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经腹腔腹膜前路径(TAPP)

Authors

J Leroy

Media type

Publication

2001-03

Popular

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E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn194.htm

经腹腔腹膜前路径(TAPP)

1. 引言

腹股沟疝是常见病症。每一年在全球进行超过2,000,000例的疝修补手术(95%病例为男性)。
在1966年，由Rives首次提出使用不可吸收补片放置在腹膜前空间以治疗腹股沟疝 (Rives et Nicaise, 1966)。1975年时， Stoppa 发表透过后方路径到达腹股沟区域后使用一个大网补体修补两侧疝气(Stoppa 等人，1975)。这个补体用来加强脆弱的腹横筋膜的后方。
Stoppa的手术方式在腹腔镜手术出现之前是我们的参考方式(这种方式约进行了1,000例)。自从1990年之后，我们已经进行经腹腔腹膜前路径(TAPP)，可以让我们运用Stoppa氏原则和腹腔镜方式。Stoppa氏原则包括：
- 腹膜前空间和耻骨肌肉区域的剥离更宽；
- 剥离精索的疝囊壁；
- 放置一个宽的不可吸收的聚丙烯网补体。
因为取得高度成功的结果，我们持续用此方式取代现有的全腹膜外方式(TEP)。

2. 解剖

• TAPP 路径

在腹腔镜发明前，没有发表过经腹膜方式到达腹膜前空间。
此方法可在剥离前辨识解剖构造，以加速剥离。

• 腹股沟区

各种解剖构造界定了外侧、中间和内侧腹股沟区域。
1. 脐尿管
2. 脐动脉
3. 下腹血管
4. 腹股沟韧带
5. 输精管
6. 精巢血管

• 后方视野/腹部

• 外腹股沟区域

外腹股沟区域：发生斜疝处
1. 外腹股沟区域

• 中腹股沟区域

中腹股沟区域：直疝和股疝发生处
1. 中腹股沟区域

• 内腹股沟区域

内腹股沟区域：直疝和内斜疝发生处
1. 内腹股沟区域

• 危险区域

1. 疼痛三角：神经损伤风险。
2. 死亡三角：血管损伤风险。

• 腹腔镜视野

1. 膀胱
2. 耻骨
3. 脐动脉
4. 输精管
5. 腹股沟内环
6. 精巢血管
7. 疼痛三角
8. 死亡三角
9. 网膜

• 后方腹膜前视野

• 解剖构造

1. 膀胱
2. Corona mortis静脉
3. 精巢鞘
4. 泌尿生殖筋膜外伸
5. 生殖股骨神经的生殖分支
6. 股骨表皮神经
7. 腹股沟韧带
8. 腹横筋膜
9. 腹膜

• 腹腔镜视野

1. 膀胱
2. 梳狀韧带(Cooper韧带)
3. 下腹血管
4. Corona mortis静脉
5. 泌尿生殖筋膜
6. 泌尿生殖筋膜外伸

3. 疝分类

• 疝分类

复发风险因疝气解剖类型而异。疝依照其在腹股沟区域的位置而分类。

• 类型

• 斜疝

腹股沟斜疝位置在下腹血管外。他们的位置沿着腹股沟管走向，从腹股沟内环朝向同侧阴囊，有可能发展成为巨大疝。

• 直疝

直疝位置腹股沟韧带上方中间靠近下腹血管处。因为腹股沟管后壁脆弱造成。

• 股疝

股疝位置在腹股沟韧带下方，靠近股血管中间。通常比较小。

• 混合疝

混合疝气合并了直疝和斜疝，看起来很像马裤 (覆盖住下腹血管)。

• 双侧疝

双侧疝常见 (15% 病例)，特别发生在直疝 (多达30%病例例) ，不论是同时或不同时出现，对某些学者而言，都认为应该行双侧疝修补。

4. Nyhus分类

• Nyhus分类

Nyhus分类需要比较各种的疝气类型，以适当评估各种治疗方式的结果 (Nyhus，1989)。有各种的方类方式，分类系统可能复杂，但应该容易使用。事实上，某些(Cristinzio 和Corcione，1992)属于一种范围大但不好处理的分类方式。
1. 外环
2. 腹股沟管
3. 内环

• 类型 I

腹股沟斜疝且内环正常
1. 内环

• 类型II

腹股沟斜疝合并扩大的内环，腹股沟后壁结构完好。通常发生在年轻人。
1. 腹股沟管

• 类型III

- 直疝 (IIIa)：后方被腹横筋膜保护的腹股沟管后壁损伤。此类型疝的复发风险高，表现的通常是虚弱的肌肉壁。
- 斜疝(IIIb)：内环扩大，通常是其中间部分，向侧方推挤下腹血管，腹股沟管后壁缺损。复发机率大。
- 股疝 (IIIc)：发生在腹股沟韧带下方。可能位于股血中间 (一般位置) 或者前方。也可能在股骨鞘之内或其外面。
1. IIIa: 损伤的后方壁
2. IIIb: 扩大的内环
3. IIIc

• 类型IV

复发疝

5. 腹腔镜分类

• 腹腔镜分类

此分类和Nyhus的分类紧密相关，其与Nyhus不同处在于不再从前方壁，而是从后方壁观察整个解剖构面。
1. 外腹股沟区域
2. 中腹股沟区域
3. 内腹股沟区域

• 类型I

先天性疝：内环狭窄。通常合并有一个特殊的腹膜鞘状突。
1. 狭窄内环造成的先天性疝

• 类型II

此为内环扩大的腹股沟斜疝，单无法用从脐部置入的0°内视镜看到外环。腹股沟后壁保存完好。
1. 内环扩大的腹股沟斜疝

• 类型III

• 一般

腹股沟管后壁缺损。

• IIIa

直疝位于下腹血管和肚脐韧带之间，腹股沟韧带之上。
1. 肚脐韧带
2. 下腹血管
3. 腹股沟韧带
4. 直疝

• IIIb

内环扩大的斜疝。II型疝不同的是，可用从脐部置入的0°内视镜看到外环。腹股沟管的长度减少。腹股沟管后壁几乎看不到。
1. 被推挤向中间的下腹血管
2. 内环扩大的斜疝
3. 外环

• IIIc

股疝位于腹股沟韧带下方，可在中腹股沟区域加以辨识。
1. 中间腹股沟区
2. 股疝
3. 腹股沟韧带

• 类型IV

复发疝：
需要鉴别是通过腹膜前空间放置网补体治疗后的复发疝于其他技术治疗后的复发疝。通过腹膜前空间放置网体治疗的病例可以看见原手术区域的纤维疤痕组织，这会增加手术操作难度。
1. 纤维疤痕组织
2. 网放置在腹膜前空间

6. 适应症

• 适应症

TAPP 手术可以考虑适用于所有成人病患，不论疝类型为何。最佳的适应症如下：
- III型疝；
- 双侧疝气：
- IV型疝气；
- 肥胖、重体力工作、运动员。
1. IIIa: 后方壁损伤
2. IIIb: 扩大内环
3. IIIc
4. IV

• 相对适应症

- I 或II 型疝气，除了合并其它类型疝或者双侧疝气之外；
- 巨大的滑疝；
- 早期诊断的绞榨性疝气。
1. I: 正常内环
2. II: 扩大的内环

• 禁忌症

很少有禁忌症：
- 禁用全身麻醉者；
- 腹内大范围粘连；
- 巨大滑疝合并肠道附着于疝囊；
- 晚期诊断的绞榨性疝气合并肠梗阻。
1. 巨大滑疝

7. 手术室准备

• 常规

手术室必须够大以容纳所有的麻醉和手术设备。
病患的位置必须依照疝的部位是一侧还是单侧而定，再依照病患的位置决定医疗团队和设备的位置。
1. 以右侧疝为例

• 病患

需要全身麻醉。（有些医生采用硬膜外麻醉进行手术。）
通常需要稍呈 5° 到10°的垂头仰卧位，特别是病患肥胖或者出现巨大疝时。
病患疝侧的手臂呈直角，另一手臂沿着身体塞入。
不需要使用导尿管，但是在手术前要进行膀胱排空。
使用胃管以解除胃部压力 (在手术结束时移除胃管)。

• 团队

通常需要外科医师和助手。外科医师站在疝侧的对侧，靠近病患肩膀处。
助手站在外科医师对面。
(也可以用机械手臂取代助手)
S: 外科医师
A: 助手
N: 刷手护士
AN: 麻醉医师

• 器械

一般喜欢使用 3CCD 摄影机和冷光光源线，线路长度要足够以便影像设备有最佳位置。
监视器一般放置在疝侧或者手术台靠近脚部处。
1. 麻醉设备
2. 手术台
3. 器械桌
4. 电刀
5. 影像设备

• 变化

• 双侧疝

双侧的病例约有15%。对大多数作者而言，两双侧手术所需的姿势与单侧疝是一样的。

• 左侧疝

病患呈卧姿。
通常需要稍呈 5° 到10°的垂头仰卧位。
病患疝侧的手臂呈直角，另一手臂沿着身体塞入。
外科医师站在疝侧之对侧，靠近病患肩膀处。助手站在外科医师对面。
S: 外科医师
A: 助手
N: 刷手护士
AN: 麻醉医师

• 两侧疝

病患呈卧姿。
通常需要稍呈 5° 到10°的垂头仰卧位。
两臂均沿着身体塞入。
在两侧疝手术中，外科医师和助手在手术中互换位置。
显示器放置在靠近手术台脚部处。
S: 外科医师
A: 助手
N: 刷手护士
AN: 麻醉医师
M: 显示器

8. 放置套管

• 原则

使用三个套管：一个10/12 mm 光学套管和两个5 mm 操作套管。目前倾向减少套管尺寸，使用尺寸更小的套管，以减少疼痛和切口疝的风险。
套管在腹壁的位置必须够高，以确保手术更容易进行。
1. 右锁骨中线
2. 左锁骨中线
3. 肚脐水平线

• 光学套管

10/12 mm 光学套管放在肚脐上方位置。在以充气针或者开腹方式穿刺之后，这是第一个插入的套管。在剥离结束时透过这个套管将网体导入。

• 操作套管

第一个 5 mm (偶尔需要10 mm 的)操作套管放置在疝气侧，肚脐线上方水平1 到 2 cm处之锁骨中线。
第二个 5 mm 操作套管放置在疝对侧，肚脐线水平下方1 到 2 cm处之锁骨中线。
操作套管斜向置入腹壁且直接朝向疝，小心不要伤到下腹血管。

• 变化

• 左侧疝

10/12 光学套管放置在肚脐上位置。在以充气针或者开腹方式穿刺之后，这是第一个插入的套管。在剥离结束时透过这个套管将网体导入。
第一个 5 mm (偶尔需要10 mm 的)操作套管放置在疝侧，肚脐线上方水平1 到 2 cm处之锁骨中线。
第二个 5 mm 操作套管放置在疝对侧，肚脐线水平下方1 到 2 cm处之锁骨中线。
操作套管斜向置入腹壁且直接朝向疝，小心不要伤到下腹血管。

• 双侧疝

操作套管位置在肚脐水平的锁骨中线处。

9. 器械

• 原则

使用最基本的腹腔镜手术器械进行手术。可以运用体内缝合术，以减少此类手术的花费。

• 光学设备

-0° 腹腔镜：常规而言，光学装置有一个 0° 视轴和70° 视野，且术野深度佳(5 到 10 cm) ，可以避免固定焦距；
有些作者使用30°视轴的光学装置(在肥胖病患非常有用)。
冷光源线必须够长 (>= 3 公尺)；
一个3CCD 摄影机最好，特别是巨大疝气或者病患肥胖时。
光源够亮 (至少250 瓦)，可能的话使用氙光源，以确保手术安全地进行。
1. 0° 腹腔镜

• 操作器械

1.单极剪刀
2. 无创伤钳 (X 2)
3. 有线剪刀
4. 10/11 mm 金属夹
5. 持针器
6. 5 mm螺纹钉

• 其它器械

1. 抽吸灌洗装置 (需要时)
2. 双极电凝(需要时)

10. 探查

• 探查

插入光学套管之后，探查腹腔。确认是单侧疝还是双侧疝(约有10%病例双侧疝在术前未被诊断)。
探查也可以在开始剥离之前评估疝病理学，并且让医师确认有无其它会无法适用腹腔镜手术的状况。

• 单纯疝气

• 分类

为单发疝，解剖上可准确辨认，分为
1. 斜疝；
2. 直疝；
3. 股疝。

• 直疝

直疝 (Nyhus 类型IIIa) 位于下腹血管内侧，肚脐韧带外侧，腹股沟韧带之上。它们可能滑向腹股沟管后方表面，在腹直肌前向前方突起。
1.下腹血管
2.腹股沟韧带

• 斜疝

斜疝位于下腹血管外侧。根据Nyhus分类，它们可能是类型I、II或者IIIb 疝 (照片) 。
1.肚脐韧带
2.内环
3.外环

• 股疝

股疝(Nyhus类型IIIc) 位于腹股沟韧带下方的中腹股沟区域。它们通常比较小。
1. 腹股沟韧带

• 滑疝

滑疝通常是斜疝。它们包括一个大的疝囊和一个滑动的小肠(或者膀胱)。疝囊内容物有时难以回纳，尤其是附着在疝气囊、左侧疝时。
1. 左侧滑疝

• 复发疝

• 病例

在以前方方式或后方方式将网放置到前腹膜空间之后，出现的问题也不同。

• 前方方式之后

不论病患是否在前方放置网体，腹膜前空间是完整无缺的。这些疝气通常位于内腹股沟区域。腹膜皱褶纤维疤痕组织有时会阻塞这些疝的正确视线。
1. 纤维疤痕组织

• 网体放置之后

网体放置到腹膜前区域之后：
不论是使用后方或前方方式放置网体，总是合并严重的腹膜前纤维化。复发是因为网体太小或者滑动或者折迭。
1. 腹股沟环

• 疝气内含物

在手术开始之前，疝内容物必须回纳并加以确认 (小肠、结肠、膀胱)。
在慢性疝中，小肠可能出现腔内积粪。
对于左侧滑疝，乙状结肠可能进入疝囊，阻碍回纳。
对于巨大疝，偶尔需要对内脏进行无创伤牵引。

11. 腹膜切口

• 腹膜切口

腹膜切口必须够大够高，并遵循Stoppa原则打开腹膜前空间。
后方腹膜皱褶会自动坠落从而不会影响对整个腹膜前空间的辨认。
对于两侧疝，两侧腹膜切口分别进行。

• 单侧疝

从髂前上棘(ASIS)内缘开始,在前方腹膜壁划一道够高够长的水平切口，直到同侧肚脐韧带根部外缘，并在该处水平往上延伸，以避免上腹膜皱褶掉落(窗帘效应)。
1. ASIS
2. 肚脐韧带根部

• 双侧疝

在双侧疝病中，须有两道切口。有些作者仅在髂前上棘处从左到右进行一个水平切口，分开肚脐韧带和脐尿管。

12. 腹膜前剥离

• 腹膜前剥离

从后腹股沟(或者Bogros)空间侧边开始进行剥离，在精索筋膜腔壁后方和外侧开始。继续往中间朝向后耻骨(或者Retzius)空间，延伸到耻骨联合和肠骨耻骨分支后面，暴露梳状韧带。之后继续朝向精索筋膜而剥离疝气囊。
1. 后腹股沟空间
2. 精索筋膜
3. 后齿骨空间

• 侧边剥离

靠近腹膜进行剥离。寻找Stoppa所描述的精索筋膜平面，且渐渐由侧边往中间壁进行。在高处可以看见精巢血管，离内环和疝囊有一段距离。
1. 精索筋膜

• 中间剥离

靠近腹膜处再次进行剥离，内脏前空间诱导腹膜腔积气而产生后方牵引。继续沿着内脏前筋膜尾端，朝向后耻骨空间和耻骨联合以及喀骨耻骨分支后面进行剥离，暴露梳状韧带。需小心操作，以避免损伤闭孔血管和髂外血管在腹股沟区的分支吻合（corona mortis），这可能在多达60% 的病例出现。
1. 耻骨联合
2. 髂骨耻骨分支
3. Corona mortis静脉

13. 疝囊剥离

• 疝囊剥离

疝囊剥离是一个精致的步骤。不一定需要剥离整个囊囊，特别是巨大疝时。
在男性，游离疝囊遵循Stoppa’s技术原则从而分离筋膜围绕的精索。
在女性，可在腹膜前区域找到圆韧带从而方便对腹膜前区域的剥离。

• 单纯疝

一般来说，比较容易缩减囊的大小，不论疝属于Nyhus 类型II或者 Nyhus 类型III。疝囊腹膜层从腹横筋膜往后往头端牵引并将其往前推。往前牵引疝囊可以加速剥离。从腹横筋膜侧边游离囊，紧密接触腹膜，拉回被生殖筋膜覆盖的精巢血管。之后拉回被其筋膜覆盖的输精管继续往中间进行。

• 巨大疝

在 Nyhus类型IIIa 或者IIIb 的巨大疝气中，回纳疝囊可能是困难的，因为疝囊可能附着到阴囊(腹股沟-阴囊疝)。虽然术后阴囊水肿风险(<10%)比精索分割更不严重，但仍不需要切除整个囊。
依各作者，不论是常规还是困难案例，可以在疝囊颈切开囊，让精索的腹部部位可以更容易从腹膜游离。一旦囊从近端腹膜游离，囊可以在其基底切开。
1. 下腹血管
2. 疝囊颈部切口

• 复发疝

• 病例

病例依照病患有无在腹膜前空间放置网体、有无使用前方或后方方式运用网体、有无以腹腔镜手术进行修补等而异。
1. 纤维疤痕组织
2. 网体放置在腹膜前空间

• 未用网体

未用腹膜前网体：
腹膜结痂且脆弱，在剥离腹膜前空间的时候通常会被拉扯。这必须避免，以预防腹膜损伤面积过大液而影响腹膜关闭。
1. 纤维疤痕组织
2. 腹股沟环被掩盖

• 放置网体后

腹膜前放置网体后：
如果网体位置良好且耐受好的话，不一定要移除整个网体。网体简单地放置在缺损区的延伸区域，腹膜切口需按照疝区域大小而定。

• 其它疝

• 少数病例

通常可以适用腹腔镜，偶尔在绞榨疝时会有争议。

• 混合疝

也称作马裤疝，因为它们覆盖住下腹血管。他们囊附着在一起沾黏到下腹血管而可能在剥离时损伤。
马裤疝有时候仅可在打开腹膜前空间之后剥离，且从下腹血管内的直疝分割仍在中间与疝气前脂肪瘤附着的斜疝疝囊。
1. 下腹血管

• 股疝

疝囊很小，可通过向后牵拉疝囊回纳，有时可同时向上牵拉腹股沟韧带。
1.腹股沟韧带

• 绞榨疝

对有些作者，他们考虑放置一个不可吸收网体的绝对禁忌症。不过，如果诊断迅速确定，可以进行腹腔镜治疗。
经腹腔方式可进行一个完整的腹腔检查。也可以评估坏死小肠段的存活能力。减少疝囊内含物之后将其切除。
1. 疝环
2. 小肠

• 闭孔疝

很少发生(不到1%)且可能显示疼痛 (闭孔神经压迫) 或者狭窄。
1. 闭孔
2. 闭孔疝
3. 闭孔神经和血管

14. 腹膜前空间

• 腹膜前空间

• 辨识构造

放置网体之前，必须确认止血和足够范围的腹膜剥离。
剥离结束时，腹股沟区域后方必须和被其脂肪组织盖住的髂血管(1)、梳状韧带(2) 和髂骨耻骨管的后方表面(3)、耻骨后面(4) 和腰大肌 (5) 一起被看见。
建议的治疗策略需考虑疝前脂肪瘤、大的疝囊和腹横筋膜疝气，各种治疗变化和缺损的大小以及医师喜好有关。

• 腹膜剥离

往上进行腹膜剥离到髂骨前上棘线。持续往后和侧边到髂骨翼，侧边是生殖筋膜。继续朝后方和中间往上进行剥离到输精管和肚脐韧带汇流处。
1. 膀胱
2. 梳状韧带
3. 输精管
4. Corona mortis静脉
5. 生殖筋膜
6. 泌尿生殖筋膜外伸

• 疝前脂肪瘤

众多疝前脂肪瘤必须回纳或切除，以避免术后肿胀而引起疝复发和导致病患不适。
1. 输精管
2. 脂肪瘤
3. 梳状韧带

• 疝囊

多余的腹膜在关闭腹壁切口时是有用的，因此，建议保留疝囊处腹膜。对于巨大疝的疝囊，一旦关闭腹膜，必须切除疝囊的多余部分。
1. 疝囊

• 腹横筋膜

• 固定技巧

腹横筋膜疝是直接疝气，和出现血清肿引起的术后假性复发有关。反转筋膜和将其固定到梳状韧带或者腹直肌鞘后面以避免类似并发症。
1. 腹横筋膜
2. 梳状韧带
3. 筋膜固定到梳状韧带

• 梳状韧带

固定到梳状韧带：
通常使用腹腔镜可以简单地将筋膜反转并将其固定到梳状韧带。可用螺旋订或者缝线。必须小心避免伤及位于腹横筋膜前方神经构造，特别是缝合的时候。
我们建议此技巧。
1. 梳状韧带
2. 反转腹横筋膜

• 腹直肌鞘

固定腹直肌鞘
反转筋膜并将其固定到腹直肌鞘后方，一如G Wantz在开腹手术中所建议的，可以用腹腔镜容易地进行(Wantz，1996)。可用螺旋订机或者缝线。必须小心避免伤及位于腹横筋膜前方神经构造，特别是缝合的时候。
1. 腹直肌鞘后方
2. 反转腹横筋膜
3. 梳状韧带

• 裸化精索

这是由Stoppa所建议的技巧。包括从腹膜后部游离围绕在筋膜的精索。精索仍然和其保护的髂血管连在一起。
在女性，圆韧带很少可以从腹膜分开。最好在腹膜前空间将它分开。
1. 下腹血管
2. 精巢血管
3. 输精管
4. 圆韧带

15. 补片

• 补片

在裸化精索后，于腹膜前空间放置一个大的不可吸收补片以修复腹壁缺损。
补片必须够大(至少15 cm宽、10 cm 高)，不可吸收且坚固。而且必须有生物兼容性和容易使用。大多数作者使用聚丙烯网体，但目前的使用趋势是更有弹性的补片。

• 类型

• 补体

使用的补体变化很大，但是大多数作者使用聚丙烯补片。
我们的经验中，一开始，我们使用编织的聚丙烯网体；目前我们比较喜欢较轻的非编织类型。
使用的补片必须足以覆盖梳状韧带的肌肉梳状区域和后方。

• 编织聚丙烯

大多数作者使用一个松弛的编织网体，可以在解剖构造之下有比较好的视野。这些网体被批评太硬，但是比较好固定而比较好运用。

• 非编织聚丙烯

这一类型的网体提供不同的厚度(从50 到90g/m2)。这类网体有弹性、无创伤、有止血效果和容易放置。
我们在比较小的疝气用这类网体。

• 大小和形状

• 单侧补片

补片必须够大以盖住腹股沟-股管区域。
1. 单侧补片
2. ASIS

• 双侧补片

补片必须够大以盖住腹股沟-股管区域。
1. 双侧补片
2. ASIS

• 单侧疝

对于单侧疝，网体侧边必须至少15 cm 宽 X 10 cm 高，中间必须12 到14 cm 高。
它的多面体形状(侧边比较不高)使得它可以容易地被放置。圆形的上方内侧角度可以帮助它放置在后耻骨空间。
1. 侧边
2. 下侧

• 双侧疝

对于双侧疝，单一片网体之侧边必须至少27 cm 宽 X 10 cm 高，中间必须12 到14 cm 高。

16. 补片的放置

• 原则

补片必须够大以覆盖剥离的腹股沟-股管区域。补片往上卷以导入腹腔和放置在腹壁前空间。

• 卷起补片

• 技巧

此步骤依照补片是单侧还是双侧，但是，主要技巧是相同的：经由一个套管将网体往上卷以导入腹腔和放置在腹壁前空间。

• 单侧补片

单侧补片 (15 X 10)
将补片从外往内、由前往后卷。可以用一小段缝线或者腹腔镜抓钳来保持补片卷起的状态。

• 双侧补片

双侧补片(27 X 10)
将补片从底往顶、由前往后卷，上缘维持游离。卷妥后使用左右两条缝线以维持并帮助控制。

• 补片的置入

透过直接朝向术野的12 mm套管置入补片。网体下缘用一个腹腔镜抓钳固定。之后将网体推入肚脐上方的光学套管到达后耻骨区域。之后在肚脐上方套管再度导入内视镜。

• 放置补片

• 展开

不论是由内往外还是由上往下，需慢慢展开补片，依照补片类型和有无使用适当固定而定。
1. 双侧
2. 单侧

• 单侧补片

补片下缘放在耻骨后方。渐渐从内往外展开不提且放置盖住精索。

• 双侧补片

补片放置在腹壁前空间的腹壁后方。补片上缘放置在髂前上棘，但不展开。一旦补片被固定到腹壁，必须从顶往底展开，覆盖住精索。

17. 补片的固定

• 固定

必须固定补片以避免复发(我们的经验中每 20个病患会有2 个复发案例)。
补片固定到梳状韧带和耻骨。也将其上缘固定到腹壁。
不可以将补片的外侧和尾端固定在疼痛三角或者死亡三角内。
1. 固定到梳状韧带和耻骨
2. 固定到补片上缘
3. 固定到补片下缘

• 固定方式

不论是可吸收或不可吸收缝线，缝线或螺旋订必须可以让网体至少有15天的安全固定期，以便有时间产生纤维化而将补片整体固定。
- 缝线 (我们比较喜欢用来固定)：建议用一或两条可吸收缝线；
- 钛夹：运用直线或有角的 10 mm钛夹固定器；
- 用一个5 mm 螺旋订。

• 梳状韧带

固定到梳状韧带：
必须避免伤及 corona mortis静脉。

• 固定到腹壁

补片内缘固定到前方腹壁。
补片上缘固定到髂前上棘处的前方腹壁。
补片上缘可以用连续可吸收单丝缝线固定。
1. 下腹血管

18. 关闭腹膜

• 关闭

关闭腹膜切口必须良好且无张力。如果有残留任何开口，会因为肠套叠或补片粘连(1/1,000)而导致肠梗阻。
使用边对边方式或者重迭腹膜皱褶方式进行关闭。
可使用任何螺旋订或缝线。

• 关闭方式

• 原则

不论是用螺旋订还是缝合关闭，必须有适当的训练使足以完成且不会拉扯到腹膜。螺旋订使得此一步骤更简单。

• 螺旋订

需要使用一个10/11 mm 套管。钛夹非常有效率。只要进入腹膜即可。不论是直线还是有角度的抛弃式装置都可以使用。

• 缝合

使用简单的直线或缝线关闭，可以做到气密和安全，特别是在一些腹膜脆弱和拉扯的困难案例。简单的缺口可以用线或螺旋订缝合。

• 腹膜皱褶

调整腹膜皱褶：
抬高下腹膜皱褶盖住原始切口，在其上方边缘延伸。
1. 腹膜切口
2. 下腹膜皱褶

• 关闭腹膜

必须紧密以避免肠段套叠而导致肠梗阻。

19. 术后

一旦病患在术后苏醒，就可以准许移动。
可在同日恢复进食。
在同一天出院的病患也越来越多。否则就是在术后第一天出院。
术后第一天可以恢复体能活动，术后第三天可以恢复工作。
在术后第十五天可以恢复进行费力的体能运动。

其它术后管理包括：
- 观察伤口及患者排便排尿情况；
- 预防深部静脉栓塞。

20. 结论

经腹部腹膜前路径(TAPP)是一种标准手术。
可以用微创方式再现 Stoppa氏手术。
其发病率低，且和医师的学习曲线有关，和全腹膜外方式(TEP)相当。再现性极佳，不过看起来比前方路径的手术疝气修补技术更困难。它需要对于后腹股沟区域有极佳的解剖知识。

21. Reference

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