English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
腹腔鏡脾臟切除術：前後方式
Authors
|
Media type
 Publication
2001-03
|
Popular
Favorites
 Audio
     |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw199a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw199a.htm
腹腔鏡脾臟切除術：前後方式
1. 引言
手術適用於治療多種脾臟異常，這包括良性和惡性血液疾病、脾臟創傷、脾囊腫和脾動脈瘤。腹腔鏡脾臟切除術(Laparoscopic splenectomy，LS)對脾臟切除顯示安全有利。一如一般的腹腔鏡手術，對病患的主要好處是避免大的手術傷口。不過，脾臟是體內血管最豐富的器官，且其實質組織易碎。此外，它以多條韌帶附著在其他腹內器官或解剖構造，且在許多案例中，血液方面疾病常合併低血小板計數。於是，LS 已經是一種要求須具備技術且需要相當的技巧。
2. 解剖
• 脾臟
脾臟在免疫系統和調節紅血球形成這兩方面的功能都扮演重要角色，有趣的是，脾臟的這兩種主要功能直到20世紀才被發現。脾臟是體內血管最豐富的器官，且其實質組織易碎，脾臟切除術通常用於出血異常，所有的脾臟手術都會增加無法控制的出血風險。再者，它以多條韌帶附著在其他腹內器官或解剖構造，因此成功的手術需仰賴對脾臟和周邊構造的充分瞭解。
• 型態學
• 位置
脾臟位於腹部左上象限。脾臟軸位置相當於左側第10肋骨，此軸依照病患的體型而異，在肥胖和/或四肢短的病患，脾臟位置較高、較深，且在腹腔水平軸處。
• 橫膈表面
橫膈或後外表面是凸的，且為腹膜所完整覆蓋。• 腎臟表面
腎臟或者下內表面是凹的，朝下和朝內處為腹膜所覆蓋。上端或者後上表面是彎曲的，且位於第10肋間區域。
• 胃表面
胃或者前內表面是凹的，朝向中間且包含脾門。• 結腸表面
結腸或者前上表面(脾臟不規則錐形的底部)稍微凹的，朝向尾端、中間且超微向前。• 韌帶
• 胰脾
脾臟仍然被韌帶固定在左季肋部到鄰近解剖構造。1. 胰脾(Pancreaticosplenic)韌帶附著在脾門後緣到脾臟尾端，以及脾臟下方腎臟表面的脾血管。此腹膜皺摺被稱為脾繫膜。長度從3到 8 cm，此韌帶長度越長，脾臟切除越容易進行。
• 胃脾
2. 胃脾(Gastrosplenic)韌帶附著在脾門前緣到胃大彎處，在脾臟胃表面處。包含短胃血管以及胃網膜動脈，這是脾動脈分支。• 膈脾
3. 膈脾(Phrenicosplenic)韌帶從橫膈和左腎前方延伸到脾門上端，到脾臟的上橫膈表面。• 脾結腸
4. 脾結腸(Splenocolic)韌帶附著在脾門底部到左橫繫膜結腸，到左脾彎，到脾臟的結腸表面。• 膈結腸
5. 膈結腸(Phrenicocolic)韌帶是腹膜的三角皺摺，附著在結腸左彎以及橫膈，到脾臟下緣。3. 適應症
適應症-自發性血小板缺乏紫斑症(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)；
- 自體免疫溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia)；
- 微球形紅細胞增多症(microspherocytosis)；
- 良性腫瘤和囊腫；
- AIDS相關血小板過低(thrombocytopenia)。
相關禁忌症
- 惡性血液疾病；
- 中度脾腫大。
絕對禁忌症
- 嚴重脾腫大；
- 門高壓(portal hypertension)。
脾腫大
脾臟腫大不代表絕對禁忌症。
依照醫師和手術團隊的技巧和經驗，腹腔鏡可以用於嚴重脾腫大。
顯著的脾腫大
腹腔鏡用於脾腫大是有爭議的。
依照醫師和手術團隊的技巧和經驗，LS可以用於嚴重脾腫大。有些手術團隊(例如EM Targarona)成功以腹腔鏡進行脾臟重量大於3000g的脾切除術。
4. 手術前
血液方面的狀況通常合併嚴重血液參數問題，病患準備需包括肺炎雙球菌疫苗、血比容正常化以及增加血小板計數，特別是ITP病患；可以在術前開始服用類固醇或者高免疫球蛋白(hyperimmune globulin)；不過，LS 可以在血小板大於50 000時安全地進行；謹慎的監測包括這些病患的自我輸血計畫，以避免異體輸血；AIDS或者淋巴瘤病患可以更自由地運用混合血小板。5. 手術室準備
• 病患
病患右側臥，在腰部彎曲。 襯墊放置在術野的對側腰窩，有助於套管放置。
• 團隊
外科醫師面對病患，助手在病患後面，醫師和助手各自有其監視螢幕。• 設備
1. 手術台2. 麻醉設備
3. 腹腔鏡設備
4. 影像螢幕
5. 電燒
6. 器械桌
6. 放置套管
• 套管位置
套管沿左肋緣下方的線性彎曲放置。 創造腹膜腔積氣是一個重要步驟，需要特殊的照顧，特別是脾臟腫大案例。一般來說，在肋緣和肚臍之間一半處插入充氣針。
• A
光學套管在左肋緣下方前軸線插入。• B
第二個套管在左肋緣下方中軸線插入。這是一個操作套管，導入剪刀、鉤、釘書機和/或夾子應用器。
• C
第三個套管在鎖骨中線插入，左肋緣下方數公分處。這是一個操作套管，導入無創傷抓取器。
• D
第四個套管在左邊第12肋骨下方的肩胛中線插入。通常作為導入牽引器，但是也可用作操作套管。
7. 器械
• 光學器械
大多數作者使用有70°視野的0°或者30°腹腔鏡。 有些作者使用有45°視野的腹腔鏡。
• 手術器械
- 無創傷抓取器；- 超音波剝離器；
- 有電燒或無電燒的剪刀；
- 夾子應用器；
- 線性訂書機。
• 牽引
- 可繞型牽引器；- 扇型牽引器；
- 花生米大小的棉花。
• 其他
建議使用樣本摘取袋。有時候這些袋子太小。
不過，可以放置大的脾臟的袋子需要15 mm的套管。
8. 曝露
• 露出腹腔
影像內視鏡設備可以讓腹腔有完整曝露。在此步驟時必須確認移動脾臟和胰臟周圍的可能沾黏。
• 相關病理學
必須確認沒有相關的或一般的病理學，以及沒有出現次要脾臟，在切除前可以看見。9. 曝露
• 游離沾黏
脾臟通常被網膜沾黏或胃部遮蔽，且懸吊結腸脾彎。 網膜沾黏必須游離，以露出脾臟。
• 游離左脾彎
一旦看見脾臟前緣，透過後軸套管導入抓取器，且牽引脾臟到左前，使其可以看見胃脾韌帶。10. 分割
• 原則
第一步驟是露出脾門前邊。打開小腹膜囊繼續剝離，藉由使用超音波剝離器可以比較容易做到此步驟，將短胃網膜血管切成片段，之後則是電燒之後的胃脾血管。
• 胃網膜血管
以上升方向分開胃網膜血管(gastroepiploic vessels)，以打開小腹膜囊。• 胃脾血管
• 下方
下胃脾血管的上升方向進一步打開小腹膜囊，且讓胃牽引向右，露出胰臟尾端前方表面。露出此區域以確認可能的附屬脾臟，必須立即移除以分析。• 上方
藉由牽引胃部朝向病患的右邊，以繼續往頭端分開胃脾血管，脾臟往前和往病患左邊牽引，拉緊短上胃脾血管。 這些血管在分割之前，先往上拉到脾臟外側上方表面和胃食道裂隙左腳(crus)外面。
11. 結紮
• 辨識動脈
脾動脈位於胰臟上緣上方，一般不難辨識。• 游離動脈
打開後方腹膜以露出脾靜脈和動脈，僅有動脈被剝離。• 動脈結紮
之後夾住脾動脈但不分開，這可以減少脾臟的尺寸，因此減少脾臟切割時的出血風險；有些作者建議進行結紮，特別是動脈直徑大的時候。12. 移動
• 移動
脾臟必須在其莖部移動。手術台右側傾斜可以幫助露出脾臟後方表面，可以使用牽引器將脾臟推向前右，以利用此傾斜的效果。
分開脾腎附著物而完成移動。
• 脾腎附著物
脾腎韌帶在頭端分開朝向左腳側緣，分開此無血管平面，使得脾臟在中間出現，胰臟尾端在前方出現。• 脾門
此時，從胰臟尾端延伸的門血管是唯一將脾臟維持在位置上的解剖構造。13. 分割
• 分割
前方和後方剝離之後，使用放置在胰臟尾端的內視釘書機，從脾門底部往上分開游離的脾門。• 標記
內視釘書機必須維持與脾臟接觸，以避免傷及胰臟尾端。• 限制
進行分割到左腳側緣，一般需要2 到3針釘書針。此手術步驟在脾臟腫大時可能是困難的，因為血管和尺寸大小會影響移動脾臟的困難度。
14. 摘除
• 摘除位置
此手術步驟是非常重要的，因為是避免脾臟破裂之所需，脾臟破裂會導致腹腔污染；摘除袋必須夠結實，以免在摘除時扯破，且須夠大以納入整個器官。以一個塑膠袋進行摘除，不論是透過套管開口或者透過另一個適當的切口。
因為目標是避免袋子破裂而使得內含物漏到腹腔，不要猶豫地擴大切口，以讓手術樣本可以單純地移除。
如果摘除是透過標準大小的套管切口進行，脾臟必須切碎，這必須經過病理醫師同意以破碎的手術樣本進行分析時才可以。
如果需要附屬的切口，在左肋下區域、上恥骨區域(Pfannenstiel切口)或者腹壁的另一部分進行。
• 導入袋
我們建議使用樣本摘取袋，必須以一個15 mm套管導入，這是此一手術區域可選用的最大的套管，也可以在移除第一個套管之後，在開口直接插入。• 摘除脾臟
理想的話，脾臟必須完整移除，在病理學家同意下，進行摘取袋內的脾臟實質切碎以減少切口大小，這適用於一些血液異常疾病(ITP、AIDS-ITP或者微球形紅細胞增多症)，和一些腫瘤，因為它可能獲得夠大的脾臟片段來進行完整組織分析。• 變化
一些惡性狀況或腫瘤需要完整移除脾臟。當可以完整移除很大的脾臟時，可能很難將它們導入一個袋子。
15. 手術結束
腹膜清洗之後，必要時將引流管留在原位。關閉次級套管和其切口，之後再度經由攝影孔以腹腔鏡檢查腹膜腔。
16. 結論
腹腔鏡脾臟切除術現在是一種良好發展的手術，幾乎已經變成標準。前後方式已經被證明是一種安全技術，即使脾臟重量大於3000g亦然。 17. Reference