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腹腔鏡右結腸切除治療盲腸癌

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腹腔鏡右結腸切除治療盲腸癌

作者群

媒體類型

手術影片

期間

14'00''

刊物

2008-03

普通的

最愛

Favorites Media

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Mar 2008;8(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01tw1436.htm

腹腔鏡右結腸切除治療盲腸癌

1. 套管放置和曝露 00'06''

為了這個手術，我們共使用如畫面所示的5個套管。套管C和D兩個用於手術操作者，套管 A和 E 互相替換供攝影機使用，套管F由助手操作。這是病患右盲腸處的內側影像，我們已經反折胃部上方橫結腸處的大網膜，你現在所看見的是橫繫膜結腸根部，以及回結腸繫膜由下往上的影像。這是在此剝離中脫離的中結腸動脈左分支，這是胃部，在這裡你看見一條副左結腸靜脈，正好位於胰臟下緣上方。此處有一些沿著回結腸血管的擴大淋巴結。

2. 血管剝離 01'23''

我們將藉由打開回腸繫膜和右結腸開始剝離，我們的剝離將往前進行，正好鄰近上繫膜靜脈。這個手術的要訣在於由左邊往右邊分開中結腸血管的左右分支。此時，因為這是一個腫瘤手術，我們將盡可能靠近回結腸血管起源處取下它，現在你可以看見回結腸血管底部，使用高能量Ligasure裝置取下動脈和靜脈，使用電燒並分開這些血管；在底部分開這些血管之後，如畫面中所看到的，露出十二指腸。在這裡，我們露出十二指腸第三部分，並往橫繫膜結腸和右繫膜結腸後方。助手使用他的套管F露出橫繫膜結腸前方。在這裡你可以看見有一條淋巴結往上靠近上繫膜動脈，我們將取此處作為樣本的一部分。現在你可以清楚看見中結腸動脈分支。我們將取下中結腸動脈右分支作為樣本的一部分。再一次，我們使用Ligasure 裝置取此血管，以同樣的方式取中結腸靜脈右分支。現在我們繼續露出後方到橫繫膜結腸，往前方移動，直到露出在繫膜後方的膽囊。

3. 橫結腸移動 04'03''

你可以看見我們用一個由下往上或者從中間往側邊的方式。我們在此看見一些需取下的膽囊沾粘，這麼一來我們可以適當確認橫繫膜結腸根部的洞，從這邊我們將可以分開橫繫膜結腸—右半部和樣本一起，左半部及其血管構造一起。我們繼續從根部往上分開橫繫膜結腸，使用的是標準endo-GIA釘書機；這通常需要不只一次的操作。一旦完成這個步驟，我們獲得所需的樣本，我們需要分開附著的大網膜。幸運地，這可以用我們的Ligasure裝置輕易完成。現在我們完成中間的分割。手術的下一步是往下移動回腸、末端回腸，並分開它。我們再次將攝影機放置在肚臍上方，往下朝右下腹部和骨盆觀看。如畫面所看到的，我們從以endo-GIA釘書機分開末端回腸的適當樣本開始分割，接著，我們將使用Ligasure裝置分開回腸結腸接合處的繫膜。這個分割最後將到達我們之前於中間分開的部分，到達右邊和結腸肝彎。在這裡你可以看見盲腸有一點變形，因為腫瘤涵括了盲腸壁。現在我們需要後腹膜曝露；看見盲腸，以完成包括右結腸和末端回腸的完整繫膜切割。

4. 升結腸移動 07'12''

我們繼續在之前建立的同一平面，你可以在螢幕下方看見十二指腸第3部分，我們將繼續往前牽引，並分開後腹膜沾粘，以取下所有的淋巴床和右結腸繫膜，以及橫結腸右半部，側邊到分開中結腸血管。往上到此，我們並未處理結腸本身，且如果維持不碰觸技術，將可以開始取下結腸側邊附著物，這將可獲得繫膜和大網膜牽引，而非結腸本身。一些少量操作在某種程度上總是必要的，但是我們偏好先適當分開血管，然後再完成此一步驟。你看見右結腸溝的後腹膜沾粘的殘餘，並將之取下。分開繫膜和結腸的血液供應。再一次，你可以看見胰臟頭端和位於螢幕右邊的下方十二指腸，我們將繼續往上牽引在後腹膜接合處分開的樣本，以移除所有的淋巴引流，一如腫瘤手術一般。這裡是剝離床的殘餘部分；這裡是輸尿管，如你所見，是完整的。

5. 摘除與吻合 09'29''

手術的下一步驟是將樣本放進袋子中。遵守腫瘤手術原則，我們將樣本放進袋子中，然後，從恥骨上方區域有傷口保護器的腹部切口取出；如此一來，我們可以有雙重保護，以避免在腹腔鏡手術期間發生任何的腫瘤細胞污染。恥骨上方的套管提供微小腹部手術之用；我們的樣本稍後從袋中取出，你可以再次看見和樣本一起取出的大網膜以及整個的回腸盲腸繫膜和橫結腸。此時，我們將需要找到分開的末端回腸，以進行吻合術。我們可以將末端回腸和橫結腸邊對邊放置；使用錨狀縫線拉近兩者，使用實質內結固定兩者，現在你可以看見兩條釘書機線；左邊是橫結腸，右邊是末端回腸。在更遠處放第二個錨狀縫線，以幫助吻合，再度運用實質內技術完成此步驟。你現在可以看見腸道的兩部分已經邊對邊。我們將拉出樣本；在每一邊製造一個小入口，吻合術的每一段將通過一個endo-GIA釘書機以進行邊對邊功能性端對端吻合啟動釘書機，然後以連續縫合關閉殘餘缺口。從繫膜游離最遠的兩端，以幫助減少吻合處掉回實質內位置的情況。此處是殘餘缺口，可以使用標準TA釘書機。一旦殘餘部分被移除，完成吻合術，以TA釘書機通過endo-GIA釘書機裝置加強角落。這是額外的保全方法，並非所有的醫療團隊都會這麼進行。補強完成後，可以看見我們有45 cm長的吻合處。可以看見腸子，且我們減少它掉入腹膜腔的狀況。最後，再檢查一次腹部；發現有一個止血區域；胃部在適當位置。我們檢查吻合處，看來一切都不錯，腸子位於解剖位置且沒有扭結。有一些外科醫師認為繫膜缺損必須關閉，的確，如果可以的話我們也會選擇關閉。關閉繫膜缺損的唯一缺點是，一旦嘗試，就必須盡善盡美地關閉，換句話說，小洞比大洞更危險。我們選擇留下大的繫膜缺口。