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腹腔鏡前瓣膜技術
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2002-07
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2002;2(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw151a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw151a.htm
腹腔鏡前瓣膜技術
1. 引言
前胃底摺疊術是由Thal 於1968年首度發表，鑲補胃基底以治療末梢食道狹窄，切開該狹窄部位後用胃漿膜覆蓋缺損部位。此法後來由Ashcraft等人於1978年作為抗逆流手術加以推廣，成功率和復發率和Nisse氏胃底折疊術相當，手術間併發症和長期的問題也比較少 (van der Zee等人，1994)。
使用腹腔鏡方式的好處包括：
- 較少疼痛且恢復較快
- 疤痕較小
- 較少沾粘併發症和氣疝症候群 (van der Zee 等人, 1999);
- 也可用於心智障礙的小孩。
2. 解剖
• 局部解剖
1. 小網膜2. 肝臟左葉
3. 食道
4. 橫隔膜
5. 肋膜
6. 脾臟
食道與胃接合處的正常解剖包括一個2到3公分的食道片段，位於裂縫下方固定於橫隔膜，角落與胃連結，維持這些構造間的正常關係，對整合抗逆流機轉是必要的。
• 附著
1. 三角韌帶2. 膈食道韌帶
3. 胃膈韌帶
4. 胃脾韌帶
5. 短胃血管
6. 左腎臟
7. Toldt’s筋膜
8. 橫膈腳
• 短胃血管
1. 胃脾韌帶2. 脾動脈
短胃血管起源於脾動脈，沿著胃壁後方到胃脾網膜直到基底末端。
• 機轉
1. 前迷走神經2. 小網膜 (反折)
3. 角
4. 動脈
5. 食道與胃接合處
6. 胃賁門
於病患抗逆流區的完整解剖顯示三個主要的協同抗逆流機轉：
- 食道後端在腹腔內的位置
- 食道胃角恢復
- 鄰接的角密合裂縫
3. 適應症
適應症- 藥物難治型胃食道逆流，超過5%的時間有pH<4的酸液逆流現象，可用以分辨原發性和次發性逆流，前者可能是自發的，或食道裂疝氣症，後者通常影響心智障礙的小孩 (>50%的小兒病患)。
相關的禁忌症
- 食道運動障礙
- 胃十二指腸運動異常
4. 手術前
手術前一天，需進行灌腸或直腸清洗；對長期便秘者來說，這一點是重要的(通常是心智障礙的小孩)；另外，擴大的橫結腸和脾彎會遮蔽到視野。除非預期手術時間會延長，否則無須使用尿管。
5. 手術室準備
• 4 歲以下之孩童
• 病患
- 20°-30°反垂頭仰臥式；- 位於較短的手術台下端；
- 以布簾蓋住腳並使腳彎曲，以避免病患滑落。
- 膝蓋以襯墊穩住，以避免臀部過度擴張；
嚴重脊椎側彎或下肢攣縮者可以調整。
必要時應有替代方式 (van der Zee和 Bax, 1995)。
• 手術團隊
1. 外科醫師站在較短的手術台下端。2. 助手站在病患的右下方。
3. 刷手護士站在外科醫師的右邊。
4. 麻醉醫師
1. 外科醫師站在較短的手術台下端。
2. 助手站在病患的右下方。
3. 刷手護士站在外科醫師的右邊。
4. 麻醉醫師
• 設備
1. 第一監視器2. 麻醉設備
3. 第二監視器
4. 手術台
5. 電燒設備
6. 儀器桌
第一監視器供外科醫師和助手使用，第二監視器供刷手護士和/或麻醉醫師使用。
腹腔鏡和錄影機器置於病患左邊，所有的線路往下拉同樣的長度並在病患週邊呈半圓，應會有8條線：攝影機、充氣、抽吸、潤濕、燈光、電療、外部/內部、單極/雙極。
• 5歲以上之孩童
• 病患
- 20°-30°反垂頭仰臥式；- 病患呈青蛙般姿勢；
嚴重脊椎側彎或下肢攣縮者可以調整；
必要時應有替代方式 (van der Zee和 Bax, 1995)。
• 手術團隊
1. 外科醫師站在病患的兩腳中間。2. 助手站在病患的右下方。
3. 刷手護士站在外科醫師的右邊。
4. 麻醉醫師。
• 設備
1. 第一監視器2. 麻醉設備
3. 第二監視器
4. 手術台
5. 電燒設備
6. 儀器桌
一如較小的孩童，第一監視器供外科醫師和助手使用，第二監視器供刷手護士和/或麻醉醫師使用。
腹腔鏡和錄影機器置於病患左邊，所有的線路往下拉同樣的長度並在病患週邊呈半圓，應會有8條線：攝影機、充氣、抽吸、潤濕、燈光、電療外部、電療內部單極、電療內部雙極。
6. 套管置放
• 腹腔膜積氣
對於小孩，使用開腹導入技巧於肚臍下皺摺放置第一根套管是比較安全的。較小的小孩 - 2 L/min流速，5 mm Hg壓力，最多以8 mm Hg 短期使用。
較大的小孩 - 5 L/min 流速，8 mm Hg 壓力。
• 套管置放
1. 套管 A：5 mm，肚臍和劍突間的一半處。2. 套管B：4-5 mm，腹上部。
3. 套管 C：4-5 mm，右鎖骨中線肋骨下緣。
4. 套管 D：4-5 mm，肚臍下皺摺。
5. 套管 E：4-5 mm，左鎖骨中線肋骨下緣。
6. 套管 F：4-5 mm，右肋骨下緣。
• 專家意見
以可拋棄式套管取代標準的重複使用式套管，特別是新生兒或小嬰兒，使用3 mm的擴張套管是比較好的，因為手術不會那麼快結束；由於新生兒的腹膜是非常有彈性的，使用擴張導管的Seldinger技巧可以比較快進入腹腔。具有可動式辦膜系統的套管比較有利於將針取回。
7. 儀器
• 光學裝置
套管A1. 0° 腹腔鏡 OR
2. 30° 腹腔鏡
由於小孩的腹腔較小，因此30° 腹腔鏡對小孩是比較好的；這可以比較容易進行切開裂縫和從脾臟移動基底，如果已經有胃造口，將會比較容易進行上述步驟(van der Zee 等人，2000a)。
• 操作裝置
套管C1. 抓取鉗
套管E
2. 勾式解剖刀
3. 剪刀
4. 抽吸灌洗裝置
5. 持針器
切除時使用彎曲的器械比直的器械好，因為這樣可比較容易在螢幕上看到頂端。
• 牽引裝置
套管B1. 肝臟牽開器
套管D
2. 無創傷抓取器
使用有彈性的牽開器比較好，可以調整且無創傷性；若要選擇，可使用有鎖定把手的抓取鉗。肝臟沿著器械軸心提高，藉其頂端連接在橫隔膜；使用Babcock鉗牽開胃部。
• 可選之裝置
套管 F1. 肝臟牽開器
可在右肋骨下緣使用一個可選用的套管或套管 B，因為小小孩的肝臟左葉通常比較大，可能需要使用額外的肝臟牽開器或者有鎖定把手的抓取鉗。
8. 主要原則
重建抗逆流機轉的主要原則包括：- 藉由在腹腔內拉食道末端2 cm到 3 cm恢復下食道括約肌壓力；
- 藉由閉合食道末端週邊裂和縫合腹腔內食道與橫膈間腹壁基底維持下食道括約肌壓力。
9. 露出手術部位
• 露出手術部位
裂縫區位於劍突深後方，為肝臟左葉所包覆，此區通常容易露出；較佳的裂縫區露出方式是進行安全手術不可或缺的，可以藉由適當的手術姿勢，胃排空和器官牽開確保露出該區。• 反垂頭仰臥式
反垂頭仰臥式會使腹腔器官自動地往下降，讓手術範圍露出。• 胃清空
依據病患年紀，使用一個8 到10 mm 的胃管，以減低胃部壓力，且作為切開裂縫時的引導支架；腹壁可藉由該胃管清楚定位，且在釋放左右兩末端時比較不會發生穿孔；切開食道後壁時，將該管撤回於中段食道；閉合裂縫時再度導入該管，以確保食道有適當的直徑，然後移除該管。• 牽開器官
助手手持腹腔鏡(A)和以Babcock鉗(D)抓住胃尾端；以肝臟牽開器(B 或 F) 抬高肝臟左葉固定在皺摺。10. 移動
• 膈食道韌帶
使用電燒刀於食道前壁和左肌腳(crus)端前方切開膈食道韌帶，通常可用食道末端前的淋巴結作為標記，其上方即為開始切開處。• 胃膈韌帶
繼續往左切開，溫和的往尾端牽開基底，讓外科醫師分開胃膈後連結，固定後方基底於橫隔；小孩的部分，依基底位置分開上方短胃血管是比較好的，可以無須僅靠拉動脾臟移動。完成分割後，可以有清楚的入口到達裂縫和右肌腳(right crus)。
• 小網膜
以抓取鉗將賁門朝尾端拉，以露出小網膜下部，然後打開小網膜下部。保留前迷走神經的肝分支。
完成時，需可以露出食道裂縫和左肌腳(left crus)，肝臟尾葉和右肌腳(right crus)。
11. 切開
• 切開左肌腳
1. 肝臟2. 食道
3. 裂縫
4. 左肌腳 (left crus)
5. 胃
6. 脾
切開左肌腳(left crus)通常是最容易的，且可延伸到裂縫左邊，僅留下一點點從右邊切開。
• 切開右肌腳
1. 肝臟2. 食道
3. 裂縫
4. 左肌腳 (left crus)
5. 右肌腳 (right crus)
在裂縫開始解剖，當直接在食道上平面進行解剖時，幾乎沒有損壞肋膜的危險；後方的迷走神經可被清楚鑑別，並且使用鈍的解剖刀保留。
在裂縫右肌腳和食道之間的空間以鉤狀解剖刀垂直解剖，一旦建立靠近食道的平面，後者可在適當的位置以支架移動，使用鈍的解剖刀游離右肌腳。
如果支架被撤掉，食道可被更進一步舉起，可在左肌腳處建立一個視窗。
一個抓取鉗子可通過食道後面到達左邊，更進一步解剖左肌腳和右肌腳時，牽引食道周遭的血管環。
12. 裂縫閉合
• 縫合位置
1. 肝臟2. 食道
3. 裂縫
4. 左肌腳(left crus)
5. 右肌腳(right crus)
如果食道與血管環一起舉起，可以清楚看見左右兩腳和食道背部；從右側進行裂縫閉合，使用一個或兩個3x 0綁紮聚酯非吸收式縫線；從左肌腳到右肌腳縫合一次，帶著針腳到食道背部，這在鑑別背部的迷走神經之下進行。
• 打結
1. 食道2. 脾
3. 右肌腳和左肌腳
在胃管再度透過裂縫導入以確保有足夠的通路之後，使用一種體內打結技術緊密縫合；如有必要，進行另外一次的縫合，然後除去這根管。
13. 創建瓣膜
• 第一層
1. 橫膈膜 2. 肝
3. 脾臟
4. 食道
5.胃
鬆鬆地留下血管環當做胃食道接合處標記。
第1個縫合沿著解剖脾胃韌帶之切割線的一半處到腹部內部之遠端食道的一半。
第2個縫合從基底腹側到食道腹邊的一半處，在鑑別前方迷走神經下進行。
第3個縫合從基底右邊到食道右邊一半處。
因為一個合適的縫合溝已經形成了，可以除去血管環。
• 第二層
1. 食道 2. 針腳的第二條線
3. 胃
4. 針腳的第一條線
第1條縫線從最遠端沿膈胃韌帶的解剖線到腹部食道和隔膜脊的近端。
第2條縫線位於包括隔膜邊的脊側，應該注意前方迷走神經的位置。
第3條縫線位於右側，完成Thal前瓣膜技術。
14. 手術間併發症
併發症一種新近出版的報告指出，手術間併發症的比率是5.1% (埃斯波西托等人於2000年發表)，在一系列53件腹腔鏡抗逆流手術中，併發症發生率是1.9% (van der Zee等人於1999年發表)。
穿孔
可能發生食管穿孔，特別是在裂縫解剖期間；食道和胃之間應該引入一根管子，一個支架或者一個有彈性的內視鏡，以便在兩肌腳和食道之間的平面目視到器材位置及手術狀況，而不會有波及食道壁的風險。
萬一需要修補手術或者形成沾黏，會使解剖更難；藉由無創提升食道，和使用支架可使危險減到最小。
出血
需要注意的大原則是，左側和右胃動脈或一脫離常規的左邊肝動脈。
以器械對週邊組織加壓通常就足以止血，如果出血發生在短的胃血管，加壓可以使出血暫時緩解；抽吸和沖洗的儀器應該與夾子一起準備，只有當被傷害的血管已經被鑑定且隔離時，才可使用夾子，否則以左手拿抓取鉗控制出血，並以右手持儀器進一步分割直到血管被適當分離；若有好的組織，很少需要改變方式。
氣胸
對孩童而言，氣胸是罕見的併發症，當鈍的解剖刀被接近於食道處進行時，才有這樣的危險存在。
若是氣胸確實發生，CO2 壓力不超過5 mm Hg到8 mm Hg，它通常對呼吸沒有負面影響；在手術終了時，可以用一根靜脈內的導管，於4 cm H2O呼氣末正壓下，經皮穿胸引流。
氣腫
在小孩，縱隔膜是有阻抗性的構造，且縱隔膜氣腫是罕見且可自行消除的症狀。
如果套管處的筋膜未在手術末閉合，CO2沒被腹腔適當撤離，可能發生在套管周遭的皮下的氣腫；皮下氣腫可能是稍後發生套管處疝氣的第一個跡象。
迷走神經受傷
迷走神經受傷可能引起吞咽障礙或者延遲胃排空，應及時平息症狀；在解剖期間主動鑑別迷走神經的前後分支可以避免此一創傷發生。
15. 術後處置
術後處置可在手術同一天或者第二天早上開始經口進食或者以胃造口灌食法進食。
病患通常繼續住院到手術後的第二天。
為了防止疼痛、噁心和嘔吐，可用以下處方︰
- 術後12小時，給予0.25 mg/kg/天 嗎啡IV，60到90 mg/kg/天 paracetamol栓劑給予3次劑量；
- 術後12小時，給予0.1 mg/kg/天 Ondansetron IV。
術後併發症
在一篇多中心回溯性研究報告中，(Fonkalsrud 等人，1998年)，7,467個兒科的抗逆流手術，神經功能正常(NN)的小孩中，有4.2%產生嚴重併發症，神經缺損的孩童(NI)病患則為12.8%。
最頻繁的併發症是復發逆流導致的包覆崩解(7.1%)、呼吸衰竭(4.4%)、氣體膨脹綜合症(3.6%)以及腸阻塞(2.6%)。
NN和NI的死亡率分別是0.07%和0.8%；NN和NI分別有3.6%和11.8%.再次進行手術；對小兒腹腔鏡抗逆流手術，Esposito等人(2000) 紀錄的術後併發症比率是3.4%，有2.1%復發。
症狀復發
胃食道逆流復發通常和胃底摺疊術失敗，包覆處疝脫進入後縱隔膜，或以上兩情況合併等有關(Kimber 等人，1998)，有兩種治療方式可用：
-恢復長期的質子幫浦抑制劑藥物治療(包覆崩解)；
-重複手術(包覆疝形成或者兩種併發)。
腹腔鏡重做手術很複雜，但是在有經驗的外科醫師是可行的(van der Zee等人，2000b)。
16. 結論
根據Thal的這種前瓣膜技術，可以腹腔鏡施行在孩童身上，孩童可以快速恢復；後續追蹤發現，NN和NI孩子之間沒有差別；在超過5年的追蹤期間，這些孩子都不再有任何症狀。對於胃食道逆流小孩後續進行食道閉鎖修復，或神經缺損小孩進行胃造口，外科醫生比較偏好 360° Nissen氏胃底摺疊術。
17. Reference