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腹腔鏡總膽管曝露：經膽囊方式

Authors

D Bacal, JC Berthou, D Mutter, I Jourdan

Media type

Publication

2003-09

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Audio

E-publication

WeBSurg.com, Sept 2003;3(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw014a.htm

腹腔鏡總膽管曝露：經膽囊方式

1. 引言

自從Courvoisier 在1889年首次描述總膽管(CBD)手術以來(Courvoisier, 1890)，此一領域的改變日新月異。1989年引進的腹腔鏡膽囊切除術 (Dubois等人，1989)更加速了這些改變，且合理的將下一步放在CBD上。許多有經驗的醫療團隊的報告指出腹腔鏡技巧處理CBD結石的效率、安全和經濟(Berthou等人，1997； Cuschieri等人，1996； Cuschieri等人，1999； Tranter 和 Thompson, 2002； Vecchio 和MacFadyen, 2002)。

有兩個到達總膽管的腹腔鏡技巧，即經膽囊技巧和膽管切開方式。腹腔鏡曝露在全球許多醫學中心被廣為使用，但是尚未成為標準治療方式。這些技巧可使合適的病患在單一手術下對其膽管疾病有完整的處置。最常用來治療膽管結石的替代方式是內鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)。這個技巧廣被使用，但是會有胰臟炎、出血、十二指腸穿孔風險。此外，也會增加病患的治療花費，因為這些病患在進行ERCP前後需要手術介入 (膽囊切除)。

一旦經由超音波或者手術間膽管造影發現確定膽管結石，醫師依照結石位置、數量和大小、解剖、設備以及醫師本身的經驗以及喜好等因素做決定。如果決定進行經膽管方式，必須先把膽管切開並儘可能擴大，以使結石可以被取出。手術完成時一定要確認結石已經被完整清除。如果此手術失敗，可以用CBD曝露、開腹手術或者術後ERCP等方式。
在一篇Vecchio 和 MacFadyen (2002)的回顧文獻中，最普遍到達CBD的腹腔鏡方式是經膽囊的路徑。

注意：第 1 到第11 段是適用於所有有關腹腔鏡膽管曝露的章節。
本章獻給首次發表此版本的B Malassagne。

2. 膽囊解剖

• 總膽管

右側和左側肝管從肝臟收集膽汁；它們融合而形成肝管，往下通過到達小網膜的游離邊緣，它在該處和膽管呈銳角，而形成總膽管(CBD)。它通過十二指腸上部的後方，在門靜脈前面，到肝動脈右方；之後它進入靠近胰臟頭端後方表面之右側邊緣的一個凹槽。通常和胰臟管聯合，並從華達氏壺腹總孔口(大十二指腸頭)打開進入十二指腸。
1. 膽囊
2. 膽囊管
3. 總膽管
4. 肝固有動脈
5. 膽囊動脈
6. 胃十二指腸動脈
7. 門靜脈
8. 腹主動脈

• 變化/肝外膽管1

• 原則

對於解剖變化的完整的、有用的知識有助於手術間的確認變化的管路構造。在進行任何開啟管道或者分割之前，完整確認Calot三角的構造是重要的，以避免此手術潛在的嚴重併發症。

膽囊管插入右側段(後方) 。

Luschka管

Luschka管

直接流入右側段(後方)膽囊和右側中間附近段(前方)。

• 變化/肝外膽管2

膽囊插入附屬的右肝管

先天缺少膽囊管

和總肝管的下方聯合

膽囊管約4 cm 長，往下往中到達肝管而形成總膽管。其內的黏膜層是一系列的新月狀皺摺，數量從五到十二(膽管瓣膜)。
膽囊管通常以銳角進入總膽管。不過，膽管可能在匯入其右側或通過總肝管的前方或後面之前，以不同的距離平行延伸到總肝管，之後才和其左邊匯合。此外，膽囊管不是和右側肝管就是和右側肝管的片段分支匯合。附屬的肝管或者膽囊肝管(Luschka管) 也通過膽囊窩進入膽囊，如果在膽囊切除時遇到，則必須加以綁紮，以避免膽道瘺管。

通過前方，左側插入。

穿過後方，左側插入。

較低插入。

3. 血管解剖

• 肝動脈

肝動脈從腹腔動脈幹前方通過到達右邊，到達十二指腸上緣，形成胃繫膜孔（foramen of Winslow）的下方邊界。它接著通過門靜脈前方，並在小網膜各層之間上升到達肝門成為肝動脈。它在此處分成兩條分支，右肝動脈和左肝動脈，各自供應伴隨的肝葉。肝動脈路徑沿著小網膜游離邊緣，和總膽管以及門靜脈有關聯，膽管位於動脈側邊，靜脈在後面(肝門三元)。約有15-20%病患的左肝動脈可能起源於左胃動脈。約有20%病患的右肝動脈可能起源於上腸繫膜動脈。
1. 膽囊
2. 膽囊管
3. 總膽管
4. 肝固有動脈
5. 膽囊動脈
6. 胃十二指腸動脈
7. 門靜脈
8. 腹主動脈

• 膽管動脈

膽管動脈通常是右肝動脈的分支，但也可能源於左肝動脈、總肝動脈、胃十二指腸動脈或上腸繫膜動脈。膽管動脈通常位於Calot三角邊緣 (肝管、膽囊、和肝臟下緣) 內。它通常從肝管後方通過進入此空間，不過存有許多變化。膽管動脈在進入膽囊前分成前方和後方分支。
1. 膽囊
2. 膽囊管
3. 總膽管
4. 肝固有動脈
5. 膽囊動脈
6. 胃十二指腸動脈
7. 門靜脈
8. 腹主動脈

• 變化/膽管動脈

• 變化1

雙膽管動脈；一條在膽囊管下方側邊，一條在膽囊管前側上方。

• 變化2

雙膽管動脈；兩條都在Calot三角高處，膽囊管之上方。

• 變化3

膽管動脈起源於肝固有動脈。

• 變化4

膽管動脈起源於正常的左肝動脈，高於Calot三角。

• 變化5

膽管動脈起源於腹腔動脈幹，膽囊管前側上方。

• 膽管血液供應

肝外膽管的血液供應遠端起源於胃十二指腸、直腸十二指腸、和後側上方的胰臟十二指腸動脈，近端起源於右肝和膽管動脈。這些動脈透過在3點鐘和9點鐘方向與管道平行的分支供應總膽管和總肝管。
1. 膽囊
2. 膽囊管
3. 總膽管
4. 肝固有動脈
5. 膽囊動脈
6. 胃十二指腸動脈
7. 門靜脈
8. 腹主動脈

• 門靜脈

門靜脈長度約 8 cm，位於第二腰椎、下腔靜脈前方，胰臟頸後方，聯合上腸繫膜和脾靜脈。膽管和肝動脈後方小網膜的游離邊往上升。門靜脈分成右方和左方分支，各自伴隨著肝動脈分支進入肝臟。門靜脈也伴有豐富的淋巴叢。門靜脈右方分支進入肝臟右葉，在此之前，通常先和膽管靜脈會合。
1. 膽囊
2. 膽囊管
3. 總膽管
4. 肝固有動脈
5. 膽囊動脈
6. 胃十二指腸動脈
7. 門靜脈
8. 腹主動脈

4. 手術室準備

• 歐洲技巧

• 病患

病患位置：
- 臥姿；
- 左臂呈90°；
- 右臂沿身體放置；
- 兩腳打開；
- 反垂頭仰臥位。

• 手術團隊

1. 外科醫師站在病患兩腳之間。
2. 第一助手站在病患的左邊。
3. 第二助手的位置依照不同手術團隊而異，但通常在病患的右邊，面對第一助手。

• 設備

1. 造影設備 (可移動之X光設備或者可移動的透視型X光機、腹腔鏡超音波)
2. 腹腔鏡組
3. 麻醉組
4. 進行膽道鏡的腹腔鏡
5. 器械桌
6. 電燒
7. 手術台

• 美國技巧

• 病患

病患位置：
- 臥姿；
- 左臂呈90°；
- 右臂沿身體放置；
- 兩腳併攏；
- 反垂頭仰臥位；
- 往病患左側側傾。

• 手術團隊

醫師從病患的左側開始手術，有一人在醫師旁邊操作攝影機，助手和刷手護士在手術台的另一邊。
1. 外科醫師站在病患左邊。
2. 第一助手站在病患的右邊，面對醫師。
3. 第二助手的位置在病患的左邊，醫師的旁邊。

• 設備

1. 造影設備 (可移動之X光設備或者可移動的透視型X光機、腹腔鏡超音波)
2. 腹腔鏡組
3. 麻醉組
4. 進行膽道鏡的腹腔鏡
5. 器械桌
6. 電燒
7. 手術台

5. 選擇/技巧

不同的團隊報告了經膽管方式和膽管切開技術的成功案例。下表(摘錄自Cameron, 2001)列出這兩個技巧的適當適應症。對於有豐富腹腔鏡手術經驗的醫師，有些禁忌症可能只是相對的。

TA = 經膽管方式
Ch = 膽管切開
* 插入膽管
NR = 不建議

6. 放置套管

• 歐洲技巧

• 原則

在膽管切除術常用的4個套管之外，可能需要第5個套管(要夠大以操作膽管鏡)。放在膽管軸的右肋下區域，劍突和右肋下套管的一半處。

• 光學

光學套管位置在肚臍區域。在我們的經驗中，使用0度鏡，但是30度鏡有時候有用。

• 操作

操作套管位置在右側和左側上腹。從這些套管導入抓取器、剪刀、鉤、夾子應用器、或分割裝置。

• 牽引

牽引套管位於腹上部區域。除了牽引器械之外，也可由此套管導入抽吸灌洗裝置。

• 膽管切開

如果需要進行膽管切開，就需要導入第5個套管。為了避免損壞膽道鏡，最好使用沒有瓣膜或者可收縮辦膜的套管。這個套管必須夠長，以讓膽管鏡頂端在不用抓取器的情況下進入膽管腔。

• 美國技巧

• 原則

套管放置方式和腹腔鏡膽囊切除術的美國技巧一樣。一般使用4個套管。第5個套管可以放在膽囊上方區域，以導入器械或者膽道鏡進入膽管。

• 光學

光學套管位置在肚臍區域。在我們的經驗中，使用0度鏡，但是30度鏡有時候有用。

• 操作

操作套管位置在鎖骨中線之腹上部和右肋下區域。從這些套管導入抓取器、剪刀、鉤、夾子應用器、或分割裝置。

• 牽引

牽引套管位於右肋下區域前軸線。

• 膽管切開

如果需要進行膽管攝影，就需要導入第5個套管。為了避免損壞膽道鏡，最好使用沒有瓣膜或者可收縮辦膜的套管。這個套管必須夠長，以讓膽管鏡頂端在不用抓取器的情況下進入膽管腔。

7. 器械

• 膽道內視鏡

用於經膽管方式的膽道內視鏡的外俓小(<= 3.2 mm)。操作管道的面向必須 >= 1.1 mm (以便在維持灌洗時能夠導入 Dormia籃)。膽道鏡必須有一個可調式頂端，有一定的角度和硬度。

• 超音波

超音波成功運用在開腹手術已有多年，自從引進腹腔鏡超音波探針後，這個技術也被用於微創手術時評估腹部病理之用。因為腹腔鏡操作時不需要實際接觸但是有實體視覺，這樣的技術對提供更多訊息益發重要。超音波可用來評估膽管解剖和有無結石。市場上有許多不同探針型式，有的有彈性的頂端，有的沒有，操作角度也各有不同。

• 摘除裝置

使用的Dormia籃的外徑必須小 (<=1 mm) ，以便操作時灌洗CBD之用。因為膽道鏡操作管道約1.1 mm，使用0.8 mm Dormia籃比較理想，這樣 Dormia籃可以通過探針 (看見影像)。
1. Dormia籃
2. 抽析灌洗裝置
3. 無創傷抓取器。

• 擴張器

使用半堅固擴張器：
- 探條或者有彈性的無創傷擴大器；
- 連續探條導管；
- 氣球擴張導管– 這些也可用來摘取結石。

• 引流

經膽管引流可被留在考量可能有發炎、水腫或殘餘結石導致的術後CBD阻塞處作為安全瓣膜。也可作為術後影像之用。

8. 探索與曝露

• 暴露/右肝下區域

• 原則

在導入腹腔鏡之後進行常規的腹腔探索。完成之後，把注意力集中在膽管束和膽囊。膽管手術一開始的重要步驟是適當地露出肝下區域。可幫助此目標的技巧包括：

• 肝臟懸吊

在經皮下縫合的幫助之下利用圓韌帶懸吊將肝臟抬高。

• 重力

病患放在陡峭的反式垂頭仰臥位且稍微向左傾斜，可以幫助器官往骨盆和左側下降。

• 摘除

使用牽引器將十二指腸往尾端牽引。膽囊漏斗被往上方和側邊牽引。

• 露出Calot三角

為了確保安全切除，一定要以最佳的方式露出Calot三角的前方表面。一旦膽囊上的所有沾黏都被游離，藉由往上牽引膽囊基底將Calot三角拉開，並將膽囊漏斗(Hartman小囊)往側邊牽引而將膽管拉往右側。此一曝露原則在歐洲技巧和美國技巧均使用，只是使用的套管孔不同。

9. 分割

• 分割Calot三角

此一步驟的目的是分離組成Calot三角的膽管和血管。
切割從關閉膽囊近端漏斗和膽管接合處開始。
往後和往前切割包覆膽囊頸的腹膜。
此時，形成膽囊莖骨架。膽管和膽管動脈分別完整露出 (詳情可見腹腔鏡膽囊切除術一章)。

• 運用夾子

鑑別膽管動脈和膽管之後，動脈近端和遠端都夾住。之後夾住膽管和膽囊之接合處。如適合的話，可以接著進行經膽囊膽管攝影或者腹腔鏡超音波，以評估結石部位的局部解剖。

10. 手術間膽管造影術

• 目標

- 評估膽管的解剖 (CBD的大小和解剖變化)；
- 決定結石的位置、大小和數量。
以前用靜態的簡單X光來評估膽管，但是比動態螢光透視法效果差，動態螢光透視法可以即時評估膽管解剖。螢光透視法也被認為比靜態IOC快速且準確(Jones等人，1995；Berci, 1995)。

• 技巧

• 膽管切口

膽管有一部分在離CBD接合處約1cm的前方表面橫切。選這位置的目的是避免插入膽管導管石導致的膽管瓣膜或皺摺。也可以快速的關閉膽管幹而不會有傷及CBD的風險。因此，膽管與CBD接合處必須加以確認。注意不要完全橫切，保留對膽囊的牽引可以幫助維持管道良好外露。

• 位置/OP台

手術台放在平坦位置(換言之，取消反垂頭仰臥位且保持傾斜)，稍微右傾以使CBD往前。

• 導入導管

使用堅固的導引器將膽管導管導入膽管切口，可以經由皮下或者經由右肋下套管(該處也有軟式導管和特殊膽囊鉗等在膽管攝影時會用到的器械)。探針插入膽囊管內1 到3 cm，並用一個夾子或者抓取器固定位置。
我們建議在此步驟的第一部分使用一個堅固頂端的探針，以避免探針被夾子阻塞。

• 注射顯影劑

用三個步驟進行膽管造影術：
1. 在X光導引之下注射幾毫升的稀釋顯影劑(50% 稀釋)進入膽管。重點在確保注射器之內沒有出現氣泡，因為CBD內的氣泡可能會和結石搞混。進行第一次的靜態膽管造影偵測CBD結石。
2. 持續注射顯影劑直到完成膽管造影為止。進行第二次的靜態X光以確認。採垂頭仰臥位可以幫助肝內膽管的乳濁化。
3. 可以用第三次的X光確認顯影染料在低壓之下通過十二指腸。
如果在膽管造影時無法適當地看見整個總膽管，用一個器械略為對CBD遠端施壓，可以幫助充填和產生輪廓。如果可以用螢光透視造影，則在注射顯影劑時採取動態影像。

• 移除導管

一旦完成膽道攝影，即移除膽管導管，如果沒有發現結石即關閉膽管，並進行完整的膽囊切除。
當X光出現以下情況時，懷疑 CBD出現結石：
- 一處或多處透射線缺損；
- 顯影劑出現新月形狀的阻斷；
- 膽管擴大；
- 顯影劑無法通過十二指腸。
選用經膽管方式或者進行膽囊切除依照之前的發現而定 (詳見適應症/禁忌症)。

11. 腹腔鏡超音波造影

膽囊切除時進行的超音波 (US) 檢查和手術時的膽管攝影效果不分軒輊。Tranter和Thompson (2003) 描述他們進行手術間超音波和手術間膽管攝影(IOC)的比較結果。超音波顯示膽管樹的效果比手術間膽管攝影佳，且在診斷膽管結石的敏感度和準確度也證明更佳。
使用手術間超音波造影(IOUS)也可使病患免於使用離子顯影劑，也避免IOC可能的失敗。不過，需要有完善訓練的醫師來進行此一特殊技巧 (Thompson 等人，1998； Falcone等人， 1999)。

12. 擴大

• 擴大

擴大膽管之前，導管仍在原處，可以嘗試從CBD沖掉結石。為此，對病患靜脈注射1到2 mg 的glucagon，以鬆弛肝胰壺腹括約肌(Oddi括約肌)以及將小結石充入十二指腸。Hunter 和 Soper (1992)報告指出超過50%的案例不需要膽管擴張，因為它通常會使通過CBD的結石也變大。

• 技巧

• 鉗子

如果可能，在一些案例可以使用無創傷直角鉗擴張膽管。

• 氣球導管

使用一個氣球導管擴張膽管(血管修復時使用Fogarty導管) ，以8大氣壓力在數分鐘之內充氣。此技巧的缺點是可能導致膽管撕裂。

• 有彈性擴張器

使用從劍突套管導入之有彈性的無創傷擴張器達成膽管擴張。將膽管擴張到可以通過最大的結石為止，一般不會超過16 French (最大直徑為 5到7 mm)。如果沒有小心操作的話，這些擴張器會嚴重傷害膽管和CBD。

13. 移除結石

• 技巧

一旦達到適當的膽管直徑，可以用螢光透視導引或者膽道攝影導引、或者盲目取出等多種方式將結石取出。最佳目標是完整清除膽管結石，避免膽管損傷。為了避免結石掉進腹腔或掉到腹膜小囊，可以在肝十二指腸韌帶後方和膽囊頸下方放置一個紗布墊或者內視鏡摘取袋，以抓住這些從膽囊管跑出來的結石。

• 盲目摘除

• 使用抓取器

可以用無創傷抓取器將結時輕鬆地從膽管切口取出，也可用抓取器對週邊的膽囊壁加壓將結石外推。

• 使用 Fogarty導管

導管在結石後方進入CBD。之後將其充氣堵住管腔並輕輕拉，將結石往上拉到膽囊幹。對拉出壓緊的結石很有用。

• 使用 Dormia 籃

Dormia籃被導入膽囊管。之後將其打開並慢慢移除導管，直到結石可以被感覺到且被推到籃子中移除為止。

• 目視導引下摘除

• 使用螢光透視法

Dormia籃在螢光透視導引之下導入CBD，可以看見結石的捕捉和移除。

• 使用膽管攝影

內視鏡導引摘除結石包括以下步驟：
- 導入膽管鏡並看見結石；
- 透過開放管道(或者沿著膽管鏡)將Dormia 籃導入CBD。用Dormia籃取結石並小心舉到內視鏡頂端。
在目視下將用Dormia籃拉膽管鏡。

• 清除結石/有困難的部分

重點在確認CBD被完整清除。可以用膽管鏡、膽道攝影或者超音波完成確認。
CBD曝露出乳突。在膽囊管-CBD接合之上，內視鏡曝露有所困難。萬一在近端疑似有結石，應該進行膽管攝影。
當結石因為尺寸因素而不可能直接從膽囊管取出時，可以結石堵塞處沿著膽囊管縱向切割。之後可以使用無創傷抓取器摘除結石 (詳見影帶)。

14. 膽管切除

• 關閉膽管

使用绑紮對膽管進行簡單閉合，在沒有對膽囊管有額外牽引下可以使用縫合或夾子等方式。僅可在近端關閉之後完成膽管橫向切口。在擴張的膽囊管時，夾子的長度可能不夠，必要時可再藉助綁紮(進行環狀或實體內縫合) 以確保膽囊管沒有裂隙。

• 經膽管引流上方關閉

考量CBD清除程度或乳突嚴重發炎/水腫等情況時，可放置經膽囊管引流以避免CBD內過度壓力。在膽囊管幹用可吸收式縫線固定引流管。

• 膽管切除

關閉膽囊管之後，進行逆行性膽囊切除術，一如在膽囊切除一章所描述的。最好在沒有分開膽囊管的情況之下進行膽囊切除術，以維持CBD的良好曝露，之後放置T型管或者經膽囊引流管，以避免在膽囊切除時發生位移。

15. 術後處置

如果沒有膽管引流：
病患從麻醉狀態恢復之後且狀況良好時可立即恢復飲食。
病患留觀一夜。如果手術時沒有放置引流管且狀況良好，可在隔天出院。

如果有膽管引流：
病患從麻醉狀態恢復之後且狀況良好時可立即恢復飲食。
在術後第一天或第二天進行膽管造影。如果追蹤狀況正常，在3或4週之後夾住引流管並移除。必須對病患進行引流管護理。如果進十二指腸的引流不佳且無殘餘結石的時候，引流管維持開啟約10到15 天。在移除前再進行一次膽管造影。

有殘餘結石的時候，引流管維持開啟，直到身體自己清除CBD (50%的案例)或者進行內視鏡括約肌切開術。

併發症
腹腔鏡總膽管曝露 (LCBDE) 的發病率在0到29.1%之間。LCBDE之後最常見的併發症是膽汁外漏，約佔所有併發症的40%(Vecchio 和 MacFadyen，2002)。雖然有些案例需要再次手術或者ERCP，但大多的外漏範圍有限且可以藉由皮下引流成功治療。
經膽囊方式最糟糕的併發症是CBD損傷，此類損傷需立即確認，否則預後不佳。

16. 結論

經膽囊總膽管曝露合併腹腔鏡膽囊切除將使超過之病患的CBD很清楚。比膽管切開更容易進行，特別是那些CBD直徑小或者有發炎現象的病患。在一篇Vecchio 和 MacFadyen (2002)的回顧文獻中，最普遍到達CBD的腹腔鏡方式是經膽囊的路徑。有些外科醫師僅在經膽囊方式失敗時才進行腹腔鏡膽管切開。若有結石位置在近端總膽管、膽管與CBD接合處呈銳角、膽囊管皺摺或扭曲、膽管進入CBD位置低或者異常、CBD結石直徑大於6-7 mm等現象，則避免使用此技巧來到達CBD的結石部位。
對於操作腹腔鏡熟練的醫師來說，腹腔鏡總膽管曝露方式是治療總膽管結石最有經濟效益的，或許也是最安全的方法。

17. Reference

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