，以便使用Stoppa原則打開腹膜前空間。
後方腹膜皺褶通常會掉到後面，使得可以看見整個腹膜前空間。
萬一出現兩側疝氣，切口往右和往左。

• 單側疝氣

從髂骨前上棘(ASIS)內緣到同側肚臍韌帶根部外緣，在前方腹膜壁劃一道夠高夠長的水平切口，在該處水平往上延伸，以避免上腹膜皺褶掉落(窗簾效應)。
1. ASIS
2. 肚臍韌帶根部

• 兩側疝氣

在兩側疝氣案例中，須有兩道切口。有些作者僅在髂骨前上棘處從左到右進行一個水平切口，分開肚臍韌帶和臍尿管。

12. 腹膜前剝離

• 腹膜前剝離

從後鼠蹊(或者Bogros')空間側邊開始進行剝離，在精索筋膜腔壁後方和外側開始。繼續往中間朝向後恥骨(或者Retzius')空間，延伸到恥骨聯合和腸骨恥骨分支後面，未被梳狀韌帶覆蓋。之後繼續朝向精索筋膜而剝離疝氣囊。
1. 後鼠蹊空間
2. 精索筋膜
3. 後齒骨空間

• 側邊剝離

靠近腹膜進行剝離。尋找Stoppa所描述的精索筋膜平面，且漸漸由側邊往中間壁進行。在高處可以看見精巢血管，離內鼠蹊環和疝氣囊有一段距離。
1. 精索筋膜

• 中間剝離

靠近腹膜處再次進行剝離，內臟前空間誘導腹膜腔積氣而產生後方牽引。繼續沿著內臟前筋膜尾端，朝向後恥骨空間和恥骨聯合以及喀骨恥骨分支後面進行剝離，未被梳狀韌帶覆蓋。需小心照顧，以避免下腹靜脈和閉孔靜脈(corona mortis)之間的大血管吻合，這可能在多達60% 的案例出現。
1. 恥骨聯合
2. 髂骨恥骨分支
3. Corona mortis靜脈

13. 疝氣囊剝離

• 疝氣囊剝離

疝氣剝離是一個精緻的步驟。不一定需要牽引整個囊，特別是眾多疝氣案例時。
在男性，游離囊可以幫助分離筋膜圍繞的精索，運用Stoppa’s技術原則。
在女性，圓韌帶可以分成腹膜前區域，而加速腹膜前空間之剝離。

• 單純疝氣

一般來說，可以容易縮減囊的大小，不論疝氣屬於Nyhus 類型II或者 Nyhus 類型III。疝氣囊腹膜層從腹橫筋膜往後往頭端牽引並將其往前推。往前牽引疝氣囊可以加速剝離。從腹橫筋膜側邊游離囊，緊密接觸腹膜，拉回被生殖筋膜覆蓋的精巢血管。之後拉回被其筋膜覆蓋的輸精管繼續往中間進行。

• 眾多疝氣

在 Nyhus類型IIIa 或者IIIb 的眾多疝氣中，縮減囊的尺寸可能是困難的，因為囊可能附著到陰囊(鼠蹊-陰囊疝氣)。雖然術後陰囊水腫風險(<10%)比精索分割更不嚴重，但仍不需要切除整個囊。
依各作者，不論是常規還是困難案例，可以在疝氣頸切開囊，讓精索的腹部部位可以更容易從腹膜游離。一旦囊從近端腹膜游離，囊可以在其基底切開。
1. 下腹血管
2. 疝氣頸部切口

• 復發疝氣

• 案例

案例依照病患有無在腹膜前空間放置網體、有無使用前方或後方方式運用網體、有無以腹腔鏡手術進行修補等而異。
1. 結痂區域
2. 網體放置在腹膜前空間

• 未用網體

未用腹膜前網體：
腹膜結痂且脆弱，在剝離腹膜前空間的時候通常會被拉扯。這必須避免，以預防流失大量腹膜液而影響腹膜關閉。
1. 結痂區域
2. 隱藏效果

• 網體之後

腹膜前網體之後：
如果網體位置良好且耐受好的話，不一定要移除整個網體。網體簡單地放置在缺損區的延伸區域，腹膜切口會限制疝氣區域。

• 其他疝氣類型

• 很少復發

通常可以適用腹腔鏡，偶爾在狹窄疝氣時會有爭議。

• 多重疝氣

也稱作燈籠褲疝氣，因為它們覆蓋住下腹血管。他們和囊附著在一起沾黏到下腹血管而可能在剝離時損傷。
燈籠褲疝氣有時候僅可在打開腹膜前空間之後控制，且從下腹血管內的直接疝氣分割仍在中間與前疝氣脂肪瘤附著的間接斜疝氣囊。
1. 下腹血管

• 股骨疝氣

藉由固定往後牽引而縮減小囊，有時候伴隨對鼠蹊韌帶頭端牽引。
1.鼠蹊韌帶

• 狹窄疝氣

對有些作者，他們考慮一個放置不可吸收網體的絕對禁忌症。不過，如果診斷迅速確定，可以進行腹腔鏡治療。
經腹部方式可進行一個完整的腹腔檢查。也可以評估箝禁小腸段的存活能力。減少疝氣囊內含物之後將其切除。
1. 疝氣缺損
2. 小腸

• 閉孔疝氣

很少發生(不到1%)且可能顯示疼痛 (閉孔神經圈套) 或者狹窄。
1. 閉孔
2. 閉孔疝氣
3. 閉孔神經和血管

14. 腹膜前空間

• 腹膜前空間

• 辨識構造

放置網體之前，必須確認止血和適當的腹壁移動。
剝離結束時，後方鼠蹊區域的後面必須和被其脂肪組織蓋住的髂骨血管(1)、梳狀韌帶(2) 和髂骨恥骨管的後方表面(3)、恥骨後面(4) 和腰大肌 (5) 一起被看見。
建議的治療策略需考量前疝氣脂肪瘤、眾多疝氣囊和腹橫筋膜疝氣，各種治療變化和缺損的大小以及醫師喜好有關。

• 腹膜剝離

往上進行腹膜剝離到髂骨前上棘線。持續往後和側邊到髂骨翼，側邊是生殖筋膜。繼續朝後方和中間往上進行剝離到輸精管和肚臍韌帶匯流處。
1. 膀胱
2. 梳狀韌帶
3. 輸精管
4. Corona mortis靜脈
5. 生殖筋膜
6. 泌尿生殖筋膜外伸

• 前疝氣脂肪瘤

眾多前疝氣脂肪瘤必須縮減或切除，以避免術後腫脹而復發疝氣和導致病患不適。
1. 輸精管
2. 脂肪瘤
3. 梳狀韌帶

• 疝氣囊

多餘的腹膜在關閉腹壁切口時是有用的，因此，腹膜必須從疝氣囊加以保留。萬一有眾多疝氣囊，一旦關閉腹膜，必須切除囊的多餘部分。
1. 疝氣囊

• 腹橫筋膜

• 固定技巧

腹橫筋膜疝氣是直接疝氣，和出現血清腫引起的術後假性復發有關。反轉筋膜和將其固定到梳狀韌帶或者直鞘後面以避免類似併發症。
1. 腹橫筋膜
2. 梳狀韌帶
3. 筋膜固定到梳狀韌帶

• 梳狀韌帶

固定到梳狀韌帶：
通常使用腹腔鏡可以簡單地將筋膜反轉並將其固定到梳狀韌帶。可用釘書機或者縫線。必須小心避免傷及位於腹橫筋膜前方神經構造，特別是縫合的時候。
我們建議此以技巧。
1. 梳狀韌帶
2. 反轉腹橫筋膜

• 直鞘

固定直鞘
反轉筋膜並將其固定到直鞘後方，一如G Wantz在開腹手術中所建議的，可以用腹腔鏡容易地進行(Wantz，1996)。可用釘書機或者縫線。必須小心避免傷及位於腹橫筋膜前方神經構造，特別是縫合的時候。
1. 直鞘後方
2. 反轉腹橫筋膜
3. 梳狀韌帶

• 索壁

這是由Stoppa所建議的技巧。包括從腹膜後部游離圍繞在筋膜的索。索仍然和其保護的髂骨血管連在一起。
在女性，圓韌帶很少可以從腹膜分開。最好在腹膜前空間將它分開。
1. 下腹血管
2. 精巢血管
3. 輸精管
4. 圓韌帶

15. 網體

• 一般

在腹膜前空間放置一個大的不可吸收網體，以便在精索移動時確保修復腹壁缺損。
網體必須夠大(至少15 cm寬、10 cm 高)，不可吸收和堅固。且必須有生體共存性和容易使用。大多數作者使用聚丙烯網體，但目前的使用趨勢是更有彈性的網體。

• 類型

• 補體

使用的補體變化很大，但是大多數作者使用聚丙烯網體。
我們的經驗中，一開始，我們使用編織的聚丙烯網體；目前我們比較喜歡較輕的非編織類型。
使用的補體必須足以覆蓋梳狀韌帶的肌肉梳狀區域和後方。

• 編織聚丙烯

大多數作者使用一個鬆弛的編織網體，可以在解剖構造之下有比較好的視野。這些網體被批評太硬，但是比較好固定而比較好運用。

• 非編織聚丙烯

這一類型的網體提供不同的厚度(從50 到90g/m2)。這類網體有彈性、無創傷、有止血效果和容易放置。
我們在比較小的疝氣用這類網體。

• 大小和形狀

• 單側網體

網體必須夠大以蓋住鼠蹊-股骨區域。
1. 單側網
2. ASIS

• 雙側網體

網體必須夠大以蓋住鼠蹊-股骨區域。
1. 雙側網
2. ASIS

• 單側疝氣

萬一是單側疝氣，網體側邊必須至少15 cm 寬 X 10 cm 高，中間必須12 到14 cm 高。
它的多面體形狀(側邊比較不高)使得它可以容易地被放置。圓形的上方內側角度可以幫助它放置在後恥骨空間。
1. 側邊
2. 下側

• 雙側疝氣

萬一是雙側疝氣，單一片網體之側邊必須至少27 cm 寬 X 10 cm 高，中間必須12 到14 cm 高。

16. 網之放置

• 原則

網體必須夠大以覆蓋剝離的鼠蹊-股骨區域。網體往上捲以導入腹腔和放置在腹壁前空間。

• 捲網體

• 技巧

此步驟依照網體是單側還是雙側，但是，主要技巧是相同的：經由一個套管將網體往上捲以導入腹腔和放置在腹壁前空間。

• 單側網體

單側網 (15 X 10)
將網體從外往內、由前往後捲。可以用一小段設計來幫助導入的縫線或者腹腔鏡抓取器來進行捲的步驟。

• 雙側網體

雙側網(27 X 10)
將網體從底往頂、由前往後捲，上緣維持游離。捲妥後使用左右兩條縫線以維持並幫助控制。

• 導入網

透過直接朝向術野的12 mm套管導入網體。網體下緣用一個有視窗的抓取器固定。之後將網體推入肚臍上方的光學套管到達後恥骨區域。之後在肚臍上方套管再度導入內視鏡。

• 放置網

• 展開

不論是由內往外還是由上往下，將網體展開，依照網體類型和有無使用適當固定而定。
1. 雙側
2. 單側

• 單側網體

網體內緣放在恥骨後空間的恥骨後方。漸漸從內往外展開網體且放置蓋住精索。

• 雙側網體

網體放置在腹壁前空間的腹壁後方。網體上緣放置在髂骨前上棘，但不展開。一旦網體被固定到腹壁，必須從頂往底展開，覆蓋住精索。

17. 網之固定

• 固定

必須固定網體以避免復發(我們的經驗中每 20個病患會有2 個復發案例)。
網體固定到梳狀韌帶和恥骨。也將其上緣固定到腹壁。
網體不可以在疼痛三角或者死亡三角的尾端和外部固定。
1. 固定到梳狀韌帶和恥骨
2. 固定到網體上緣
3. 固定到網體下緣

• 固定方式

不論是可吸收或不可吸收縫線，縫線或釘書機必須可以讓網體至少有15天的安全固定期，以便有時間產生纖維化而將網體整體固定。
- 縫線 (我們比較喜歡用來固定)：建議用一或兩條可犧牲縫線；
- 釘書機(鈦製)：運用直線或有角的 10 mm抓取器；
- 用一個5 mm 抓取器操作釘書機。

• 梳狀韌帶

固定到梳狀韌帶：
必須避免傷及 corona mortis靜脈。

• 固定到壁

網體內緣固定到前方腹壁。
網體上緣固定到髂骨前上棘處的前方腹壁。
網體上緣可以用連續可吸收單絲縫線固定。
1. 下腹血管

18. 關閉腹膜

• 關閉

關閉腹膜切口必須良好且無張力。如果有殘留任何開口，會因為腸套箝閉或網沾黏(1/1,000)而導致腸阻塞。
使用邊對邊方式或者重疊腹膜皺褶方式進行關閉。
可使用任何釘書機或縫線。

• 關閉方式

• 原則

不論是用釘書機還是縫合關閉，必須有適當的訓練使足以完成且不會拉扯到腹膜。釘書機使得此一步驟更簡單。

• 釘書機

需要使用一個10/11 mm 套管。鈦製釘書機非常有效率。只要進入腹膜即可。不論是直線還是有角度的拋棄式裝置都可以使用。

• 縫合

使用簡單的直線或縫線關閉，可以到氣密和安全，特別是在一些腹膜脆弱和拉扯的困難案例。簡單的缺口可以用縫合或釘書機關閉。

• 腹膜皺褶

調整腹膜皺褶：
抬高下腹膜皺褶蓋住原始切口，在其上方邊緣延伸。
1. 腹膜切口
2. 下腹膜皺褶

• 關閉腹膜

必須緊密以避免腸套箝閉而導致阻塞之風險。

19. 手術後

一旦病患在術後甦醒，就可以准許移動。
可在同日恢復進食。
在同一天出院的病患也越來越多。否則就是在術後第一天出院。
術後第一天可以恢復體能活動，術後第三天可以恢復工作。
在術後第十五天可以恢復進行費力的體能運動。

其他術後管理包括：
- 監控傷口和腸道感染以及裂縫；
- 預防深部靜脈栓塞。

20. 結論

經腹部腹膜前路徑(TAPP)是一種標準手術。
可以用微創方式再現 Stoppa氏手術。
其發病率低，且和醫師的學習曲線有關，和全腹膜外方式(TEP)相當。再現性極佳，不過看起來比前方路徑的手術疝氣修補技術更困難。它需要對於後方鼠蹊區域有極佳的解剖知識。

21. Reference

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