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腹腔鏡治療大裂隙疝氣的技術
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2001-02
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw005.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw005.htm
腹腔鏡治療大裂隙疝氣的技術
1. 引言
Cuschieri (1993)最先發表一系列的腹腔鏡方法修補大裂隙疝氣(HHs)，在那之後已有許多發表的文章確認腹腔鏡方法的可行性。爲了嘗試減少復發風險，使用補體物質補強修補處。
2. 解剖
• 胃食道接合處
1. 小網膜下部 2. 肝臟左葉
3. 食道裂隙
4. 橫膈
5. 肋膜
6. 脾臟
正常的胃食道接合處包括一個固定在橫膈裂隙下方的2 到5 cm 的食道片段，胃腳(crura)和胃則由韌帶連結。這些構造之間維持正常關係對整合抗逆流機轉是重要的。
• 局部解剖
1. 肝臟附著物2. 膈食道韌帶
3. 胃膈韌帶
4. 胃脾韌帶
5. 短胃血管
6. 左腎
7. Toldt氏筋膜
8. 胃腳(Crura)
• 病理生理學
1. 心臟與心包2. 食道
3. 肺
4. 腹膜
5. 橫膈
6. 肋膜
縱膈腔內疝氣會導致心臟(1)或者肺部擠壓 (3)合併縮短胸腔食道(2)。
腹腔內充氣會加重縱膈加壓的現象。
3. 分類
• 分類
1. 胸部食道2. 胸腔
3. 胃右腳
4. 胃左腳
5. 腹部食道
6. 胃基底
可以發現三種的裂隙疝氣。
大HHs代表一種惡化的第三型的HHs。
大HHs 的病患在手術治療後有高併發症和復發風險(Carlson 等人，1998)。
• 第一型裂隙疝氣
95%的病患屬於第一型裂隙疝氣，特徵是胃食道接合處通過食道裂隙和縱膈腔滑動。• 第二型裂隙疝氣
第二型HHs 佔所有HHs的5%；這些病患之中，膈食道韌帶移到食道前方或者側邊的縱膈，而賁門仍在其正常位置。疝氣通常包含胃基底。• 第三型裂隙疝氣
第三型HHs 合併第一型和第二型HHs。大HHs代表一種惡化的第三型的HHs，包括以下特徵：
- 主要食道裂隙擴大 (直徑>= 8 cm [Frantzides等人，1999])；
- 胃腳延長和虛弱；
- 胃食道接合處含整個或部分胃部往胸內移動；
- 偶爾，脾臟和大腸移動到縱膈內或者胸內疝氣囊；
- 偶爾，食道縮短。
4. 縮短類型
• 分類
1. 胸部食道2. 胸腔
3. 腹部食道
4. 食道裂隙
5. 腹腔
食道縮短可能合併縱膈內移動。
短食道類型可以分三種 (Swanstrom等人，1996)。
• 第一型
這包括胃食道接合處移動到縱膈內，導致一種Z-型食道。胃食道接合處用最小程度的分割即可以帶回到腹腔。
• 第二型
食道縮短且固定到縱膈。在延伸縱膈分割之後，賁門仍可被拉回到食道裂隙下方2 cm。
胃食道接合處可以在延伸分割之後減少。
• 第三型
若不延伸分割，將不可能將賁門拉回到橫膈下方2 cm和創造一個標準基底摺疊。這些病患中，胃食道接合處不能被減少。
5. 適應症
大HHs 合併高併發症風險，例如擠壓、胃腸道潰瘍導致的胃腸道出血、狹窄和穿孔，因此，大多數作者同意適用手術治療 (Maziak等人，1998)。 腹腔鏡方法之適應症
無症狀疝氣：
-年輕病患或者治療狀態好的病患。
有症狀疝氣：
- 縱膈器官擠壓(導致呼吸困難、心律不整、胸痛)；
- 吞嚥困難 (在一些胃扭結案例可能更嚴重)；
- 胃腸道出血 (導致嘔血、黑便、貧血)；
- 狹窄或扭結導致高度阻塞；
- 合併消化性食道炎。
腹腔鏡方法之禁忌症
絕對禁忌症
- 腹部或者縱膈穿孔。
相對禁忌症
- 多處腹部結疤的病患出現單一或多處復發(這些病患可能適用胸腔路徑)，
-巴瑞氏食道。
6. 手術前處置
• 胸部 X光
腹部器官出現在縱膈或胸腔 (在由後往前和側邊胸腔X光可以看見)提高了大裂隙疝氣的可能性。• 食道胃十二指腸鏡
食道胃十二指腸鏡可以：- 評估食道黏膜；
- 定位賁門；
- 確定沒有出現胃十二指腸潰瘍。
注意：在狹窄或者扭結的病患可能無法做這種檢查。
• 食道壓力測定
手術前食道壓力測定並未被大多數作者考慮。若要使用，通常在下食道擴約肌(LES)出現減壓，在一些大HHs的案例也會出現不佳的食道收縮。
也可用來評估上食道擴約肌和 LES之間的食道長；平均約20.5 cm。若有食道縮短，會影響有關的藥物或手術治療。
• 顯影劑檢查
吞嚥顯影劑並且通過：- 精準的評估解剖構造，
- 分辨賁門週邊囊或者Morgagni疝氣和HHs 。
注意：在許多無症狀病患的顯影劑檢查沒有出現裂隙異常 (Wu等人，1999)。
• 其他檢查
- 大腸顯影劑灌腸、CT掃描，或者有時候需要MRIs來幫助完成檢查工作。- 在非常大的裂隙疝氣的案例，有時需要肺功能檢測，以在手術前確定呼吸系統的功能量。
7. 手術室準備
• 病患
病患準備好之後以臥姿躺在手術台，且採用一般的滅菌方式。在胃部放置雙腔胃管減壓是重要的，不過，在疝氣消失之前有時候會很困難。
• 陡峭手術台位置
爲了達到陡峭的反垂頭仰臥位(30°)，特別是肥胖病患，必須確認病患的位置。• 團隊
1. 外科醫師站在病患兩腿中間。2. 第一助手站在病患左邊。
3. 第二助手站在病患右邊。
4. 刷手護士站在外科醫師右邊。
• 設備
1. 外科醫師和第一助手使用第一個監視器。2. 第二監視器(有時候可選用)對第二助手會有用。
腹腔鏡和影像設備放在病患右邊。
8. 放置套管
• 標記
1. 劍突 2. 肋膜邊緣
3. 中線
4. 鎖骨中線
5. 前軸線
• 光學裝置
A: 0° 腹腔鏡首先導入10-12 mm 光學套管，位置在劍突和肚臍中間。
我們的技巧需要將光學套管放置在比劍突肚臍線高的地方，與一些作者的看法相左(Frantzides 等人，1999)，因為這樣可以在使用0° 腹腔鏡之下提供裂隙區域和縱膈的極佳視野。
• 操作裝置
C: 抓取鉗E: 超音波手術刀或者電燒剪刀、夾子應用器、抽吸灌洗裝置、持針器
套管 (通常是5 mm)在直接目視下放置於左右鎖骨中線的肋膜下位置。
• 牽引裝置
B: 肝臟牽引器D: 無創傷抓取器
其他套管，通常是5 mm，在直接目視下放置如下：
- 劍突左邊 (肝臟牽引器)，
- 前軸線左肋下位置(牽引器)。
• 附加套管
F: 牽引器爲了使裂隙露出更佳，通常需要使用一個額外的5 mm套管。
此套管通常放置在鎖骨中線右肋下套管下方8 到10 cm。
9. 器械
• 放置
A: 0° 腹腔鏡B: 肝臟牽引器
C: 抓取鉗
D: 無創傷抓取器
E: 超音波手術刀或者電燒剪刀、夾子應用器、抽吸灌洗裝置、持針器
F: 牽引器
• 光學裝置
A: 0°腹腔鏡大多數步驟以一個0°腹腔鏡來進行，但在視野不佳的時候，30°腹腔鏡會有幫助。
• 操作裝置
C: 抓取鉗E: 超音波手術刀或者電燒剪刀、夾子應用器、抽吸灌洗裝置、持針器
• 牽引裝置
B: 拋棄式肝臟牽引器D: 無創傷抓取器
F: 重複使用式肝臟牽引器
注意：我們偏好使用重複使用式肝臟牽引器，可以經由5 mm 套管導入。
10. 曝露/裂隙區域
• 腹膜腔積氣
在最大腹膜內壓力12 mm Hg之下依照一般注意事項建立，這樣可以使心臟擠壓、氣縱膈、頸顏面部皮下氣腫和血中碳酸過高等等之風險最小；使病患呈陡峭反垂頭仰臥位(30°)可以幫助露出裂隙區域；在手術的第一步驟，外科醫師減少腹腔內疝氣的內含物，這通常是最需要小心處理的步驟。• 肝臟牽引
使用一個經由劍突左邊套管(套管B)導入的無創傷牽引器，將肝臟左葉往頭端和病患右邊牽引。或者，可以經由套管C導入肝臟牽引器，此時需要經由套管B放置一個縱膈牽引器；因此，套管 F變成操作套管。
• 胃部牽引
之後將胃部往尾端往左牽引，因此減少胃部和網膜脫出到腹腔。從左側套管(D)導入一個無創傷鉗以幫助完成此一步驟。完成後，胃必須維持在腹腔內。
• 小網膜牽引
雖然胃體降入腹腔中，賁門仍和小網膜上部以及胃脾韌帶、包括短胃血管在縱膈腔。11. 分割疝氣囊
• 原則
疝氣囊留在原位，切除或者降入腹腔，我們比較偏愛後者，將胃部維持在腹腔內可以幫助減少疝氣囊，需要使用一個額外的 5或者10 mm 套管用於牽引之用，位置在左季肋部側邊(經由 D)；根據一些作者(Edye等人，1998)所述，不論有無切除，減少疝氣囊進入腹腔可以加速食道分割和減少整體手術時間。• 前方分割
一旦胃部降入疝氣囊且在前方和左側方分割裂隙後，確認疝氣囊位置。疝氣囊漸漸從縱膈分離，直到辨識食道左邊和前邊為止。 左肋膜和左迷走神經必須在此一步驟時加以辨識和保存。之後將疝氣囊從胃左腳游離且漸漸從食道左後方移動。分開膈胃韌帶以幫助延伸移動。
• 右後方分割
一旦疝氣囊從食道左側縮減，從左側套管(經由D)導入鉗子，並用來抓取小網膜到胃食道結合處右邊，同時用力往前方和左側牽引。分開小網膜的無血管部分，之後將疝氣囊從胃右腳分開，疝氣囊在食道和主動脈之間往前往側邊牽引，從胃右腳、食道右邊、後方迷走神經和從右肋膜漸漸分開。
• 左後方分割
不一定需要分開短胃血管來維持胃食道接合處和下方食道在腹腔內，而分開胃膈和膈食道韌帶仍有必要。因為胃基底通常相當有移動性，有時候需要分開短胃血管，以便胃部進行胃底摺疊術。
• 食道週邊分割
一旦疝氣囊從食道和縱膈分開，依照疝氣囊的大小將疝氣囊拉回腹腔或者切除。在下食道周圍容易發現大的併發脂肪瘤，必須將之移除，以便進行食道分割。後方的迷走神經靠近食道留住，以避免在分割和進行後方食管成形術時發生任何損傷。
12. 移動/食道
• 原則
移動食道是必須的，以確保它在沒有任何牽引之下維持在腹腔。在此步驟不應該將探條導入下食道。
• 分割小網膜
不論有無移動左肝血管莖，移動和分割小網膜上部將會有幫助。當它在解剖位置被保留的時候，附屬左肝動脈成為賁門和下食道的一個絕佳解剖標記。• 分割下食道
通常需要從食道的縱膈附著處以及從疝氣囊分割下食道，以使賁門拉回到腹腔內。在短食道案例中，分開迷走神經是必要的，以獲得1 或 2 cm 的長度。這類案例中，需考慮給予幽門切開術或者幽門成形術(Jobe 等人，2002)。
13. 主要原則
爲了修補疝氣缺損，需接近橫膈腳。有些作者採用胃固定術來幫助建立胃底摺疊術，甚至有些在食道較短時，是利用胃成形術來達成；可以用縫合胃腳來修補裂隙(必要時使用補體)。
1. 建立全部或部分胃底摺疊；
2. 建立腹部前方和/或橫膈胃成形術；
3. Collis胃束帶手術(Swanstrom 等人，1996)。
14. 疝氣修補
• 原則
爲了避免食道在胸腔內移動到縱膈，裂隙開口必須狹窄。用單純縫合或者紗布縫合和/或補體網進行修補。• 補體類型
• 展開式 PTFE 網體
大多數作者使用展開式PTFE® 網體來治療大HHs ，因為它可變又穩定；在各種實驗研究中(Lamb等人，1983；Frantzides等人，2002)，它提供的主要好處是產生較少的沾黏，主要是因為它的平滑質地。展開式 PTFE® 網體操作和固定較不容易，特別是使用釘書機時；而它減少沾黏形成的事實也可能是一種缺點，因為沾黏被視為可以加速橫膈下方賁門和胃部的固定過程。
• 聚丙烯網體
聚丙烯網體因其本身材質的特性是很有用的：- 容易操作和定位，容易固定到橫膈，
- 使胃固定術更容易。
聚丙烯網體誘導沾黏形成到鄰近器官，可能偶爾會傷及食道和胃。許多不同的報告 (Kuster和Gilroy, 1993)和Pitcher 等人的(1995)一系列報告指出這些風險極低。
Edelman也報告一系列有關5 HHs 腹腔鏡大聚丙烯網體修補(Surgipro Mesh, Autosuture, Tyco, Norwalk, CN)，賁門沿著胃固定術固定到補體 (Edelman，1995)。
• Mersilene 網體
Kuster 和 Gilroy，1993。• 單純食管成形術
裂隙缺損在後方關閉，以延長食道的腹內部分，及將其曝露在腹腔正壓之下(Skinner 和 Belsey，1967)。胃腳縫合首先由後往前。使用間斷式不可吸收縫線(00聚酯) 併用或不併用紗布，在食道後方縫 3到5 針。
裂隙缺損大的時候，在食道前方縫1到 3針 ；在成形術結束時，必須對食道沒有影響；基於此原因，有些作者建議在食道和胃導入一個膨脹的探條或者50 French管之後才進行成形術(Frantzides等人，1999)。
• 用網體補強成形術
一個矩形的15 cm X 10 cm，正中央有一個3 cm的洞，前方裂開的聚丙烯網體，將可用來補強成形術。網體導入12 mm 的光學孔，推入腹膜腔，沿食道週邊放置。後方固定到胃腳，前方固定到橫膈，網體兩側交叉，以避免缺損。
使用釘書機或者不可吸收縫線，將網體固定到胃腳和橫膈。
• 無張力貼片修補
無張力修補是由Paul 等人(1997)所提出，在食道裂隙每一邊和食道前方運用一個聚四氟乙烯(PTFE) 網體。15. 胃底摺疊
• 適應症
許多作者列出以下胃底摺疊術之適應症：- 逆流 (通常是無症狀)發生在30% 到40% 的大HH案例(60%屬於第三型HHs)；
- 在沒有術前異常的病患中，有20%後續發生逆流 (Willekes等人，1997; Casabella等人，1996；Frantzides等人，1999)；
- 胃底摺疊減少復發 (Cuschieri，1993)。
• 抗逆流機轉
我們進行Nissen-Rossetti、Nissen 或者Toupet 部份胃底摺疊技術。需小心進行，圍繞食道摺疊而非圍繞疝氣囊，因為後者會導致胸腔內位移。
16. 胃固定術
• 技巧
可用以下方式進行：1. 直接固定胃底摺疊到胃腳或者補體貼片；
2. 固定賁門和/或基底到橫膈；
3. 建立一個前方胃固定術到前方腹壁。
前方胃固定術未顯示可以顯著較低復發率 (Williamson等人，1993)。
• 固定到胃腳
一旦建立後，使用兩或三針不可吸收縫線將胃底摺疊(fundoplication)固定到胃腳(crura)；不過這只有在胃腳品質好的時候才有可能。胃底摺疊(fundoplication)也可以被固定到覆蓋住胃腳的補體貼片(prosthetic patch)。
• 固定到橫膈
將基底(fundus) 用一兩針不可吸收縫線直接固定到橫膈(diaphragm) 或者補體貼片(prosthetic patch)覆蓋住橫膈的部份，目的是再度創造上膈胃韌帶(superior phrenogastric ligament)。• 前方胃固定術
前方胃固定術(Anterior gastropexy) 被Maziak等人(1998); Swanstrom等人(1996)提出，以減少胸腔內滑動(intrathoracic slippage)的風險，特別是短食道(shortened esophagus)者。Edelman首先提出利用胃造口手術(gastrostomy) 作為一種前方胃固定術(Anterior gastropexy)；不過，這種手術讓病患曝露在不必要的術後併發症風險(有一位病患死於腹膜炎(peritonitis); Edelman, 1995)。
17. 術後處置
手術結束時，僅有在持續出血滲血的情況下才進行縱膈空間(mediastinal space)引流。當手術有困難，需排除氣胸(pneumothorax)或者評估氣縱膈(pneumomediastinum)嚴重程度時，需進行胸部X光。
麻醉恢復必須平順，以避免增加腹部壓力及伴隨的復發風險。同樣地，可以避免噁心或嘔吐。
保留雙腔胃管(dual lumen gastric tube) 24 到48 小時，以使胃擴張(gastric dilatation)風險減到最小。
一旦胃管移除之後，可以恢復經口進食。
一旦手術後的不適已經消失，即可能迅速地重新開始體能活動。必須避免費力動作1個月。
只要避免費力的活動，即可能迅速的返回工作。
18. 結果
這種腹腔鏡方法的可行性已經在許多出版物裡證明。迄今，結果看似相當於開腹手術(Martin等人，1997)，不過，對一些作者而言，腹腔鏡方法仍然引起爭論，這些人更喜歡以開腹或者開胸方式治療第三型III HHs類型(Maziak等人，1998; Hashemi等人，2000)。
恢復
因為減少術後不適和減少心肺併發症，手術後住院期間通常比開腹手術短：
- 開腹手術：住院天數 9到10天(Ellis等人，1986; Hashemi等人，2000)
- 腹腔鏡手術：93%的案例住院天數為 3天(Willekes等人，1997; Hashemi等人，2000)。
復發率
這是手術治療大HH的主要問題(Khaitan等人，2002)，復發率從 6% 到 50%，依照HH的類型和用來診斷的方式而異。大多數的復發是完全無症狀的，只有在顯影劑吞嚥追蹤檢查時才被發現。如果在腹部和胸腔之間有一個大的壓力梯度，復發風險會增加。耗費體力、咳嗽、肥胖症都會導致復發，虛弱的胃腳(crura)和短食道亦然。Ackermann等人 (1989) 報告指出，在開腹手術之後的放射學檢查復發率是50%。
Huntington (1997) 報告指出，在腹腔鏡手術之後，平均追蹤12個月，放射學檢查復發率是6%，而 Hashemi和 DeMeester的報告所指出的則是42%，平均追蹤17個月(Hashemi等人，2000)。腹腔鏡手術的目標是再現開腹方式的結果：平均追蹤61個月時，對Williamson等人 (1993) 而言，復發率約在10%；對Hashemi和 DeMeester (Hashemi等人，2000)是15%；對Ellis等人 (1986) 則是14% 。
發病率
開腹手術的發病率是14%，但有些作者不認為脾臟切除(Ellis等人，1986)或者延長吞嚥困難(Menguy，1988)是併發症 。對 Hashemi 和DeMeester而言，不論用開腹手術還是腹腔鏡手術，發病率都沒有差異 (Hashemi等人，2000)。
死亡率
開腹手術的平均死亡率是3% (Huntington，1997)。對 Hashemi 和DeMeester而言，不論用哪種方法都沒有差異 (Hashemi等人，2000)。
19. 結論
腹腔鏡方法提供外科醫師治療大HHs的一種替代治療選擇，此手術難以進行，在某些情形下(Hashemi等人，2000)復發率是升高的，顯示其困難度 。不過，腹腔鏡方法：
- 提供裂隙區域更好的視野；
- 發病率是可以接受的；
- 恢復率更迅速 (Hashemi等人，2000)；
- 術後舒適度更佳；
- 減少心肺併發症。
20. Reference