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胸腔鏡切除胸腔食道憩室
Authors
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Media type
 Publication
2001-04
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E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw205.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw205.htm
胸腔鏡切除胸腔食道憩室
1. 引言
食道憩室罕見，以往發生在某些慢性縱膈腔結核病和感染的牽引憩室已經變得少見。目前，手術介入是內壓性憩室的唯一治療考量，這些憩室通常伴隨有食道移動異常，而必須同時加以治療，或者稍後治療，以期完全康復。
2. 解剖
• 主要關係
• 位置
胸腔食道位於後縱膈腔，縱膈肋膜之下，其上四分支三往下延伸到胸腔右側，通過主動脈前面後，進入左半側胸腔，必須從右邊到達食道上三分之二，從左邊到達下三分之一。• 前方表面
食道緊密地與以下解剖構造接觸：- 氣管黏膜壁和左支氣管起源處；
- 右肺動脈；
- 心包。
• 後方表面
食道緊密地與以下解剖構造接觸：- 脊柱，從第四胸椎(D4)開始漸漸分離；
- 胸動脈；
- 奇靜脈；
- 胸管，食道和主動脈之間。
• 右邊
食道被奇靜脈橫向通過。 右迷走神經分支延其右邊延伸。
• 左邊
主要與主動脈、下肺靜脈和左迷走神經接觸。• 血管構造
所有的食道動脈都是胸動脈的分支，除了上方是下甲狀腺動脈分支，下方是左胃膜動脈和橫膈動脈。• 困難
由於食道位於後方縱膈腔，適度地牽引肺臟是露出術野的主要步驟，特別是進行右胸切除術時；用胸腔鏡手工收縮是不可能的，因此選擇性插管是不可少的。 食道上三分之二左邊的病灶只能從右邊到達，僅能藉由旋轉達到露出食道的目標，不過，旋轉程度必須儘量小，以免去神經支配風險。
• 危險區域
• 原則
良性病理之手術於直接接觸食道下進行，在癌症手術時會露出的某些構造 (胸管、氣管黏膜壁) ，此手術技巧下不一定也會看見。• 右邊
奇靜脈弓緊靠食道中間和上面三分之一，而很可能在分割時受傷，必須在分割前確認，因為任何損傷都難以用胸腔鏡控制，必須盡所有可能保存迷走神經分支。• 左邊
可能需要游離肺韌帶，以評估食道，必須小心以免傷及左下肺靜脈上端，必須保存左迷走神經。3. 適應症
適應症食道憩室罕見。
發生在某些慢性縱膈腔結核病和感染的牽引憩室少見。
開胸手術修補食道憩室的案例越來越少，改以胸腔鏡進行手術比胸腔切開術更為理想。
開胸方式適用於以下狀況：
- 不可能進行選擇性插管者或禁忌者；
- 肺氣腫或者慢性阻塞性肺部疾病(COPD)會增加縱膈腔後方不完全肺部塌陷的風險；
- 之前的胸腔手術；
- 伴隨有嚴重憩室前感染的牽引憩室。
相關禁忌症
目前，僅伴有食道移動異常的內壓性憩室考慮用手術 (Altorki 等人1993)，當憩室有症狀時才考慮手術修補(吞嚥困難、食物堵塞、吸入性肺部疾病)。
4. 手術前
手術前評估包括：- 胃食道內視鏡；
- 鋇食道X 光檢查，包括側邊角度和四分之三角度，以期對憩室有最適當評估，和評估所用之方法；
- 食道動力學檢查；
- 如果懷疑有胃食道逆流，則進行24小時 pH監測。
5. 能動性異常
當手術前動力學檢查發現下食道括約肌壓力增加且伴隨有能動性異常 (內壓性憩室者更常)，最好也進行肌肉解剖；不過，有些醫師不會常規進行肌肉解剖(Altorki 等人，1993；Rosati等人，1994)。肌肉解剖可以用以下方式完成：
- 如果可以從胃部排出適量氣體到食道，以在離釘書機線一段距離處進行肌肉解剖，且如果可以到達胃食道接合處(這不一定可行)，在同一手術中使用右側胸腔鏡；
- 在後續的手術時間使用左側胸腔鏡，可以更容易到達胃食道接合處且確保離釘書機線有一段距離；
- 在後續的手術時間使用腹腔鏡，這一方法可以合併抗流手術。
6. 手術室準備
• 病患
- 全身麻醉；- 用一個選擇性Carlens型插管分開右肺，用纖維鏡確認其正確位置；
- 如果使用一個胃食道管，必須在醫師目視控制下插入到看到食道為止，以避免憩室穿孔風險；
- 病患姿勢是左側臥，稍微向前傾以露出後縱膈腔；
- 用一個夾板將右臂抬高，以便必要時在腋窩放置附屬的套管；必須拉回夠遠 (小心不要拉扯臂神經叢) 以免遮蔽橫膈處的器械操作。
對於位於胸腔下三分之一的憩室，最好讓手臂懸空，以有助於操作影像鏡頭和器械 (Altorki 等人，1993)。
• 團隊
外科醫師站在病患後面。助手站在外科醫師對面。
兩人都可以看到各自的影像監視器。
• 設備
1. 手術台 2. 麻醉設備
3. 胸腔鏡組
4. 監視器
5. 小器械桌
6. 大器械桌
7. 放置套管
• 原則
放置套管沒有標準方法，因為必須依照憩室的位置而定。套管的位置可以有一兩個肋間的差異，依照憩室的位置有多高而定。如果憩室位置在食道中三分之一和下三分之一的接合處，依照以下方式放置套管。
• 光學
A: 光學套管插入第六肋間的中軸線。• 操作
D: 一個 12 mm 套管插入第七肋間的前軸線，供操作解剖器械和釘書機。• 牽引
B: 一個10 mm套管插入第四或第五肋間的前軸線，供操作牽引裝置。一旦露出後方縱膈腔，導入另外兩個套管。
C: 一個10 mm套管插入第七肋間的後軸線，供操作10 mm抓取器。
8. 器械
• 原則
器械組包括標準直式和彎式胸腔鏡器械。彎式器械僅使用於意料之外的肋膜沾黏案例。至於影像輔助的胸腔手術，手術室內需備有一套傳統的胸腔手術器械組。
• 光學裝置
一個 10 mm 直視(0°)鏡頭已經足夠。視軸
視野
• 操作裝置
- 5 mm Metzenbaum型剪刀- 花生米大小的棉花
- 解剖刀
- 頭端可調式內視鏡釘書機
使用一個探條以在使用釘書機固定時幫助導引。
• 牽引
- 5 mm 抓取器- 10 mm 抓取器
- 扇型肺牽引器
9. 主要原則
手術的目標是緩解病患的吞嚥困難，採取以下兩個手術行動：- 移除食物堆積的憩室。必須在食道處進行切除以讓其回到正常的直徑，但不牽引，以避免縫線處破裂；
- 若有必要，以肌肉解剖治療伴隨的運動異常，不論是用在同一個手術階段，還是後續都可以，依照技術難度而定。
憩室通常位於食道中三分之一或者中三分之一和下三分之一的接合處。這些案例的唯一可行方式是右胸路徑。
對於橫膈膜上型憩室，最好用左胸路徑。不過，有些人建議用腹腔鏡方式 (Chami等人，1999；Rosati等人，1994)。腹腔鏡方式的好處是可以提供滿意的肌肉解剖，以及在必要時進行胃底摺疊術。
在以下的描述，以食道中三分之一和下三分之一內壓性憩室為例。
10. 曝露/憩室
• 右前憩室
可以立即看見位於食道右前緣的憩室。• 左前憩室
憩室可能位於食道左前側而無法看見，因此需打開縱膈肋膜的可能憩室位置處，可以用剪刀迅速完成，之後可以藉由往前和往後牽引食道露出憩室。11. 分割/憩室
• 抓取憩室
用一個從後方套管導入的5 mm抓取器抓住憩室頂端。一旦纖維附著處被分開和移開，很容易可以發現一個很好的切割平面，可以施力將憩室頂端往前牽引。
• 分割
使用Metzenbaum型剪刀和/或花生米大小的棉花移開沾黏，以游離憩室頸。• 危險
如果憩室位在胸部或腹部，可能會繞住迷走神經分支，為了盡可能保留這些神經纖維，分割時必須相當小心。 12. 分開/頸
• 分開
內視鏡釘書機導入一個12 mm 的前方套管，可調式釘書機可以在食道處很精準的釘出縫線，當運用釘書機到憩室頸，重要的是要有好的食道視野，以免引起狹窄，若有疑慮時，用比較大的探條會有所幫助。• 控制
釘住和分開憩室頸之後，用血清沖洗該區域，麻醉醫師將空氣灌入食道以確保沿線沒有裂隙。若用可調式釘書機，不要過度用力牽引憩室或食道來調整釘書機位置。裂開的風險可以降低。
用線性釘書機不會比較有用。
• 危險
危險：手術間併發症食道黏膜可能在分割憩室時受傷，如果傷口位置離頸部有一段距離，就可以留在那邊；如果靠近頸部，醫師必須小心縫線位置；若有疑慮，最好轉成胸腔手術。
13. 手術結束
移除鼻胃管。在後縱膈腔用一個24 French 的胸腔引流管，確認頂端未和釘書機接觸。
肺部再度充氣且用一般的技巧關閉套管位置。
14. 術後
照顧手術後隔天進行水溶性顯影劑吞嚥檢查。
確認沒有瘺管之後，在POD1移除引流管和恢復飲食。
病患可以在POD3出院。
併發症
在恢復飲食之前，術後顯影劑吞嚥檢查發現有無食道瘺管是必要的。
原因是釘書機線的位置不正確和/或過度牽引食道。使用可調式釘書機頭可以避免此一嚴重併發症。
若發生肋膜浸潤，通常是輕微的，侷限在肋膜囊底部。除呼吸練習之外無須加以治療。
15. Reference