腹腔鏡根除式前列腺切除術：經腹膜途徑

WebSurg is a free virtual surgical university, accessible worldwide through the Internet. Our goal is to provide surgeons, scientific societies and the medical industry with the first online continuing medical education in laparoscopic surgery and information on the latest developments in laparoscopic surgery, including NOTES and robotics.

Browse the WORLD
Virtual University
English ▼

腹腔鏡根除式前列腺切除術：經腹膜途徑

Authors
T Piéchaud, C Saussine
Media type
Publication
2006-02
Popular
Favorites
Favorites Media
Audio
en cn tw fr


E-publication
WeBSurg.com, Feb 2006;6(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw302.htm

腹腔鏡根除式前列腺切除術：經腹膜途徑

1. 引言
根除式前列腺切除術用於局部前列腺癌治療，是由Schuessler首次發表腹腔鏡根除式前列腺切除術 (Schuessler等人，1992)，不過，直到1997年才有標準操作版本，從那之後，許多有經驗的腹腔鏡外科團隊發展此一微創手術並介紹其利益(Guillonneau等人，1999； Abbou等人，2000；Abbou等人，2001； Rassweiler等人，2001a；Rassweiler等人，2001b)。 現在有許多腹腔鏡經腹膜根除式前列腺切除術提供了術後禁欲、恢復勃起功能和泌尿科結果等方面的初步結果。
最近，腹腔鏡根除式前列腺切除術已經發展至以機械人輔助進行 (Pasticier等人，2001)。
2. 解剖
• 解剖關聯
前列腺的解剖關聯是複雜的，其位於骨盆基底深處，與以下所列有所接觸 ：
- 肌肉與腱膜構造(骨盆腔底肌肉、內骨盆筋膜、Denonvilliers氏筋膜/直腸前列腺筋膜)；
- 內臟構造 (直腸)；
- 血管構造 (前列腺血管叢)；
- 神經血管構造(神經血管束導向坐骨海綿體肌)；
- 下泌尿道器官(膀胱頸、橫紋尿道括約肌)。
前列腺和儲精囊連結在一起，所以儲精囊和前列腺一起被移除。儲精囊遠端和神經血管束上部以及下膀胱動脈接觸。
• 後方關聯
• 一般標記
解剖標記有下列構造：
1. 恥骨後間隙；
2. 儲精囊；
3. 輸精管。
切開直腸膀胱身處的前腹膜葉之後，主要標記是：
4. 直腸腹膜前方表面 (Douglas空間)；
5. Denonvilliers氏筋膜；
6. 直腸。
• 直腸
直腸前方表面組成了主要的解剖關聯。在鬆散結締組織的一薄層纖維脂肪區域，從前列腺的後方表面分開 ，只要稍加切割即可輕易游離。在前列腺頂端，直腸下方部分變得更靠近被一個密集纖維平面附著的此一腺體，和直腸尿道肌接觸。
1. 直腸尿道肌
2. 神經血管束
3. 直腸
• Denonvilliers氏筋膜
按住由底部往上的子彈以顯示骨盆腔的組成構造
Denonvilliers氏筋膜 (直腸前列腺筋膜)是厚的，它在中段會陰平面分成兩葉 (前葉與後葉)，兩葉之間的空間涵蓋了精叢和精索管 (儲精囊和輸精管)。切開的後葉仍與直腸相連結，直腸前方表面為一層在切割平面上部的脂肪所保護。
• 儲精囊
在後方，儲精囊和腹膜下脂肪相接。在前方，他們被一個纖維脂肪組織平面從膀胱基底分開。在側邊，必要的關聯如下：下膀胱動脈在儲精囊底部脫岀，有一系列的側邊動脈分支供應血液給這些儲精囊。
該處可能有部分與輸尿管接觸，有時發現是靠近儲精囊的頂端。
1. 膀胱輸精管動脈
2. 輸尿管
3. 輸精管
• 前方關聯
• 恥骨後間隙
膀胱前的鬆散結締組織 (恥骨後間隙) 從肌肉壁分開了膀胱的前方表面。沿著兩側切開，直到骨盆筋膜平面。
1. 恥骨後間隙
2. 膀胱
• 骨盆筋膜
骨盆腔由包覆在前列腺表面的內骨盆筋膜組成。必須將其切開以便分割前列腺的側邊表面。此處，前列腺緊密的和骨盆腔底肌肉的纖維連接。簡單的分開這些纖維將可使前列腺從側邊游離，到達頂端處。
1. 骨盆腔底肌肉
2. 骨盆筋膜
3. 骨盆筋膜反折
• 韌帶
恥骨前列腺韌帶在兩側延伸，位於恥骨聯合的內骨盆表面和前列腺前端之間。它們在前方和側邊阻斷了通往前列腺前靜脈叢的通路，因此應將其分開以使得以進行靜脈叢分割。
1. 恥骨前列腺韌帶
2. 骨盆腔底肌肉
3. 恥骨前列腺叢 (Santorini’s)
• 血管叢
前列腺前靜脈叢(Santorini’s)富含靜脈，從前列腺頂端區域往前延展，並保護靜脈從陰莖流出。當使用腹腔鏡方式時可以察覺不同之處。使用腹腔鏡方式可以加速解剖部位露出，而腹膜腔積氣壓力也使靜脈叢充血減少。
橫紋輸尿管擴約肌被一小段輸尿管從前列腺頂端分離。在分離輸尿管時將其保留。
• 上方側邊關聯
• 固定膀胱-前列腺
膀胱頸位於前列腺底部。在膀胱頸和前列腺之間有切割平面，到達輸尿管。切開此平面以便從前列腺底部完整移動膀胱頸。可以從輸尿管開始切割，也可於前列腺上方約1 cm處將其分開。
• 神經血管束
勃起功能所必須，此神經血管束包括了在儲精囊旁邊往陰莖海綿體的勃起神經。許多動脈分支供血給前列腺。
1. 骨盆筋膜
2. 動脈分支
3. 神經血管束
4. 輸尿管擴約肌
5. Denonvilliers氏筋膜後部
6. Denonvilliers氏筋膜
3. 適應症
適應症
腹腔鏡根除式前列腺切除術用於治療局部前列腺癌。

禁忌症
腹腔鏡手術用於治療局部前列腺腫瘤的禁忌症主要是和麻醉相關。確保凝血功能正常也是重要的。

非禁忌症
之前曾有經尿道前列腺切除者不是腹腔鏡手術的禁忌症。

曾有荷爾蒙治療者：荷爾蒙治療影響了前列腺週邊的組織構造，使得切割更困難。
4. 手術前處置
局部腫瘤手術的手術前工作簡單，依照醫師的喜好：
- 骨骼閃爍造影術；
- 腹部骨盆腔CT 掃描或者 MRI以確認有無侵襲淋巴結 ；
- 依照PSA (prostate-specific antigen)值決定切除腸骨阻塞淋巴結與否。
不需要皮膚或者腸道準備。
給予第二代頭包菌素作為預防性抗生素。在開始誘導麻醉前給予靜脈注射，並持續在術後第一天(POD1)給予靜脈注射抗生素，直到移除尿管後改用口服(POD5)。
必須預防深部靜脈栓塞，一如所有的腹腔鏡手術。在手術日當天傍晚開始給予抗栓塞藥物治療，注射一半劑量的低分子量肝素。隔天給予全劑量，治療持續到術後三週。
5. 手術室
• 病患
- 全身麻醉；
- 臥姿，手臂在身體對側；
- 雙腳以一般的腳部支持且分開50° 以使影像設備位於雙腳間並能往前移動；
- 手術開始時採30°垂頭仰臥位；
- 不需要靠肩：在病患和手術台之間插入一個不滑的布簾以維持正確姿勢；
- 上半身呼氣病患保溫系統。
• 團隊
1. 醫師在病患左邊。
2. 助手在病患右邊。
3. 第二助手在第一助手旁邊以協助遞送器械和拿著套管。
• 設備
1. 腹腔鏡和監視器份在病患腳部，兩腿之間。
2. 手術台必須維持30° 的垂頭仰臥位。
6. 器械
基本器械和所有的腹腔鏡手術一樣：
1. 0° 腹腔鏡
2. 細緻分割剪刀
3. 超音波剪刀 (選配)
4. 細緻抓取鉗
5. 兩個有視窗的抓取鉗
6. 雙極燒灼抓取器
7. 持針器
8. 抽吸灌洗裝置
9. 5 mm夾子運用器
10.摘取袋
- 尿管
- 2.0 縫線'26 mm 針
- 3.0 可吸收單絲縫線、26 mm 針
7. 放置套管
• 標記
通常需要五個套管。依照大三角原則放置 。標記如下：
1. 肚臍
2. 右髂骨棘
3. 左髂骨棘
4. 恥骨聯合
• 套管位置
套管的大小和位置如下：
套管 A：10 mm，在肚臍位置。以最小的剖腹方式或腹膜腔以Veress針充氣候經皮下放置。有些手術團隊不使用充氣即在皮下導入此套管。
套管B：5 mm，在右側位置，髂骨前上棘中間 2 cm。其位置靠近肚臍，可以依照醫師實務和病患的解剖而定。
套管C： 5 mm，肚臍和套管B中間。位置可以改變，在套管B等高處或者套管 B下方3-4 cm。 套管B 和 C的位置必須要有足夠空間。
套管D：5 mm，在中線，肚臍和恥骨聯合中間一半處。
套管E：5 mm，在左髂骨位置，有些和套管 B對稱。
• 變化
有些團隊放置套管採 W字母形狀或者人字形圖案。套管D可以放在和套管 C對稱處。
• 器械/套管
套管內的器械如下：
套管 A：腹腔鏡
套管 B：抓取器、抽吸管
套管 C：抓取器、抽吸管、切割縫線用剪刀
套管 D：單極或超音波剪刀、持針器或抓取鉗
套管 E：分割鉗、雙極抓取器
8. 標準技巧
大多時候，標準手術從的開始到達膀胱頸標記開始。
主要步驟：
前方步驟：
- 膀胱移除。
- 前方和側邊到達前列腺。
上方步驟：:
- 分割膀胱和前列腺。
後方步驟：
- 分割儲精囊；
- 切割 Denonvilliers氏筋膜；
- 分割前列腺和直腸。 .
側邊步驟：
- 切割神經肌肉束。
下方步驟：:
- 止血和分開前列腺前血管叢；
- 分開尿管。
手術樣本裝袋
膀胱尿管吻合術
9. 手術規範
• 前方步驟
• 分離膀胱
一旦套管放在腹膜，在腹壁上方切開以減少膀胱損傷風險。切口從一條臍動脈延展到另一條。輸尿管在中線分開。此切口幫助打開鬆散結締組織的膀胱前區域(Retzius氏空間)。
用雙極鉗進行止血。用單極剪刀或者超音波剪刀分開 。
• 游離
游離膀胱和前列腺時，膀胱完全或部分清空。
完全移動膀胱的前方表面。往側邊和尾端延展這個移動以通過膀胱兩側的輸精管。
分割前列腺，前方方式：
游離前列腺前方表面兩側被骨盆筋膜包覆的側邊平面。之後游離前列腺頂端和中部。移動所有的後恥骨脂肪，以加速到達前列腺前血管叢(Santorini’s)。用雙極鉗凝集上背靜脈。
• 分割頂端
前方和側邊方式：
用分割剪刀沿著前列腺側緣打開內骨盆筋膜。可以用不同方式進行切割。有些案例，可以從靠近前列腺頂端開始並往後延展。其他案例，可以從底部開始再往頂端延展。
骨盆腔底肌肉的肌肉纖維用剪刀頂端從側邊的前列腺連結處分開。一旦前列腺的側邊表面完整游離，繼續往頂端和往輸尿管起源處切割。
用分割剪刀小心的分開恥骨前列腺韌帶。之後前列腺頂端可以往下拉並露出前列腺前血管叢。此步驟結束時，分離前列腺前血管叢。看似比開腹手術不明確，原因是因為 CO2的壓力和周圍的纖維構造被完整切割。保留神經血管束的根除式前列腺切除術，需避免使用單極燒灼。
手術到此步驟時，可以用綁紮方式控制血管叢。有些專家將此步驟往後延到手術結束開始分割輸尿管前。
• 上方步驟
• 膀胱頸
膀胱前列腺分割的目的是從前列腺底部完整分開膀胱頸，和確認輸尿管的第一部分。此時分開輸尿管以確保保存膀胱頸。
在往膀胱頸後切割時，要在正確的切割平面進行以免發生錯誤切割。如果切割太過往前，有進到前列腺腫瘤和囊之間平面的風險；如果切割太過往後，有延展到膀胱壁和傷及膀胱三角的風險。
• 分開尿道/分割平面
兩個器官之間的切割平面必須在稍後確認，在膀胱頸兩側，沿著前列腺底部的彎曲輪廓進行。包著這個脂肪組織的平面富含血管。此時用雙極燒灼止血是必要的。分開這個脂肪平面之後，稍後開始切割，沿著前列腺邊緣，漸漸游離膀胱纖維附著處。前列腺底部和膀胱頸之間的空間越來越明顯。在兩側朝向中線繼續分割並露出膀胱頸下尿道，在其後方完全游離。尿道後方的切割使得可以通過直腸前列腺筋膜的前葉。
清晰地露出尿道。用分割剪刀分開其前緣，正位於膀胱頸下緣。移除尿管。確認尿道後方表面，並且儘可能在遠離膀胱三角區域和尿道開口處分開，游離膀胱頸。
• 葉之切口
按左上的框框可以看到解剖概要圖及回到本頁
為了露出這一葉，往前牽引前列腺底部(使用助手的抓取器)並將膀胱頸後緣往後牽引。直腸前列腺筋膜前葉看似繃緊的，應將其垂直切割。在兩個器官之間持續往後分割，使得可以到達膀胱輸精管複合體之最初切割平面。
• 後方步驟
• 分割儲精囊
分割每條輸精管到除精囊頂端，並在電燒輸精管動脈之後從頂端分開4 cm。
燒灼供應儲精囊的動脈(下膀胱動脈分支)後游離儲精囊頂端。移動儲精囊且於稍後分開。對數條穿孔的動脈分支進行止血。分割儲精囊後方表面對面的腹膜，直到前列腺底部處將膀胱輸精管複合體完整游離。
• 保留神經
在神經保留之前列腺切除術，對儲精囊和輸精管的血管止血時不可以使用單極電燒，以避免電燒的熱度傷及神經束。在切開儲精囊的頂端和側邊表面時會看見神經血管束。
• 直腸前列腺筋膜
按左上的框框可以看到解剖概要圖及回到本頁
當膀胱輸精管複合體備往頭端抬高時，直腸前列腺筋膜後葉(Denonvilliers氏筋膜)清楚地露出。將其水平切開，在儲精囊根部下方 1 cm 處。用分割剪刀進行尖銳的切口，露出直腸週邊脂肪。沿著前列腺底部整個持續分割。
• 分割
沿著直腸表面進行前列腺和直腸間的分割，和脂肪接觸，游離前列腺兩側葉的整個後方表面，往下到尖端處。兩側均如此進行，以便稍後游離直腸，並在尖端下方結束。此步驟露出前列腺神經血管束的方表面。因為器械軸和直腸前壁之間的角度，可能會有直腸損傷風險，不應再繼續切割。
• 側邊步驟
• 莖分割
在前列腺底部，血管莖是厚的。偶爾難以分辨附著在前列腺底部的厚柱和前列腺側面的神經血管束的構造。
必須漸漸地小心對血管莖止血。在分割脂肪組織之後可以確認血管位置。選擇分開血管莖可以使醫師接觸到前列腺側面和儲精囊固定角等處。
• 神經血管束
選擇分割神經血管束對保存術後勃起功能是必要的。這並不一定可以做到，需視前列腺的特徵而定 (腫瘤侵犯的程度、之前有無感染)。為了避免傷及神經構造，必須對供應前列腺的血管加以止血，不論是用血管夾還是雙極電燒、超音波剪刀或血管閉合裝置都可以。但要有不可以使用單極電燒的共識。
• 分割束
稍後的前列腺分割比較容易。清楚的看到神經血管束。漸漸將它從前列腺分開。繼續對血管束內的血管分支止血。內骨盆筋膜(和前列腺接觸之處)的膀胱葉朝向尖端分割並小心保留囊部。在兩側完成神經血管束往下游離到前列腺尖端。
• 變化
如果不必要保存神經血管束，或不可能保存，前列腺莖的分割會更簡單且更快。
• 下方步驟
• 止血
用26 mm針以2.0縫線綁紮前列腺前血管叢。縫8針，之後在更上方和恥骨前列腺韌帶接合處二度綁紮。之後在肌肉內綁緊。整個血管叢需取下，而輸尿管壁必須保留。
不必在前列腺前方分開血管處綁紮。有些專家喜歡使用夾子或凝集器來確保血管控制。
• 分割/血管叢
使用分割剪刀在前列腺前血管叢綁紮處下方分開前列腺前筋膜。必須在和前列腺囊接觸處將其分開，通過朝恥骨聯合牽引的血管叢下方。
• 分割尿道
在前列腺尖端，可以清楚辨識輸尿管。進行兩側輸尿管側邊的分割以從前列腺尖端柱分開輸尿管(通過的血管束更接近側邊)。輸尿管在尖端下方分開。之後分開兩側的尖端柱。在血管束和前列腺側邊表面之間分開所有的殘餘附著。
• 結束頂端分割
前列腺尖端仍靠著Denonvilliers氏筋膜厚葉的下方較厚部份和直腸壁接觸。在分割之前確認此一筋膜是重要的，以避免此時有任何的直腸損傷。筋膜在靠近前列腺界限處分開。之後前列腺被完整游離。
如果血管叢有殘餘出血，需要額外的加以縫合。如果此時神經血管束有出血，應避免使用單極電燒以減少損傷風險。
10. 開始分割/儲精囊
• 腹膜切口
後方步驟從膀胱輸精管複合處的分割開始。
經驗上，這個變化適用於腹腔鏡根除式前列腺切除術。
確認兩側的輸精管。水平腹膜切口必須延展到兩個輸精管之間的膀胱直腸囊(Douglas)的前方表面上部。每一條輸精管分割到儲精囊頂端，並在電燒輸精管動脈之後從頂端分開4 cm。
• 分割儲精囊
使用夾子或者雙極電稍燒灼供應儲精囊的動脈(下膀胱動脈分支)後移動和游離儲精囊。對數條穿孔的動脈分支進行止血。分割儲精囊後方表面對面的腹膜，直到前列腺底部處將膀胱輸精管複合體完整游離。
• 保留神經
在神經保留之前列腺切除術，對儲精囊和輸精管的血管止血時不可以使用單極電燒，以避免電燒的熱度傷及神經束。在切開儲精囊的頂端和側邊表面時會看見神經血管束。
• 直腸前列腺筋膜
當膀胱輸精管複合體被往頭端抬高時，直腸前列腺筋膜後葉(Denonvilliers氏筋膜)清楚地露出。將其水平切開，在儲精囊根部下方 1 cm 處。用分割剪刀進行尖銳的切口，露出直腸週邊脂肪。沿著前列腺底部整個持續分割。
• 分割
沿著直腸表面進行前列腺和直腸間的分割，和脂肪接觸，游離前列腺兩側葉的整個後方表面 ，往下到尖端處。兩側均如此進行，以便稍後游離直腸，並在尖端下方結束。此步驟露出前列腺神經血管束的方表面。因為器械軸和直腸前壁之間的角度，可能會有直腸損傷風險，不應再繼續切割。
其他步驟：
其他步驟按照在標準技巧處所描述的規範依序操。唯一的差異在分割Denonvilliers氏筋膜前葉時。如此分割可以幫助游離先前圍繞在儲精囊的分割空間。再次分開輸精管， 一如分割儲精囊一般。也可進行分割神經血管束。
11. 筋膜內分割
• 分割膀胱頸
年輕病患的次臨床前列腺癌，必須保留勃起功能，進行筋膜內分割(在前列腺筋膜內)。如此的分割可以達到完整保留神經血管束，但可能承擔更高的前列腺損傷風險。

描述的技巧：
到膀胱和前列腺的開始方式和之前所描述的相似。
內骨盆筋膜側緣的切口是必要的。
使用和先前所描述的相同方法分割膀胱和前列腺並保留膀胱頸。
• 側邊分割
前列腺神經血管束和前列腺的後側連結處被游離。這可以藉由在前列腺葉上方、尖端、後方和基底部分切開包覆前列腺的筋膜而達成。漸漸游離這個筋膜並從腺體實質組織處分開。圍繞前列腺的筋膜側葉仍連著神經血管束。
在分割前列腺時，儘可能靠近前列腺漸漸切開內骨盆筋膜。
• 頂端分割
頂端分割有稍微不同：一旦到達頂端，在包覆內骨盆筋膜下方繼續切割。控制血管叢更簡單，也是可選項目。
12. 摘取樣本
移除腹腔鏡之後，透過10 mm肚臍套管以導入樣本摘取袋。之後把樣本放進防水袋中，在經腹膜方式時，此袋暫時放在左上腹膜結腸凹處。
13. 膀胱尿道吻合術
• 技巧
在此步驟，醫師必須有腹腔鏡縫合的高度技巧。可以使用連續縫合法或間斷縫合法對構造進行吻合術。
1. 醫師透過套管D或C插入持針器。
2. 透過套管E插入分割鉗。
3. 第二助手使用透過套管B插入的分割鉗露出縫合處。
對於單一連續縫合，使用3.0 可吸收單絲縫線，26 mm 縫針，使用縫線長度 20 cm 。.
連續縫合通過膀胱，稍後往中間到右側。之後通過輸尿管，中間往側邊到右側(3點鐘方向)。
持續沿著整個後緣，之後往上到左側(9點鐘方向)。當完成後方平面，將導尿管放置定位(單管，18 French)。在之前一步完成連續縫合，在右側表面進行一個額外的輸尿管結。
• 間斷縫合法
也可使用間斷縫合法。 環狀放置6- 7 針，從輸尿管的右後側部開始，一直往前進行。
• 單結吻合術
由Van Velthoven提出的單結技巧 (Van Velthoven 等人， 2003)也可以使用。在中間用兩個15 cm 長的線結以完成從中間軸到後方平面的連續吻合術。插入的兩個線頭可以幫助將膀胱頸後方和輸尿管邊緣牽引在一起。將導尿管通過輸尿管放到膀胱處。兩個半連續縫合可以幫助完成氣密的吻合術。線結在12點鐘方向的膀胱頸處。
• 注意
打開更寬的膀胱頸是重要的，可以確認和控制輸尿管口，避免在連續縫合時碰到它們。間斷縫合或者連續縫合都可以使用。輸尿管口可以從吻合位置移開，使用間斷縫合或者連續縫合在後方修飾一個拍狀把手型重建。某些案例中，用修飾一個前方的拍狀把手型重建來閉合膀胱頸是更容易的。
結束時，藉由膀胱灌流以測試吻合術。
14. 手術結束
不需系統性引流。如果有需要，使用16 French 的尿管。含有手術樣本的摘取袋從擴大的肚臍套管傷口取出。之後縫合該傷口兩層(腹膜和筋膜平面)。如果有之前手術的疤，可以在該處取出樣本。
在術後第一天或者術後第二天移除引流管。
在術後第五天移除尿管。
病患在移除尿管之後出院 (通常在術後第五天)。
在手術後給予三週的預防深部靜脈栓塞治療。
15. 結論
腹腔鏡根除式前列腺切除術現在已有完善確立且有標準化操作。和開放式後恥骨前列腺切除術相比，顯示可以降低失血 (Guillonneau 等人，2002)。

需要進一步的研究以評估手術的潛在利益，包括術後禁欲和保存勃起功能。

泌尿科的結果和手術的正面效益，和勃起神經保護的技巧以及病理分期更有關係，而不是採用腹腔鏡或者傳統手術等技巧。
16. Reference