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腹腔鏡脾臟切除術：後方路徑

Authors

D Gossot

Media type

Publication

2001-03

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E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw198a.htm

腹腔鏡脾臟切除術：後方路徑

1. 引言

儘管有些醫師認為腹腔鏡脾臟切除術(Laparoscopic splenectomy，LS )是脾臟良性病因的標準手術，但這是一種高要求的手術，因此尚未被常規進行；相較於其他腹腔鏡手術，操作脾臟上可能因位置及大小而有問題，同時，因為脾臟富含血管，因此控制出血也會是問題之一。以下敘述的後方路徑能提供脾血管方面比較安全的方式。

2. 解剖

• 脾臟

脾臟在免疫系統和調節紅血球形成這兩方面的功能都扮演重要角色，有趣的是，脾臟的這兩種主要功能直到20世紀才被發現。
脾臟是體內血管最豐富的器官，且其實質組織易碎，脾臟切除術通常用於出血異常，所有的脾臟手術都會增加無法控制的出血風險；再者，它以多條韌帶附著在其他腹內器官或解剖構造，因此成功的手術需仰賴對脾臟和周邊構造的充分瞭解。

• 型態學

• 位置

脾臟位於腹部左上象限。
脾臟軸位置相當於左側第10肋骨，此軸依照病患的體型而異，在肥胖和/或四肢短的病患，脾臟位置較高、較深，且在腹腔水平軸處。

• 橫膈表面

橫膈或後外表面是凸的，且為腹膜所完整覆蓋。

• 腎臟表面

腎臟或者下內表面是凹的，朝下和朝內處為腹膜所覆蓋。
上端或者後上表面是彎曲的，且位於第10肋間區域。

• 胃表面

胃或者前內表面是凹的，朝向中間且包含脾門。

• 結腸表面

結腸或者前上表面(脾臟不規則錐形的底部)稍微凹的，朝向尾端、中間且超微向前。

• 韌帶

• 胰脾

脾臟仍然被韌帶固定在左季肋部到鄰近解剖構造。
1. 胰脾(Pancreaticosplenic)韌帶附著在脾門後緣到脾臟尾端，以及脾臟下方腎臟表面的脾血管。此腹膜皺摺稱為脾繫膜。長度從3到 8 cm，此韌帶長度越長，脾臟切除越容易進行。

• 胃脾

2. 胃脾(Gastrosplenic)韌帶附著在脾門前緣到胃大彎處，在脾臟胃表面處，包含短胃血管以及胃網膜動脈，這是脾動脈分支。

• 膈脾

3. 膈脾(Phrenicosplenic)韌帶從橫膈和左腎前方延伸到脾門上端，到脾臟的上橫膈表面。

• 脾結腸

脾結腸(Splenocolic)韌帶附著在脾門底部到左橫繫膜結腸，到左脾彎，到脾臟的結腸表面。

• 膈結腸

5. 膈結腸(Phrenicocolic)韌帶是腹膜的三角皺摺，附著在結腸左彎以及橫膈，到脾臟下緣。

3. 適應症

適應症
-自發性血小板缺乏紫斑症(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)；
- 自體免疫溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia)；
- 微球形紅細胞增多症(microspherocytosis)；
- 良性腫瘤和囊腫；
- AIDS相關血小板過低(thrombocytopenia)。

相關禁忌症
- 惡性血液疾病；
-中度脾腫大 (<1200g)。

絕對禁忌症
- 嚴重脾腫大；
- 門高壓(portal hypertension)。

4. 手術前

術前檢查包括：
- 全血球計數(complete blood count，CBC)；
- 凝血功能；
- 腹部超音波評估脾臟大小；
- 如果檢驗值異常，顯示脾門沒有淋巴結的時候，以腹部CT掃描確認。

可體松治療劑量須限制到最低，以使感染併發症風險降到最小。
如果沒有凝血病變，血小板計數最少需為40 000。若低於此，必須在手術前三天給予IV 免疫球蛋白。如果此一治療無效，而無其他凝血異常時，可能得在低血小板計數(20 000)的情況下進行手術。

5. 手術室準備

• 病患

病患右側臥，在腰部彎曲。
襯墊放置在術野的對側腰窩，有助於套管之放置。

• 團隊

外科醫師面對病患，助手在病患後面，醫師和助手各自有其監視螢幕。

• 設備

1. 手術台
2. 麻醉設備
3. 腹腔鏡設備
4. 影像螢幕
5. 電燒
6. 器械桌

6. 放置套管

• 原則

以一般的技巧建立13 mm Hg 的腹膜腔積氣。
大多數案例中，僅需要3個套管。

• 光學

腹腔鏡：0°和30°
腹腔鏡經由10 mm 套管導入，位置在肚臍和左肋緣中間一半的左季肋部(hypochondrium)。